9949
| ID | 9949 |
|---|
| Data | 2020-09-28 |
|---|
| Symbol | 2020/09/28/9949 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miejski w Dąbrowie Górniczej |
|---|
| Nazwa | Wniosek o udostępnianie danych w systemie eUrząd innej osobie fizycznej |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2020/09/28/9949/" version="1.0">
<xsl:output version="4.0" method="html" indent="yes" encoding="UTF-8"/>
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="*">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<title>Wniosek o udostępnianie danych w systemie eUrząd innej osobie fizycznej</title>
<style>
.page{width:22cm}
.tresc-formularza,.tresc-formularza div,.tresc-formularza td{font-family:Arial;font-size:12px}
.field-label{margin:2px;font-weight:bold;font-size:8pt!important}
.field-value{margin-left:5px;margin-right:5px}
.text-center{text-align:center}
.text-left{text-align:left}
.text-right{text-align:right}
.text-top{vertical-align:top}
.text-middle{vertical-align:middle}
.text-bottom{vertical-align:bottom}
.text-justify{text-align:justify}
.bolder div,.bolder{font-weight:bold}
.field-items span{display:inline-block;white-space:normal}
.field-items span * span{display:inline;white-space:normal}
.field-text{font-style:italic;font-size:16px}
.field-items span{display:inline-block;white-space:normal}
.field-items span * span{display:inline;white-space:normal}
.field-text{font-style:italic;font-size:16px}
.field-text span{font-style:italic;font-size:15px;font-weight:normal}
.field-text{font-style:italic;font-size:15px;font-weight:normal;white-space:pre-line;padding:2px}
.radioChecker{font-size:6pt;font-weight:bold;display:inline-block;border:1px solid black;width:12px;height:13px;text-align:center;vertical-align:middle}
.radio-item{margin-bottom:4px;display:inline-block}
.signature-bold{font-size:7pt;font-weight:bold;text-align:center}
div .signature-description{text-align:center;font-size:10px;font-family:Verdana}
div .signature-date{text-align:center;font-size:10pt;font-family:Verdana}
.title1{font-weight:bold;text-align:left;font-size:medium;border:0;padding:5px}
.title2{font-weight:bold;text-align:left;vertical-align:top;font-size:small;border:0;padding:5px}
.title-form div{font-size:medium;text-align:center;font-weight:bold;padding:5px}
.size-larger div{font-size:larger}
.padding5{padding:5px}
.darker{background-color:#F0F0F0}
.table-with-borders table tr td,table.table-with-borders tr td{border:thin solid black;border-style:solid none none solid}
.table-with-borders table tr td:first-of-type,table.table-with-borders tr td:first-of-type{border-left-style:none}
.table-with-borders table tr td * td,table.table-with-borders tr td * td{border-style:none}
.table-with-borders table:first-of-type tr:first-of-type td,table.table-with-borders tr:first-of-type td{border-top-style:none}
</style>
</head>
<body class="tresc-formularza">
<div style="width:22cm;">
<table style="width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="title-form text-left" style="width:15%;">
<div style="width:100%;">
WN-4
</div>
</td>
<td class="title-form">
<div style="width:100%;">
Wniosek o udostępnianie danych w systemie eUrząd innej osobie fizycznej
</div>
</td>
<td style="width:15%;">
<div style="width:100%;">
<br/>
</div>
</td>
</tr>
</table>
<br/>
<div class="section" style="border-bottom:none;">
<div class="title1 darker" style="border:1px solid black;">
A. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU
</div>
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja">
<div>
<table style="width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-center text-middle adresat">
<div style="width:100%;">
<strong>
<br/>
<span>
<xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span> <span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>, ul. <span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span> <span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
<br/>
<xsl:if test="string(adr:Kontakt/adr:Telefon) != ''">
Tel: <span>
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/>
</span>
</xsl:if>
</strong>
</div>
</td>
</tr>
</table>
<br/>
</div>
</xsl:for-each>
</div>
<div class="section" style="border-bottom:none;">
<div class="title1 darker" style="border-top:1px solid black;border-right:1px solid black;border-left:1px solid black;">
B. DANE UPOWAŻNIAJĄCEGO
</div>
<div class="title2 darker" style="border:1px solid black;">
B1. DANE IDENTYFIKACYJNE
</div>
<div>
<div class="table-with-borders" style="border-bottom:none;">
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba">
<table style="border-right:1px solid black;border-bottom:1px solid black;border-left:1px solid black;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle text-center">
<div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label">
<span class="text-left">Nazwisko</span>
</div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/>
</span>
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle text-center">
<div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label">
<span class="text-left">Imię</span>
</div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="oso:Imie"/>
</span>
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle text-center">
<div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label">
<span class="text-left">Email</span>
</div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/>
</span>
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle input-medium text-center">
<div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label">
<span class="text-left">PESEL</span>
</div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="oso:IdOsoby/oso:PESEL"/>
</span>
</div>
</div>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
</div>
<br/>
</div>
<div class="title2 darker" style="border:1px solid black;">
B2. ADRES ZAMIESZKANIA
</div>
<div>
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres">
<div class="table-with-borders" style="border-right:1px solid black;border-bottom:1px solid black;border-left:1px solid black;">
<table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="full-width" style="width:66%;">
<div style="width:100%;">
<div class="field-label">Kraj</div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:choose>
<xsl:when test="adr:Kraj=''"/>
<xsl:when test="adr:Kraj='PL'">POLSKA</xsl:when>
<xsl:otherwise>☐</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</span>
</div>
</div>
</td>
<td style="width:34%;">
<div style="width:100%;">
<div class="field-label">Województwo</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Wojewodztwo"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
</td>
</tr>
</table>
<table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="width:33%;">
<div style="width:100%;">
<div class="field-label">Powiat</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Powiat"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
</td>
<td style="width:33%;">
<div style="width:100%;">
<div class="field-label">Gmina</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Gmina"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
</td>
<td style="width:34%;">
<div style="width:100%;">
<div class="field-label">Miejscowość</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
</td>
</tr>
</table>
<table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="width:33%;">
<div style="width:100%;">
<div class="field-label">Kod pocztowy</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:KodPocztowy"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
</td>
<td style="width:67%;">
<div style="width:100%;">
<div class="field-label">Poczta</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Poczta"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
</td>
</tr>
</table>
<table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="width:66%;">
<div style="width:100%;">
<div class="field-label">Ulica</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Ulica"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
</td>
<td style="width:22%;">
<div style="width:100%;">
<div class="field-label">Nr domu</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Budynek"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
</td>
<td style="width:22%;">
<div style="width:100%;">
<div class="field-label">Nr lokalu</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Lokal"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
</td>
</tr>
</table>
</div>
</xsl:for-each>
<br/>
</div>
</div>
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja">
<div class="wrap darker padding5 section" style="border:1px solid black;">
<div class="text-output">
Wnioskodawca może upoważnić inne osoby do dostępu do systemu "e-Urząd <span class="text-output">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>" : <br/>
</div>W takim przypadku:<ul>
<li>
<strong>
osoba upoważniona
</strong>winna<strong>
posiadać konto na platformie ePuap, swój identyfikator (login)
</strong>oraz<strong>
profil zaufany
</strong>
</li>
</ul>
</div>
</xsl:for-each>
<br/>
</div>
<div style="width:22cm;">
<div class="section" style="border-top:none;border-bottom:none;">
<div class="title1 darker" style="border:1px solid black;">
C. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO UZYSKANIA DOSTĘPU DO DANYCH PUBLIKOWANYCH W PLATFORMIE "e-Urząd <span style="display:inline-block;">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>"
</div>
<xsl:if test="count(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Upowaznieni/wnio:Upowazniony) =0">
<table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td>
<div style="width:100%;">
<br/>
</div>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:if>
<xsl:if test="count(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Upowaznieni/wnio:Upowazniony) >0">
<div>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Upowaznieni/wnio:Upowazniony">
<br/>
<table style="border:1px solid black;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="bolder padding5">
<div style="width:100%;">
Osoba upoważniona:
</div>
</td>
<td class="text-right"/>
</tr>
</table>
<xsl:for-each select="wnio:OsobaFizyczna">
<div class="table-with-borders" style="border-right:1px solid black;border-left:1px solid black;">
<table class="table-with-borders" style="width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle input-medium text-center">
<div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label">
<span class="text-left">Nazwisko</span>
</div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/>
</span>
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle input-medium text-center">
<div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label">
<span class="text-left">Imię</span>
</div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="oso:Imie"/>
</span>
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle input-medium text-center">
<div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label">
<span class="text-left">Email</span>
</div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="../adr:Kontakt/adr:Email"/>
</span>
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle input-medium text-center">
<div style="width:100%;">
<div class="text-left field-label">
<span class="text-left">PESEL</span>
</div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="oso:IdOsoby/oso:PESEL"/>
</span>
</div>
</div>
</td>
</tr>
</table>
</div>
</xsl:for-each>
<table style="border:1px solid black;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="bolder padding5">
<div style="width:100%;">
Adres osoby upoważnionej:
</div>
</td>
</tr>
</table>
<xsl:for-each select="adr:Adres">
<div class="table-with-borders" style="border-right:1px solid black;border-bottom:1px solid black;border-left:1px solid black;">
<table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="full-width" style="width:66%;">
<div style="width:100%;">
<div class="field-label">Kraj</div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:choose>
<xsl:when test="adr:Kraj=''"/>
<xsl:when test="adr:Kraj='PL'">POLSKA</xsl:when>
<xsl:otherwise>☐</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</span>
</div>
</div>
</td>
<td style="width:34%;">
<div style="width:100%;">
<div class="field-label">Województwo</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Wojewodztwo"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
</td>
</tr>
</table>
<table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="width:33%;">
<div style="width:100%;">
<div class="field-label">Powiat</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Powiat"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
</td>
<td style="width:33%;">
<div style="width:100%;">
<div class="field-label">Gmina</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Gmina"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
</td>
<td style="width:34%;">
<div style="width:100%;">
<div class="field-label">Miejscowość</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
</td>
</tr>
</table>
<table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="width:33%;">
<div style="width:100%;">
<div class="field-label">Kod pocztowy</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:KodPocztowy"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
</td>
<td style="width:67%;">
<div style="width:100%;">
<div class="field-label">Poczta</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Poczta"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
</td>
</tr>
</table>
<table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="width:66%;">
<div style="width:100%;">
<div class="field-label">Ulica</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Ulica"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
</td>
<td style="width:22%;">
<div style="width:100%;">
<div class="field-label">Nr domu</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Budynek"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
</td>
<td style="width:22%;">
<div style="width:100%;">
<div class="field-label">Nr lokalu</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Lokal"/>
</span>
</div>
</div>
</div>
</td>
</tr>
</table>
</div>
</xsl:for-each>
</xsl:for-each>
</div>
</xsl:if>
</div>
<br/>
<div class="section">
<div class="title1 darker" style="border:1px solid black;">
Oświadczenie
</div>
<div>
<div>
<div class="field-value">
<span class="field-items ">
<span class="radio-item">
<div class="radioChecker">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie='T' or contains(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie,' T ') or starts-with(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie,'T ') or (' T' = substring(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie, string-length(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie)- string-length(' T') +1))">X</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
Oświadczam, iż rezygnuję z doręczania pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej zgodnie z art. 39¹ k.p.a. §1d Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. 2017 poz. 1257).
</span>
</span>
</div>
</div>
<br/>
</div>
</div>
<div class="section" style="border-top:none;border-bottom:none;">
<div class="title1" style="border-top:1px solid black;border-right:1px solid black;border-left:1px solid black;">
Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych
</div>
</div>
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja">
<div class="text-justify padding5 section" style="border-top:none;border-right:1px solid black;border-bottom:1px solid black;border-left:1px solid black;">
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku:<br/>
<ul>
<li>
Administratorem Danych Osobowych jest <strong>
<span>
<xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/>
</span>, <span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span> <span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>, ul. <span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span> <span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span> <xsl:if test="string(adr:Adres/adr:Lokal) != ''">
<span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</xsl:if>reprezentowany przez <span>
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:ReprezentowanyPrzez"/>
</span>.
</strong>
</li>
<li>
Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można się kontaktować przez email : <span>
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:AdministratorDanychOsobowychKontakt"/>
</span>.
</li>
<li>
Zostałem/łam poinformowany/na, że wyrażenie zgody jest dobrowolne oraz, że mam prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie, a wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przed jej wycofaniem.
</li>
<li>
Dane osobowe będą przetwarzane aż do upływu okresu przechowywania wynikającego z przepisów prawa.
</li>
<li>
Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich. Odbiorcami danych osobowych są osoby upoważnione przez Administratora Danych Osobowych do przetwarzania danych w ramach wykonywania swoich obowiązków służbowych.
</li>
<li>
Moje dane osobowe nie będą podlegały automatycznemu przetwarzaniu, w tym profilowaniu. Podanie danych jest dobrowolne ale konieczne do utworzenia konta.
</li>
<li>
Mam prawo dostępu do Moich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych oraz prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.
</li>
</ul>
</div>
</xsl:for-each>
<table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="border:none;width:70%;">
<div style="width:100%;">
</div>
</td>
<td style="border:none;">
<div style="width:100%;">
<xsl:for-each select="ds:Signature/ds:SignatureValue">
<div class="signature-description">
Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć<br/>oprogramowania do weryfikacji podpisu<br/>Data złożenia podpisu:<div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="../ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']"/>
</span>
</div>
</div>
<br/>
<div class="signature-bold">
Podpis elektroniczny
</div>
<br/>
</div>
</xsl:for-each>
</div>
</td>
</tr>
</table>
</div>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>