9940
| ID | 9940 |
|---|
| Data | 2020-09-22 |
|---|
| Symbol | 2020/09/22/9940 |
|---|
| Instytucja | Urząd Gminy Lubań |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2020/09/22/9940/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body><p> </p><table border="0" style="width: 100%;"><tbody><tr><td colspan="3" style="text-align: right;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscWn"/></span></xsl:if></span>,<xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataWniosku"/></xsl:if></td></tr><tr><td colspan="3"><p><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajPodmiotu) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>imię, nazwisko i adres </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajPodmiotu) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>nazwa i siedziba posiadacza i właściciela nieruchomości albo właściciela urządzeń o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego </span></label></span></xsl:if></span></p></td></tr><tr><td colspan="3"><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba"><xsl:if test="//*[local-name()='RodzajPodmiotu']/text() = "1""><table border="0" style="width: 50%;"><tbody><tr><td style="width: 15%;">Imię i nazwisko</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:Imie"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td>Adres</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span>/<span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Nr telefonu</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td colspan="3"><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja"><xsl:if test="//*[local-name()='RodzajPodmiotu']/text() = "2""><table border="0" style="width: 50%;"><tbody><tr><td style="width: 15%;">Nazwa instytucji</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Adres</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span>/<span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Nr telefonu</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td colspan="3"> </td></tr><tr><td> </td><td> </td><td style="width: 30%;"> </td></tr><tr><td> </td><td> </td><td style="width: 30%;"><strong>Wójt Gminy Lubań</strong><br/><strong>ul. Dąbrowskiego 18</strong><br/><strong>59-800 LUBAŃ</strong></td></tr><tr><td> </td><td> </td><td> </td></tr><tr><td> </td><td> </td><td> </td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: center;"><strong>WNIOSEK</strong><br/><strong>O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW</strong></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: center;"> </td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;">Zwracam się z wnioskiem o wydanie zezwolenia na usunięcie <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DrzewaKrzewy)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>drzew </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DrzewaKrzewy)),' '), ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>krzewów </span></label></span></xsl:if></span> wyszczególnionych w tabeli:</td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"><table border="0" frame="border" rules="all" style="width: 100%;"><tbody><tr><td align="center" style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px; width: 15%;"><strong>Miejscowość</strong></td><td align="center" style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>Nr działki</strong></td><td align="center" style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>Gatunek drzewa / krzewu przeznaczonego do usunięcia</strong></td><td align="center" style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px; width: 15%;"><strong>Obwód pnia drzewa mierzony na wysokości 130cm*</strong></td><td align="center" style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px; width: 15%;"><strong>Ilość drzew przeznaczonych do usunięcia w szt.</strong></td><td align="center" style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px; width: 15%;"><strong>Wielkość powierzchni (w m<sup>2</sup>) z której zostaną usunięte krzewy</strong></td></tr><tr><td align="center" style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>1.</strong></td><td align="center" style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>2.</strong></td><td align="center" style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>3.</strong></td><td align="center" style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px; width: 15%;"><strong>4.</strong></td><td align="center" style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>5.</strong></td><td align="center" style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>6.</strong></td></tr><tr><td align="center" colspan="6" style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Tabela"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 100%;"><tbody><tr><td align="center" style="width: 15%;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:MiejscowoscDrz"/></span></xsl:if></span></td><td align="center"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:NrDzialki"/></span></xsl:if></span></td><td align="center"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Gatunek"/></span></xsl:if></span></td><td align="center" style="width: 15%;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:ObwodPnia"/></span></xsl:if></span></td><td align="center" style="width: 15%;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:IloscDrzew"/></span></xsl:if></span></td><td align="center" style="width: 15%;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Powierzchnia"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;">*w przypadku gdy drzewo na wysokości 130 cm posiada kilka pni podać należy obwód każdego z tych pni, natomiast gdy nie posiada pnia – obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa</td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"> </td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;">1. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzewa i/lub krzewu</td></tr><tr><td colspan="3"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Przyczyna"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3">2. Termin usunięcia drzewa i/lub krzewu do <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TerminUsuniecia"/></xsl:if></td></tr><tr><td colspan="3">3. Informuję, iż usunięcie drzew lub krzewów <strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DzialGosp = 1">wynika</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DzialGosp = 2">nie wynika</xsl:if></span></xsl:if></span></strong> z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej.</td></tr><tr><td colspan="3"><strong><span style="text-decoration: underline;">4. Do wniosku należy dołączyć:</span></strong></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: justify;">a) oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością albo oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego (Urządzenia służące do doprowadzania lub odprowadzania płynów, pary, gazu, energii elektrycznej oraz inne urządzenia podobne nie należą do części składowych nieruchomości, jeżeli wchodzą w skład przedsiębiorstwa). Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań;<br/>b) pełnomocnictwo (w przypadku działania w imieniu posiadacza nieruchomości wraz z dowodem uiszczenia opłaty za pełnomocnictwo w wysokości 17 zł), chyba że przysługuje zwolnienie od opłaty skarbowej;<br/>c) rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane - określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości;<br/>d) projekt planu:<br/>- nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska lub<br/>- przesadzenia drzewa lub krzewu - jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania;<br/>e) decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, <strong>w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie</strong> zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie;<br/>f) zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody<br/><strong>Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym - do wniosku dołącza się zgodę jej właściciela.</strong><br/><strong>Jeżeli wniosek jest składany przez spółdzielnię mieszkaniową lub zarząd wspólnoty mieszkaniowej wymagane jest dołączenie oświadczenia o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody </strong></td></tr><tr><td colspan="3"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><br/><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td colspan="3"> </td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: justify;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Oswiadczenie)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span> Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Urzędu Gminy Lubań, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych<br/>-Zgodnie z art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informuje się, że:<br/>1. administratorem danych osobowych jest Wójt Gminy Lubań z siedzibą w Lubaniu przy. ul. Dąbrowskiego 18<br/>2. dane osobowe będą przetwarzane w celu wydania decyzji administracyjnej w trybie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody<br/>3. osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,<br/>4. podanie danych jest obowiązkowe zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody i Kpa.</td></tr><tr><td colspan="3"> </td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: center;"><strong>OŚWIADCZENIE</strong><br/><strong>o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością/o posiadanym prawie własności urządzeń o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu Cywilnego:</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><em>Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie zeznań niezgodnych z prawdą lub zatajanie prawdy, wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego, oświadczam, że</em></td></tr><tr><td colspan="3"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZnacznikWlasciciel)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span>jestem właścicielką/em lub współwłaścicielką/em, dzierżawcą, <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytPrawn"/></span></xsl:if></span> działki nr <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WlascNrDz"/></span></xsl:if></span> położonej w <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscDz"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZnacznikPosiadacz)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span>jestem posiadaczką/em działki nr <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PosiadaczNrDz"/></span></xsl:if></span> położonej w <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PosiadaczMiejscDz"/></span></xsl:if></span> o nieuregulowanym stanie prawnym z tytułu <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Posiadacz"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZnacznikPrawoWlasn)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span>posiadam prawo własności urządzeń <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Urzadzenia"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3"> </td></tr><tr><td colspan="3"> </td></tr></tbody></table><p> </p><p> </p></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>