9937
| ID | 9937 |
|---|
| Data | 2020-09-22 |
|---|
| Symbol | 2020/09/22/9937 |
|---|
| Instytucja | Urząd Gminy Lubań |
|---|
| Nazwa | Wniosek o udział w programie likwidacji wyrobów zawierających azbest |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2020/09/22/9937/" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<p style="text-align: right;"> </p>
<p> </p>
<p style="text-align: right;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscDokumentu"/>
</span>
</xsl:if>
</span>, dnia <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataDokumentu"/>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">
<br/>
</span>
</p>
<table border="0" style="width: 98%;">
<tbody>
<tr>
<td> </td>
<td style="width: 38%;">
<p align="center">
<span style="font-size: small;">
<strong>Gmina Lubań</strong>
</span>
</p>
<p align="center">
<span style="font-size: small;">
<strong>ul. Dąbrowskiego 18</strong>
</span>
</p>
<p align="center">
<span style="font-size: small;">
<strong>59-800 Lubań</strong>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">
<br/>
</span>
</p>
<p style="text-align: center;"> </p>
<p style="text-align: center;">
<strong>Wniosek<br/> o udział w programie likwidacji wyrobów zawierających azbest</strong>
</p>
<p> </p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;">1. Dane wnioskodawcy <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajPodmiotu) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>osoba fizyczna </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajPodmiotu) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>osoba prawna </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba">
<xsl:if test="//*[local-name()='RodzajPodmiotu']/text() = "1"">
<table border="0" style="width: 98%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 25%;">
<span style="font-size: small;">Imię i nazwisko:</span>
</td>
<td colspan="3" style="width: 25%;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="oso:Imie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 25%;">Ulica:</td>
<td colspan="3" style="width: 25%;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
</xsl:if>
</span> /</span>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 25%;">Kod pocztowy:</td>
<td style="width: 25%;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td style="width: 25%;">Miejscowość:</td>
<td style="width: 25%;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 25%;">Nr telefonu:</td>
<td style="width: 25%;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td style="width: 25%;">E-mail:</td>
<td style="width: 25%;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 25%;">PESEL:</td>
<td colspan="3" style="width: 25%;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="oso:IdOsoby/oso:PESEL"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja">
<xsl:if test="//*[local-name()='RodzajPodmiotu']/text() = "2"">
<table border="0" style="width: 98%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 25%;">Nazwa:</td>
<td colspan="3" style="width: 25%;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 25%;">Ulica:</td>
<td colspan="3" style="width: 25%;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
</xsl:if>
</span> /</span>
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 25%;">Kod pocztowy:</td>
<td style="width: 25%;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td style="width: 25%;">Miejscowość:</td>
<td style="width: 25%;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 25%;">Nr telefonu:</td>
<td style="width: 25%;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td style="width: 25%;">E-mail:</td>
<td style="width: 25%;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 25%;">NIP:</td>
<td colspan="3" style="width: 25%;">
<span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="inst:IdInstytucji/inst:NIP"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
<p>2. Szczegółowy opis przedsięwzięcia (dokładne określenie rodzaju i adresu nieruchomości z podaniem <strong>
<span style="text-decoration: underline;">numeru działki</span>
</strong>, zakres prac objętych wnioskiem):<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Opis"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>3. Rodzaj i ilość wyrobów zawierających azbest przeznaczonych do likwidacji:</p>
<p>- demontaż wraz z unieszkodliwieniem <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:IloscDemontaż"/>
</span>
</xsl:if>
</span> [m<sup>2</sup>]<sup>**</sup>
</p>
<p>- unieszkodliwianie<sup>***</sup> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:IloscUnieszkodliwianie"/>
</span>
</xsl:if>
</span> [kg]</p>
<p>4. Uwagi i informacje dodatkowe:<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Uwagi"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>
<br/>
<span style="font-size: small;"> </span>
</p>
<p> </p>
<p>
<strong>
<span style="text-decoration: underline;">Uwaga!</span>
</strong>
</p>
<p> </p>
<p>W przypadku rezygnacji z realizacji zadania, prosimy o dostarczenie pisma w tej sprawie do urzędu gminy.</p>
<p>* Wybrać właściwe</p>
<p>** Szacunkowa waga płyty cementowo-azbestowej o wymiarze 1 m<sup>2</sup> wynosi 11 kg</p>
<p>*** Dotyczy wyrobów azbestowych składowanych na nieruchomości, które nie podlegały demontażowi</p>
<p> </p>
<p>
<strong>
<span style="text-decoration: underline;">Uwaga !</span>
</strong>
</p>
<p>W przypadku demontażu i unieszkodliwiania eternitu z budynków mieszkalnych i gospodarczych do Starostwa Powiatowego w Łańcucie należy złożyć następujące wnioski, przynajmniej na 30 dni przed planowanym terminem rozpoczęcia robót budowlanych: zgłoszenie wykonania robót polegających na zmianie pokrycia dachowego, oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, opis zgłaszanych robót budowlanych oraz mapka z naniesionym budynkiem.</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<br/>
</span>
</p>
<p> </p>
<p align="center">
<strong>KLAUZULA INFORMACYJNA</strong>
</p>
<p align="center">
<strong>dotycząca przetwarzania danych osobowych</strong>
</p>
<p> </p>
<p>Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, proszę zapoznać się z poniższymi informacjami:</p>
<p> </p>
<p>1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych w Urzędzie Gminy Lubań jest: </p>
<p> Wójt Gminy Lubań,</p>
<p class="Default">ul. Dąbrowskiego 18, 59-800 Lubań,</p>
<p class="Default">tel.: 75 646 59 20, e-mail: info@luban.ug.gov.pl</p>
<p>2. Kontakt do inspektora ochrony danych osobowych:</p>
<p class="Default">
<strong>tel.: 75 646 59 22</strong>
</p>
<p class="Default">
<strong>e-mail: </strong>
<strong>inspektor@luban.ug.gov.pl</strong>
</p>
<p>3. Administrator danych osobowych – Wójt Gminy Lubań - przetwarza Pani/Pana dane osobowe w celu realizacji obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO), wykonywania przez administratora zadań realizowanych w interesie publicznym lub sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO) oraz przepisów ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym i ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska.</p>
<p>4. W związku z przetwarzaniem danych w celu o których mowa w pkt 3, odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:</p>
<p class="Default" style="padding-left: 30px;"> a) organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa,</p>
<p class="Default" style="padding-left: 30px;">b) inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Gminą Lubań przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest Wójt Gminy Lubań.</p>
<p>5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 3, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.</p>
<p>6. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia, jak również prawo do ograniczenia ich przetwarzania/prawo do cofnięcia zgody, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.</p>
<p>7. W przypadku uznania, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy unijnego rozporządzenia RODO, przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do właściwego organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.</p>
<p>
<strong>8.</strong>
<strong>Podanie Pani/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak brak danych uniemożliwi rozpatrzenie wniosku</strong>
<strong>o udział w programie likwidacji wyrobów zawierających azbest.</strong>
</p>
<p>9. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą podlegać profilowaniu.</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<br/>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<br/>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<br/>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<br/>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<br/>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<br/>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: small;">
<br/>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;"> </span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-size: small;"> </span>
</p>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>