9888
| ID | 9888 |
|---|
| Data | 2020-09-01 |
|---|
| Symbol | 2020/09/01/9888 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miasta i Gminy w Radzyminie |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie zezwolenia na usuniecie drzew/krzewów |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2020/09/01/9888/" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body><table border="0" style="height: 120px; ; width: 100%;"><tbody><tr><td align="left" style="width: 200px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"> Zarejestrowano:</td><td align="right"><table border="0"><tbody><tr><td><p>Burmistrz Radzymina<br/>Pl. T. Kościuszki 2<br/>05-250 Radzymin</p></td></tr><tr><td>Radzymin, <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataDokumentu"/></xsl:if></td></tr></tbody></table><p><br/> </p></td></tr></tbody></table><p style="text-align: center;"><strong><span style="font-size: medium;">WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW</span></strong><br/>Podstawa prawna: Art. 83b ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 2134 ze zm.)</p><table border="0" style="width: 100%; border-color: #000000; border-width: 0px; border-style: solid;"><tbody><tr><td colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p> <strong>WNIOSKODAWCA:<br/><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>posiadacz nieruchomości </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>właściciel </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9) = normalize-space(' 3 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>właściciel urządzeń o których mowa w art. 49 $1 kodeksu cywilnego </span></label></span></xsl:if></span></strong></p></td></tr><tr><td style="width: 50%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><strong>WŁAŚCICIEL NIERUCHOMIOŚCI:<br/></strong>Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0"/></span></xsl:if></span><br/>Adres: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1"/></span></xsl:if></span><br/>Telefon: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2"/></span></xsl:if></span></td><td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><strong>POSIADACZ NIERUCHOMOŚCI ALBO WŁAŚCICIEL URZĄDZEŃ</strong> (o których mowa w art. 49 $1 kodeksu cywilnego)<br/>Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3"/></span></xsl:if></span><br/>Adres (siedziba): <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"/></span></xsl:if></span><br/>Telefon: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>PEŁNOMOCNIK:</strong> (jeżeli został ustanowiony)<br/><br/>Imię i nazwisko: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6"/></span></xsl:if></span><br/>Adres: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7"/></span></xsl:if></span><br/>Telefon: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top"><strong>OŚWIADCZENIE</strong> <p>Oświadczam, że jako wnioskodawca:</p><ul><li>jestem osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>TAK </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>NIE </span></label></span></xsl:if></span></li><li>i ubiegam się o zezwolenie na usunięcie <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>drzew </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>krzewów </span></label></span></xsl:if></span> na cele związane z prowadzeniem działalności gospodarczej: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>TAK </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>NIE </span></label></span></xsl:if></span></li></ul><p>Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do władania nieruchomością na podstawie:</p><p><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13"/></span></xsl:if></span><br/>(przedstawić rodzaj i numer dokumentu - odpis z księgi wieczystej, akt notarialny nabycia nieruchomości, akt własności ziemi lub inny dokument</p></td></tr><tr><td colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p><strong>OZNACZENIE TERENU, NA KTÓRYM ROSNĄ DRZEWA LUB KRZEWY</strong></p><p>Teren położony w <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14"/></span></xsl:if></span> przy ul. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15"/></span></xsl:if></span><br/>Obejmujący nieruchomość oznaczoną w ewidencji gruntów jako działka nr <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16"/></span></xsl:if></span> obręb <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17"/></span></xsl:if></span></p></td></tr><tr><td colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p><strong>PRZEZNACZENIE TERENU, NA KTÓRYM ROSNĄ DRZEWA LUB KRZEWY</strong><br/>( Wg miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego lub ewidencji gruntów., np. tereny mieszkaniowe, przemysłowe, rolne, drogi)</p><p> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18"/></span></xsl:if></span></p></td></tr><tr><td colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p><strong>PRZYCZYNA USUNIĘCIA DRZEW LUB KRZEWÓW</strong> (podać przyczynę)</p><p> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19"/></span></xsl:if></span></p></td></tr><tr><td colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p><strong>OZNACZENIE DRZEW PRZEZNACZONYCH DO USUNIĘCIA </strong>(dla każdego drzewa należy podać obwód pnia zmierzony na wysokości 130cm od powierzchni gruntu. Jeżeli drzewo ma kilka pni należy wpisać obwód każdego pnia zmierzony na wys. 130cm od pow. gruntu).</p><table border="0" style="border-width: 1px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 145px;">L.p</td><td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 145px;">Gatunek</td><td style="width: 145px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Obwód (cm)</td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20"><xsl:if test="true()"> <table border="0"><tbody><tr><td style="width: 145px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21"/></span></xsl:if></span></td><td style="width: 145px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22"/></span></xsl:if></span></td><td style="width: 145px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><p>Razem <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24"/></span></xsl:if></span> sztuk drzew wyżej podanych gatunków.</p></td></tr><tr><td colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p><strong>OZNACZENIE KRZEWÓW PRZEZNACZONYCH DO USUNIĘCIA</strong></p><table border="0" style="border-width: 1px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 145px;">L.p</td><td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 145px;">Gatunek</td><td style="width: 145px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Pow. w m2</td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25"><xsl:if test="true()"> <table border="0"><tbody><tr><td style="width: 145px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26"/></span></xsl:if></span></td><td style="width: 145px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID27"/></span></xsl:if></span></td><td style="width: 145px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><p>Razem <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29"/></span></xsl:if></span> gatunków krzewów zajmujących łącznie powierzchnię <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID30"/></span></xsl:if></span> m<sup>2</sup> wyżej podanych gatunków.</p></td></tr><tr><td colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p><strong>TERMIN USUNIĘCIA DRZEW LUB KRZEWÓW</strong><br/>(Określić ostateczną datę ważności wydanej decyzji, do której zostaną usunięte drzewa lub krzewy)</p><p> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID31"/></span></xsl:if></span></p></td></tr><tr><td colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><p><strong>TERMIN PRZESADZENIA LUB POSADZENIA NOWYCH DRZEW LUB KRZEWÓW</strong> (określić przybliżoną datę w przypadku gdyby decyzja o usunięciu drzew lub krzewów była uzależniona od przesadzenia lub zastąpienia ich innymi drzewami lub krzewami)</p><p> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID32"/></span></xsl:if></span></p></td></tr><tr><td colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>Świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam że, powyższe dane są zgodne z prawdą, a wskazane przeze mnie granice działki na gruncie są właściwe.</strong></td></tr><tr><td colspan="2"> <p>Załączniki:</p><p>1. Rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane- określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości.<br/>2. W razie zamiaru wycięcia/przesadzenia większej ilości drzew/krzewów, ich wykaz należy sporządzić w postaci osobnego załącznika do wniosku.<br/>3. W przypadku wnioskowanego usunięcia drzew lub krzewów z przyczyn wynikających z planowanych inwestycji budowlanych - kopia ostatecznej decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu oraz kopia projektu zagospodarowania działki.<br/>4. Oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego (urządzenia służące do doprowadzania lub odprowadzania płynów, pary, gazu, energii elektrycznej oraz inne urządzenia podobne nie należą do części składowych nieruchomości, jeżeli wchodzą w skład przedsiębiorstwa).*<br/>5. Pisemna zgoda właściciela (oryginał) na usunięcie wnioskowanych drzew lub krzewów w przypadku gdy posiadacz nieruchomości nie jest jej właścicielem.*<br/>6. Pisemna zgoda wszystkich współwłaścicieli (oryginał) w przypadku, gdy nieruchomość stanowi współwłasność.*<br/>7. Pełnomocnictwo (w przypadku działania w imieniu posiadacza nieruchomości wraz z dowodem uiszczenia opłaty za pełnomocnictwo w wysokości 17zł), chyba że przysługuje zwolnienie od opłaty skarbowej.<br/>8. Projekt planu:</p><p style="padding-left: 30px;">a) nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska lub<br/>b) przesadzenia drzewa lub krzewu jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania.*</p><p>9. Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie.*<br/>10. Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1–4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody, jeżeli zostało wydane.*</p></td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"> <table border="0"><tbody><tr><td><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>