9825
| ID | 9825 |
|---|
| Data | 2020-07-30 |
|---|
| Symbol | 2020/07/30/9825 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miejski w Wołominie |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2020/07/30/9825/" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
<td style="text-align: right; width: 50%;">
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1"/>
</span>
</xsl:if>
</span>, dnia <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0"/>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<strong>WNIOSKODAWCA</strong>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>
<p>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">(imię i nazwisko, firma)<br/>
</span>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<br/>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">adres zamieszkania</span>
</td>
<td>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<br/>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">telefon kontaktowy</span>
</td>
<td>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>Forma odbioru odpowiedzi:</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>odbiór osobisty </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>proszę o wysłanie pocztą </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<br/>
</span>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
<td style="width: 50%; padding-left: 90px;" valign="top">
<p style="text-align: left;">
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<strong>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</strong>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<strong>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</strong>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9"/>
</span>
</xsl:if>
</span>,</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="3">
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" style="text-align: center; width: 100%;">
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: medium;">
<strong>WNIOSEK<br/>o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr style="line-height: 35px;" valign="middle">
<td colspan="3" style="width: 100%;">
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</span>
<p align="center" style="margin-bottom: 0cm; line-height: 100%;">
<span style="font-size: small;">(nazwa drogi, odcinka, nr działki, obręb, rodzaj nawierzchni)</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr style="line-height: 35px;" valign="middle">
<td colspan="3" style="width: 100%;">
<p>1. Rodzaj urządzenia:</p>
<p>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr style="line-height: 35px;" valign="middle">
<td colspan="3" style="width: 100%;">2. Wymiary umieszczanych urządzeń:</td>
</tr>
<tr style="line-height: 35px;" valign="middle">
<td align="left" style="width: 30%;" valign="top">dł. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td align="left" style="width: 30%;" valign="top">szer. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td align="left" style="width: 40%;" valign="top">pow. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr style="line-height: 35px;" valign="middle">
<td align="left" colspan="3" style="width: 100%;">
<p align="justify" style="margin-bottom: 0cm; line-height: 100%;">3. Powierzchnia pasa drogowego zajęta przez rzut poziomy urządzeń.</p>
</td>
</tr>
<tr style="line-height: 35px;" valign="middle">
<td align="left" style="width: 30%;" valign="top">
<p>dł. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
<td align="left" style="width: 30%;" valign="top">
<p align="justify" style="margin-bottom: 0cm; line-height: 100%;">szer. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
<td align="left" style="width: 40%;" valign="top">
<p align="justify" style="margin-bottom: 0cm; line-height: 100%;">pow. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr style="line-height: 35px;" valign="middle">
<td align="left" colspan="3" style="width: 100%;">
<p align="justify" style="margin-bottom: 0cm; line-height: 100%;">4. Planowany okres zajęcia pasa drogowego:</p>
<p align="justify" style="margin-bottom: 0cm; line-height: 100%;">Od dnia <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22"/>
</xsl:if> do dnia <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23"/>
</xsl:if>
</p>
</td>
</tr>
<tr style="line-height: 35px;" valign="middle">
<td colspan="3">
<p align="justify" style="margin-bottom: 0cm; line-height: 100%;">Za okres końcowy zajęcia pasa uważa się dzień przywrócenia zajętego terenu do stanu pierwotnego i przekazania go do tutejszego Urzędu.</p>
</td>
</tr>
<tr style="line-height: 35px;" valign="middle">
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr style="line-height: 35px;" valign="middle">
<td colspan="3" style="width: 100%;">
<p align="justify" style="margin-bottom: 0cm; line-height: 100%;">
<span style="font-size: small;">
<strong>Do wniosku dołącza się:</strong>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr style="line-height: 35px;" valign="middle">
<td align="left" colspan="2" style="width: 50%;">1. Plan sytuacyjny w skali 1: 500 z obrysem zajętej powierzchni pasa drogowego;</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
<tr style="line-height: 35px;" valign="middle">
<td align="left" colspan="2" style="width: 50%;">2. Oświadczenie o posiadaniu pozwolenia na budowę lub zgłoszeniu do Starostwa Powiatowego.</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
<tr style="line-height: 35px;" valign="middle">
<td align="left" colspan="2" style="width: 50%;">
<p>Strona działa przez pełnomocnika? : <span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>TAK </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>NIE </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17">
<xsl:if test="../wnio:ID16='1'"> 3. Pełnomocnictwo + opłata <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5"/>
</span>
</xsl:if>
</span> jeżeli strona działa przez pełnomocnika zgodnie z załącznikiem do ustawy o opłacie skarbowej (t.j. Dz.U. z 2019r. poz. 1000 ze zm.) zwolnienie z opłaty za pełnomocnictwa następuje jeżeli pełnomocnictwo udzielane jest małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu, lub gdy mocodawcą jest podmiot określony w art. 7 pkt 1-5 ww.ustawy.</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
<td align="left" valign="bottom">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID27">
<xsl:if test="../wnio:ID16='1'"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26/../@nazwaPliku"/>
</span>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" rules="all" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center; width: 100%;">
<p style="text-align: left;">
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty zgodnie z Ustawą o drogach publicznych z dnia 21 marca 1985 r., (Dz. U. z 2018r., poz. 2068 z późn. zm.) i Uchwałą Rady Miejskiej w Wołominie Nr. XXX III-118/2013 z dnia 20 listopada 2013r.).</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<strong>
<br/>Pouczenie:</strong>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<strong>
<br/>
</strong>1. Złożenie wniosku nie upoważnia do zajęcia pasa drogowego.<br/>2. Wniosek należy złożyć na 30 dni przed planowanym zajęciem pasa drogowego (minimalnie 14 dni).<br/>3. Za zajęcie pasa drogowego bez zezwolenia zarządcy drogi, z przekroczeniem terminu zajęcia określonego w decyzji lub o powierzchni większej niż określa w decyzji zarządca drogi wymierzy w drodze decyzji administracyjnej, karę pieniężną w wysokości 10 – krotności opłaty ustalonej zgodnie z art. 40 ust. 4-6 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 2068 z późn. zm.).</span>
</p>
<p style="text-align: left;"> </p>
<hr/>
<p>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<strong>OGÓLNA KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH</strong>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<strong>
<br/>
</strong>
<em>Spełniając obowiązek wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku</em>
<br/>
<em>z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informuję, iż: </em>
<br/>
<em>1. Administratorem danych osobowych przetwarzanych przez Urząd Miejski w Wołominie jest Burmistrz Wołomina, ul. Ogrodowa 4, 05-200 Wołomin.</em>
<br/>
<em>2. W Urzędzie Miejskim w Wołominie jest powołany Inspektor Danych osobowych, e-mail: iod@wolomin.org.pl.</em>
<br/>
<em>3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu wystawienia Decyzji administracyjnej dotyczącej zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej.</em>
<br/>
<em>4. Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c. Ogólnego Rozporządzenia RODO na podstawie obowiązujących przepisów prawa, tj. ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych.</em>
<br/>
<em>5. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych są organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów obowiązującego prawa, podmioty uprawnione do obsługi doręczeń, podmioty z którymi Administrator zawarł umowę świadczenie usług serwisowych dla użytkowanych w Urzędzie systemów informatycznych.</em>
<br/>
<em>6. Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat, zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.</em>
<br/>
<em>7. Pan/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do Państwa Trzeciego.</em>
<br/>
<em>8. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania. </em>
<br/>
<em>9. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.</em>
<br/>
<em>10. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana tych danych osobowych będzie brak możliwości rozpatrzenia wniosku.</em>
<br/>
<em>11. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegać automatycznym sposobom przetwarzania danych osobowych opierających się na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym nie będą podlegać profilowaniu.</em>
<strong>
<br/>
</strong>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpis"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis">
<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>