9788
| ID | 9788 |
|---|
| Data | 2020-07-23 |
|---|
| Symbol | 2020/07/23/9788 |
|---|
| Instytucja | Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej |
|---|
| Nazwa | Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego - SR-5 |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2020/07/23/9788/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.1" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform http://www.w3.org/2007/schema-for-xslt20.xsd">
<xsl:template match="/">
<html>
<head>
<title>SR-5 - Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej</title>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
</head>
<body style="font-family: Arial; text-align: center; ">
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; margin-left: auto; overflow: hidden; width: 880px; page-break-after: always; margin-top: 15px; position: relative; margin-bottom: 15px; height: 1280px; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="top: 0px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 26px; ">
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 322px; font-weight: bold; width: 545px; font-size: 20px; position: absolute; height: 24px; text-align: right; " class="SofLabel formName">SR-5</div>
<span style="color: #000000; top: 8px; left: 5px; font-weight: normal; width: 300px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel page"/>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 25px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
<div style="top: 263px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 101px; ">
<div style="background-color: #ebd7ff; top: 0px; left: 0px; width: 100%; border-color: #ebd7ff; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 101px; " class="SofBorderContainer violetAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 8px; left: 11px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO (1)</div>
<div style="background-color: #ffffff; width: 870px; position: absolute; top: 23px; left: 10px; height: 68px; " class="SofBorderContainer">
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 7px; left: 3px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 54px; " class="SofTextArea dotted">
<div style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;">
<xsl:call-template name="formatTextArea">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:NazwaOrganuWlasciwegoProwadzacegoPostepowanie"/>
<xsl:with-param name="wysokosc" select="54"/>
<xsl:with-param name="szerokosc" select="840"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="wysokoscLini" select="20"/>
<xsl:with-param name="liczbaPrzejscDoNowychLini" select="0"/>
<xsl:with-param name="tekstPoOstatnimPrzejsciuDoNowejLini" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:NazwaOrganuWlasciwegoProwadzacegoPostepowanie"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div style="top: 363px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 236px; ">
<div style="background-color: #ebd7ff; top: 0px; left: 0px; width: 100%; border-color: #ebd7ff; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 100%; " class="SofBorderContainer violetAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 8px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO (1)</div>
<div style="background-color: #ffffff; width: 870px; position: absolute; top: 23px; left: 10px; height: 203px; " class="SofBorderContainer">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 49px; left: 3px; " class="SofLabel">02. Kod pocztowy</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 62px; left: 3px; display: block; width: 145px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;display: block;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOrganuWlasciwego/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOrganuWlasciwego/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOrganuWlasciwego/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 49px; left: 171px; " class="SofLabel">03. Miejscowość</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 62px; left: 171px; display: block; width: 697px; font-size: 18px; position: absolute; height: 27px; text-align: left; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ;line-height:27px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOrganuWlasciwego/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 5px; left: 3px; " class="SofLabel">01. Gmina / Dzielnica</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 18px; left: 3px; display: block; width: 865px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOrganuWlasciwego/wnio:GminaDzielnica"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="865"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 93px; left: 3px; " class="SofLabel">04. Ulica</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 106px; left: 3px; display: block; width: 865px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOrganuWlasciwego/wnio:Ulica"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="865"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 137px; left: 3px; " class="SofLabel">05. Numer domu</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 150px; left: 3px; display: block; width: 169px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOrganuWlasciwego/wnio:NumerDomu"/>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 137px; left: 195px; " class="SofLabel">06. Numer mieszkania</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 150px; left: 195px; display: block; width: 169px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOrganuWlasciwego/wnio:NumerLokalu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 857px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 187px; left: 3px; " class="SofLabel">(1) Przez organ właściwy rozumie się wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby składającej wniosek.</div>
</div>
</div>
</div>
<div style="color: #000000; top: 636px; left: 6px; font-weight: bold; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">CZĘŚĆ I</div>
<div style="color: #000000; top: 656px; left: 6px; font-weight: bold; width: 870px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14Bold">1. Dane osoby składającej wniosek o świadczenie pielęgnacyjne, zwanej dalej "wnioskodawcą".</div>
<div style="top: 673px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 236px; ">
<div style="background-color: #ebd7ff; top: 0px; left: 0px; width: 100%; border-color: #ebd7ff; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 100%; " class="SofBorderContainer violetAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 8px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">DANE WNIOSKODAWCY</div>
<div style="background-color: #ffffff; width: 870px; position: absolute; top: 23px; left: 10px; height: 203px; " class="SofBorderContainer">
<div style="width: 123px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 93px; left: 3px; " class="SofLabel">03. Numer PESEL</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 106px; left: 3px; display: block; width: 265px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjne/wnio:PESEL"/>
</span>
</div>
<div style="width: 856px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 187px; left: 3px; " class="SofLabel"/>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 93px; left: 291px; " class="SofLabel">04. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 106px; left: 291px; display: block; width: 361px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjne/wnio:NumerDokumentu"/>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 49px; left: 3px; " class="SofLabel">02. Nazwisko</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 62px; left: 3px; display: block; width: 865px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjne/wnio:Nazwisko"/>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 5px; left: 3px; " class="SofLabel">01. Imię</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 18px; left: 3px; display: block; width: 865px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjne/wnio:Imie"/>
</span>
</div>
<div style="width: 457px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 137px; left: 3px; " class="SofLabel">05. Obywatelstwo</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 150px; left: 3px; display: block; width: 552px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjne/wnio:Obywatelstwo"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="552"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div style="top: 911px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 294px; ">
<div style="background-color: #ebd7ff; top: 0px; left: 0px; width: 100%; border-color: #ebd7ff; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 100%; " class="SofBorderContainer violetAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 8px; left: 11px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">ADRES ZAMIESZKANIA</div>
<div style="background-color: #ffffff; width: 870px; position: absolute; top: 23px; left: 10px; height: 261px; " class="SofBorderContainer">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 49px; left: 3px; " class="SofLabel">02. Kod pocztowy</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 62px; left: 3px; display: block; width: 145px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;display: block;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkania/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkania/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkania/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 49px; left: 171px; " class="SofLabel">03. Miejscowość</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 62px; left: 171px; display: block; width: 697px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkania/wnio:Miejscowosc"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="697"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 5px; left: 3px; " class="SofLabel">01. Gmina / Dzielnica</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 18px; left: 3px; display: block; width: 865px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkania/wnio:GminaDzielnica"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="865"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 93px; left: 3px; " class="SofLabel">04. Ulica</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 106px; left: 3px; display: block; width: 865px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkania/wnio:Ulica"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="865"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 137px; left: 3px; " class="SofLabel">05. Numer domu</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 150px; left: 3px; display: block; width: 169px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkania/wnio:NumerDomu"/>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 137px; left: 195px; " class="SofLabel">06. Numer mieszkania</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 150px; left: 195px; display: block; width: 169px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkania/wnio:NumerLokalu"/>
</span>
</div>
<div style="width: 126px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 137px; left: 411px; " class="SofLabel">07. Numer telefonu</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 150px; left: 411px; display: block; width: 241px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkania/wnio:NumerTelefonu"/>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 181px; left: 3px; " class="SofLabel">08. Adres poczty elektronicznej — e-mail</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 194px; left: 3px; display: block; width: 865px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkania/wnio:AdresPocztyElektronicznej"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="865"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 790px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 231px; left: 4px; " class="SofLabel"/>
<div style="width: 790px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 245px; left: 4px; " class="SofLabel"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="top: 1223px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 16px; ">
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 559px; width: 300px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: right; " class="SofLabel footnote">wersja: SR-5(6)</div>
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 10px; width: 850px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel footnote">strona: 1/5</div>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 1px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
<div style="color: #000000; top: 70px; left: 0px; font-weight: bold; width: 100%; font-size: 16px; position: absolute; text-align: center; height: 70px; " class="SofLabel formTitle">
WNIOSEK
<br/>
O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
</div>
</div>
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; margin-left: auto; overflow: hidden; width: 880px; page-break-after: always; margin-top: 15px; position: relative; margin-bottom: 15px; height: 1280px; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="top: 0px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 26px; ">
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 322px; font-weight: bold; width: 545px; font-size: 20px; position: absolute; height: 24px; text-align: right; " class="SofLabel formName">SR-5</div>
<span style="color: #000000; top: 8px; left: 5px; font-weight: normal; width: 300px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel page"/>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 25px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
<div style="color: #000000; top: 35px; left: 6px; font-weight: bold; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">Składam wniosek o świadczenie pielęgnacyjne w związku z opieką nad:</div>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 55px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 296px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 7px; left: 13px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">DANE OSOBY WYMAGAJĄCEJ OPIEKI</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 68px; left: 13px; " class="SofLabel">Nazwisko:</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 81px; left: 13px; display: block; width: 865px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyWymagajacejOpieki/wnio:Nazwisko"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="865"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 24px; left: 13px; " class="SofLabel">Imię:</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 37px; left: 13px; display: block; width: 865px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyWymagajacejOpieki/wnio:Imie"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="865"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 123px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 13px; " class="SofLabel">Numer PESEL:</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 13px; display: block; width: 265px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyWymagajacejOpieki/wnio:PESEL"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="265"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 517px; " class="SofLabel">Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 517px; display: block; width: 361px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyWymagajacejOpieki/wnio:NumerDokumentu"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="361"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 301px; " class="SofLabel">Data urodzenia: (dd / mm / rrrr)</div>
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 301px; display: block; width: 191px; font-size: 18px; position: absolute; border-style: solid; height: 25px; " class="SofDateField">
<span style="padding-left:5px ; line-height:25px; display: block;">
<xsl:call-template name="formatDaty">
<xsl:with-param name="wartosc" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyWymagajacejOpieki/wnio:DataUrodzenia"/>
</xsl:call-template>
</span>
<span/>
</div>
<div style="width: 457px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 156px; left: 13px; " class="SofLabel">Obywatelstwo:</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 169px; left: 13px; display: block; width: 552px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyWymagajacejOpieki/wnio:Obywatelstwo"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="552"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 856px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 252px; left: 13px; " class="SofLabel"/>
<div style="color: #000000; top: 266px; left: 13px; width: 856px; font-size: 12px; position: absolute; height: 30px; " class="SofLabel"/>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 201px; left: 13px; " class="SofLabel">Stan cywilny</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 215px; left: 13px; display: block; width: 552px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneOsobyWymagajacejOpieki/wnio:StanCywilny"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="552"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
</div>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 360px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 225px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 7px; left: 13px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY WYMAGAJĄCEJ OPIEKI</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 68px; left: 13px; " class="SofLabel">Kod pocztowy:</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 81px; left: 13px; display: block; width: 145px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;display: block;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyWymagajacejOpieki/wnio:KodPocztowy!= ''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyWymagajacejOpieki/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyWymagajacejOpieki/wnio:KodPocztowy, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 68px; left: 181px; " class="SofLabel">Miejscowość:</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 81px; left: 181px; display: block; width: 697px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyWymagajacejOpieki/wnio:Miejscowosc"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="697"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 24px; left: 13px; " class="SofLabel">Gmina / Dzielnica:</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 37px; left: 13px; display: block; width: 865px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyWymagajacejOpieki/wnio:GminaDzielnica"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="865"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 112px; left: 13px; " class="SofLabel">Ulica:</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 125px; left: 13px; display: block; width: 865px; font-size: 18px; border-color: #696969; position: absolute; height: 25px; " class="SofComboBox dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyWymagajacejOpieki/wnio:Ulica"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="865"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 156px; left: 13px; " class="SofLabel">Numer domu:</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 169px; left: 13px; display: block; width: 169px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyWymagajacejOpieki/wnio:NumerDomu"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="169"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 156px; left: 205px; " class="SofLabel">Numer mieszkania:</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 169px; left: 205px; display: block; width: 169px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyWymagajacejOpieki/wnio:NumerLokalu"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="169"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 126px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 156px; left: 421px; " class="SofLabel">Numer telefonu:</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 169px; left: 421px; display: block; width: 241px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyWymagajacejOpieki/wnio:NumerTelefonu"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="241"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 790px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 206px; left: 13px; " class="SofLabel"/>
</div>
<div style="color: #000000; top: 615px; left: 6px; font-weight: bold; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">CZĘŚĆ II POUCZENIA I OŚWIADCZENIA</div>
<div style="color: #000000; top: 638px; left: 6px; font-weight: bold; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 25px; " class="SofLabel justified14Bold">1) POUCZENIE</div>
<div style="background-color: #ffffff; width: 880px; position: absolute; top: 655px; left: 0px; height: 552px; " class="SofBorderContainer">
<div style="color: #000000; top: 4px; left: 10px; font-weight: bold; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 29px; " class="SofLabel justified14Bold">Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje:</div>
<div style="color: #000000; top: 22px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">1)</div>
<div style="color: #000000; top: 22px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 26px; " class="SofLabel justified14">matce albo ojcu,</div>
<div style="color: #000000; top: 39px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">2)</div>
<div style="color: #000000; top: 39px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">opiekunowi faktycznemu dziecka,</div>
<div style="color: #000000; top: 56px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">3)</div>
<div style="color: #000000; top: 56px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 60px; " class="SofLabel justified14">osobie będącej rodziną zastępczą spokrewnioną w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej,</div>
<div style="color: #000000; top: 89px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">4)</div>
<div style="color: #000000; top: 89px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 43px; " class="SofLabel justified14">innym osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy ciąży obowiązek alimentacyjny, z wyjątkiem osób o znacznym stopniu niepełnosprawności</div>
<div style="color: #000000; top: 124px; left: 10px; width: 865px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 88px; " class="SofLabel justified14">— jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielniej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.</div>
<div style="color: #000000; top: 199px; left: 10px; font-weight: bold; width: 865px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 43px; " class="SofLabel justified14Bold">Osobom, o których mowa w pkt 4, innym niż spokrewnione w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, świadczenie pielęgnacyjne przysługuje, w przypadku gdy spełnione są łącznie następujące warunki:</div>
<div style="color: #000000; top: 235px; left: 20px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
<div style="color: #000000; top: 235px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 41px; " class="SofLabel justified14">rodzice osoby wymagającej opieki nie żyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są małoletni lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;</div>
<div style="color: #000000; top: 267px; left: 20px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
<div style="color: #000000; top: 268px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 37px; " class="SofLabel justified14">nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu, są małoletnie lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;</div>
<div style="color: #000000; top: 300px; left: 20px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">-</div>
<div style="color: #000000; top: 300px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 35px; " class="SofLabel justified14">nie ma osób, o których mowa w pkt 2 i 3 powyżej, lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.</div>
<div style="color: #000000; top: 326px; left: 10px; font-weight: bold; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 27px; " class="SofLabel justified14Bold">Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje:</div>
<div style="color: #000000; top: 343px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">1)</div>
<div style="color: #000000; top: 344px; left: 35px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 26px; " class="SofLabel justified14">obywatelom polskim,</div>
<div style="color: #000000; top: 361px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">2)</div>
<div style="color: #000000; top: 361px; left: 35px; width: 792px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 26px; " class="SofLabel justified14">cudzoziemcom:</div>
<div style="color: #000000; top: 378px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">a)</div>
<div style="color: #000000; top: 378px; left: 55px; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,</div>
<div style="color: #000000; top: 396px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">b)</div>
<div style="color: #000000; top: 396px; left: 55px; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,</div>
<div style="color: #000000; top: 414px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">c)</div>
<div style="color: #000000; top: 414px; left: 55px; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 95px; " class="SofLabel justified14">przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,</div>
<div style="color: #000000; top: 499px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">d)</div>
<div style="color: #000000; top: 499px; left: 55px; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 82px; " class="SofLabel justified14">posiadającym kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”, z wyłączeniem obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa członkowskiego na okres nieprzekraczający 6 miesięcy, obywateli państw trzecich przyjętych w celu podjęcia studiów lub pracy sezonowej oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy,</div>
</div>
<div style="top: 1223px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 16px; ">
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 559px; width: 300px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: right; " class="SofLabel footnote">wersja: SR-5(6)</div>
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 10px; width: 850px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel footnote">strona: 2/5</div>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 1px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; margin-left: auto; overflow: hidden; width: 880px; page-break-after: always; margin-top: 15px; position: relative; margin-bottom: 15px; height: 1280px; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="top: 0px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 26px; ">
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 322px; font-weight: bold; width: 545px; font-size: 20px; position: absolute; height: 24px; text-align: right; " class="SofLabel formName">SR-5</div>
<span style="color: #000000; top: 8px; left: 5px; font-weight: normal; width: 300px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel page"/>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 25px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
<div style="background-color: #ffffff; width: 880px; position: absolute; top: 30px; left: 0px; height: 373px; " class="SofBorderContainer">
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">e)</div>
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 55px; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:</div>
<div style="color: #000000; top: 18px; left: 55px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">–</div>
<div style="color: #000000; top: 18px; left: 75px; width: 795px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 36px; " class="SofLabel justified14">na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 139a ust. 1 lub art. 139o ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, lub</div>
<div style="color: #000000; top: 51px; left: 55px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">–</div>
<div style="color: #000000; top: 51px; left: 75px; width: 795px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 56px; " class="SofLabel justified14">w związku z korzystaniem z mobilności krótkoterminowej pracownika kadry kierowniczej, specjalisty lub pracownika odbywającego staż w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa na warunkach określonych w art. 139n ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach</div>
<div style="color: #000000; top: 103px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">–</div>
<div style="color: #000000; top: 103px; left: 55px; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 52px; " class="SofLabel justified14">jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z członkami rodzin, z wyłączeniem cudzoziemców, którym zezwolono na pobyt i pracę na okres nieprzekraczający 9 miesięcy, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej,</div>
<div style="color: #000000; top: 154px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">f)</div>
<div style="color: #000000; top: 154px; left: 55px; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:</div>
<div style="color: #000000; top: 173px; left: 55px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">–</div>
<div style="color: #000000; top: 173px; left: 75px; width: 795px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 32px; " class="SofLabel justified14">na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 151 lub art. 151b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach,</div>
<div style="color: #000000; top: 205px; left: 55px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">–</div>
<div style="color: #000000; top: 205px; left: 75px; width: 795px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">na podstawie wizy krajowej w celu prowadzenia badań naukowych lub prac rozwojowych,</div>
<div style="color: #000000; top: 222px; left: 55px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">–</div>
<div style="color: #000000; top: 222px; left: 75px; width: 795px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 52px; " class="SofLabel justified14">w związku z korzystaniem z mobilności krótkoterminowej naukowca na warunkach określonych w art. 156b ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach</div>
<div style="color: #000000; top: 256px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">–</div>
<div style="color: #000000; top: 256px; left: 55px; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 62px; " class="SofLabel justified14">z wyłączeniem cudzoziemców, którym zezwolono na pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na okres nieprzekraczający 6 miesięcy, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.</div>
<div style="color: #000000; top: 305px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 69px; " class="SofLabel justified14">Prawo do świadczenia pielęgnacyjnego przysługuje ww. osobom, jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej ,,ustawą'').</div>
</div>
<div style="background-color: #ffffff; width: 880px; position: absolute; top: 404px; left: 0px; height: 824px; " class="SofBorderContainer">
<div style="color: #000000; top: -1px; left: 10px; font-weight: bold; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 26px; " class="SofLabel justified14Bold">Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje, jeżeli niepełnosprawność osoby wymagającej opieki powstała:</div>
<div style="color: #000000; top: 15px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">1)</div>
<div style="color: #000000; top: 15px; left: 35px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">nie później niż do ukończenia 18. roku życia lub</div>
<div style="color: #000000; top: 32px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">2)</div>
<div style="color: #000000; top: 32px; left: 35px; width: 860px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">w trakcie nauki w szkole lub szkole wyższej, jednak nie później niż do ukończenia 25. roku życia (art. 17 ust. 1b ustawy).</div>
<div style="color: #000000; top: 49px; left: 10px; font-weight: bold; width: 870px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 32px; " class="SofLabel justified14Bold">Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli (art. 17 ust. 5 ustawy):</div>
<div style="color: #000000; top: 64px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">1)</div>
<div style="color: #000000; top: 64px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 17px; " class="SofLabel justified14">osoba sprawująca opiekę:</div>
<div style="color: #000000; top: 79px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">a)</div>
<div style="color: #000000; top: 79px; left: 60px; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 86px; " class="SofLabel justified14">ma ustalone prawo do emerytury, renty (nie dotyczy renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy), renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego lub rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego, o którym mowa w ustawie z dnia 31 stycznia 2019 r. o rodzicielskim świadczeniu uzupełniającym;</div>
<div style="color: #000000; top: 163px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">b)</div>
<div style="color: #000000; top: 163px; left: 60px; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 41px; " class="SofLabel justified14">ma ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów;</div>
<div style="color: #000000; top: 196px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">2)</div>
<div style="color: #000000; top: 196px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">osoba wymagająca opieki:</div>
<div style="color: #000000; top: 212px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">a)</div>
<div style="color: #000000; top: 212px; left: 60px; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 26px; " class="SofLabel justified14">pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;</div>
<div style="color: #000000; top: 229px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">b)</div>
<div style="color: #000000; top: 229px; left: 60px; width: 815px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 80px; " class="SofLabel justified14">została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu;</div>
<div style="color: #000000; top: 297px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">3)</div>
<div style="color: #000000; top: 297px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 32px; " class="SofLabel justified14">na osobę wymagającą opieki inna osoba ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury;</div>
<div style="color: #000000; top: 315px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">4)</div>
<div style="color: #000000; top: 315px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 58px; " class="SofLabel justified14">na osobę wymagającą opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów;</div>
<div style="color: #000000; top: 367px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">5)</div>
<div style="color: #000000; top: 367px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 59px; " class="SofLabel justified14">na osobę wymagającą opieki inna osoba jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.</div>
<div style="color: #000000; top: 416px; left: 10px; font-weight: bold; width: 865px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 43px; " class="SofLabel justified14Bold">W przypadku gdy o świadczenie pielęgnacyjne, ubiega się rolnik, małżonek rolnika bądź domownik, świadczenie to przysługuje odpowiednio:</div>
<div style="color: #000000; top: 450px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">1)</div>
<div style="color: #000000; top: 450px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 21px; " class="SofLabel justified14">rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego;</div>
<div style="color: #000000; top: 467px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">2)</div>
<div style="color: #000000; top: 467px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 46px; " class="SofLabel justified14">małżonkom rolników lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym.</div>
<div style="color: #000000; top: 499px; left: 10px; width: 865px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 105px; " class="SofLabel justified14">Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym potwierdza się stosownym oświadczeniem złożonym pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 17b ustawy).</div>
<div style="color: #000000; top: 567px; left: 10px; font-weight: bold; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 27px; " class="SofLabel justified14Bold">W przypadku zbiegu uprawnień do następujących świadczeń:</div>
<div style="color: #000000; top: 584px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">1)</div>
<div style="color: #000000; top: 584px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">świadczenia rodzicielskiego lub</div>
<div style="color: #000000; top: 601px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">2)</div>
<div style="color: #000000; top: 601px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">świadczenia pielęgnacyjnego, lub</div>
<div style="color: #000000; top: 618px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">3)</div>
<div style="color: #000000; top: 618px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">specjalnego zasiłku opiekuńczego, lub</div>
<div style="color: #000000; top: 635px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">4)</div>
<div style="color: #000000; top: 635px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, lub</div>
<div style="color: #000000; top: 652px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">5)</div>
<div style="color: #000000; top: 652px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów</div>
<div style="color: #000000; top: 674px; left: 10px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 34px; " class="SofLabel justified14">– przysługuje jedno z tych świadczeń wybrane przez osobę uprawnioną - także w przypadku, gdy świadczenia te przysługują w związku z opieką nad różnymi osobami (art. 27 ust. 5 ustawy).</div>
<div style="color: #000000; top: 714px; left: 10px; font-weight: bold; width: 865px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 70px; " class="SofLabel justified14Bold">Osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić gminny organ właściwy o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu wnioskodawcy lub członka jego rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej.</div>
<div style="color: #000000; top: 767px; left: 10px; font-weight: bold; width: 865px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 59px; " class="SofLabel justified14Bold">Niepoinformowanie gminnego organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.</div>
</div>
<div style="top: 1223px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 16px; ">
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 559px; width: 300px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: right; " class="SofLabel footnote">wersja: SR-5(6)</div>
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 10px; width: 850px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel footnote">strona: 3/5</div>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 1px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; margin-left: auto; overflow: hidden; width: 880px; page-break-after: always; margin-top: 15px; position: relative; margin-bottom: 15px; height: 1280px; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="top: 0px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 26px; ">
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 322px; font-weight: bold; width: 545px; font-size: 20px; position: absolute; height: 24px; text-align: right; " class="SofLabel formName">SR-5</div>
<span style="color: #000000; top: 8px; left: 5px; font-weight: normal; width: 300px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel page"/>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 25px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
<div style="background-color: #ffffff; width: 880px; position: absolute; top: 35px; left: 0px; height: 182px; " class="SofBorderContainer">
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 6px; font-weight: bold; width: 870px; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">2) OŚWIADCZENIA SŁUŻĄCE USTALENIU PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO</div>
<div style="color: #000000; top: 25px; left: 6px; font-weight: bold; width: 870px; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">2.1 Oświadczam, że:</div>
<div style="color: #000000; top: 45px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">a)</div>
<div style="color: #000000; top: 45px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 23px; " class="SofLabel justified14">powyższe dane są prawdziwe,</div>
<div style="color: #000000; top: 65px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">b)</div>
<div style="color: #000000; top: 65px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego,</div>
<div style="color: #000000; top: 85px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">c)</div>
<div style="color: #000000; top: 85px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 87px; " class="SofLabel justified14">nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego lub rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego, o którym mowa w ustawie z dnia 31 stycznia 2019 r. o rodzicielskim świadczeniu uzupełniającym,</div>
<div style="color: #000000; top: 155px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">d)</div>
<div style="color: #000000; top: 155px; left: 35px; width: 840px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 39px; " class="SofLabel justified14">nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego i zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,</div>
</div>
<div style="background-color: #ffffff; width: 880px; position: absolute; top: 226px; left: 0px; height: 780px; " class="SofBorderContainer">
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">e)</div>
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 35px; width: 835px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 21px; " class="SofLabel justified14">osoba wymagająca opieki:</div>
<div style="color: #000000; top: 20px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">–</div>
<div style="color: #000000; top: 20px; left: 55px; width: 820px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 16px; " class="SofLabel justified14">nie pozostaje w związku małżeńskim, lub współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,</div>
<div style="color: #000000; top: 40px; left: 35px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">–</div>
<div style="color: #000000; top: 40px; left: 55px; width: 820px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 70px; " class="SofLabel justified14">nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu,</div>
<div style="color: #000000; top: 110px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">f)</div>
<div style="color: #000000; top: 110px; left: 35px; width: 835px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 16px; " class="SofLabel justified14">na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury,</div>
<div style="color: #000000; top: 130px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">g)</div>
<div style="color: #000000; top: 130px; left: 35px; width: 835px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 70px; " class="SofLabel justified14">na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, prawo do świadczenia pielęgnacyjnego i prawo do zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,</div>
<div style="color: #000000; top: 182px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">h)</div>
<div style="color: #000000; top: 182px; left: 35px; width: 835px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 78px; " class="SofLabel justified14">na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy,</div>
<div style="color: #000000; top: 252px; left: 10px; width: 20px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 20px; " class="SofLabel justified14">i)</div>
<div style="color: #000000; top: 252px; left: 35px; width: 835px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 92px; " class="SofLabel justified14">nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej),</div>
<div style="color: #000000; top: 346px; left: 10px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">j)</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 339px; left: 37px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieTresc/wnio:PozaRzeczypospolita/wnio:NiePrzebywamNiePrzebywa='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 338px; left: 71px; width: 804px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 56px; " class="SofLabel justified14">nie przebywam ani członek mojej rodziny, w tym współmałżonek lub drugi rodzic dziecka/dzieci, nie przebywa poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej (1) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (2),</div>
<div style="color: #000000; top: 400px; left: 10px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">k)</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 394px; left: 37px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieTresc/wnio:PozaRzeczypospolita/wnio:PrzebywamPrzebywa='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 393px; left: 71px; width: 804px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 56px; " class="SofLabel justified14">przebywam lub członek mojej rodziny, w tym współmałżonek lub drugi rodzic dziecka/dzieci, przebywa poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej (1) w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (2).</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 446px; left: 71px; " class="SofLabel">(W przypadku zaznaczenia wypełnij sekcję DANE CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ)</div>
<div style="color: #000000; top: 471px; left: 13px; width: 865px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; " class="SofLabel justified">
(1) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej
<br/>
Polskiej.
</div>
<div style="color: #000000; top: 499px; left: 13px; width: 865px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; " class="SofLabel justified">(2) Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Słowacji, Słowenii, Węgier, Bułgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii.</div>
<div style="background-color: #E7E5E6; top: 560px; left: 0px; width: 880px; border-color: #E7E5E6; border-width: 1px; position: absolute; border-style: solid; height: 254px; " class="SofBorderContainer lightGrayAll">
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 7px; left: 10px; font-weight: bold; " class="SofLabel sectionHeader">DANE CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH ZA GRANICĄ</div>
<div style="color: #000000; top: 24px; left: 13px; width: 867px; font-size: 12px; position: absolute; height: 32px; " class="SofLabel">Podaj: imię, nazwisko, numer PESEL, kraj przebywania członka/członków rodziny za granicą, w tym współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci, wraz z adresem zamieszkania poza granicami RP, okres pobytu, nazwę i adres pracodawcy lub miejsce prowadzenia działalności gospodarczej poza granicami RP:</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 51px; left: 13px; display: block; width: 840px; font-size: 18px; position: absolute; height: 193px; " class="SofTextArea dotted">
<div style="padding-left:5px ; padding-top:2px; display: block;">
<xsl:call-template name="formatTextArea">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieTresc/wnio:CzlonkowieRodzinyPrzebywajacyZaGranica/wnio:ImieNazwisko"/>
<xsl:with-param name="wysokosc" select="193"/>
<xsl:with-param name="szerokosc" select="840"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="wysokoscLini" select="20"/>
<xsl:with-param name="liczbaPrzejscDoNowychLini" select="0"/>
<xsl:with-param name="tekstPoOstatnimPrzejsciuDoNowejLini" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieTresc/wnio:CzlonkowieRodzinyPrzebywajacyZaGranica/wnio:ImieNazwisko"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div style="top: 1223px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 16px; ">
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 559px; width: 300px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: right; " class="SofLabel footnote">wersja: SR-5(6)</div>
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 10px; width: 850px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel footnote">strona: 4/5</div>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 1px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
</div>
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; margin-left: auto; overflow: hidden; width: 880px; margin-top: 15px; position: relative; margin-bottom: 15px; height: 1280px; margin-right: auto; text-align: left; ">
<div style="top: 0px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 26px; ">
<div style="color: #000000; top: 0px; left: 322px; font-weight: bold; width: 545px; font-size: 20px; position: absolute; height: 24px; text-align: right; " class="SofLabel formName">SR-5</div>
<span style="color: #000000; top: 8px; left: 5px; font-weight: normal; width: 300px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel page"/>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 25px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
<div style="color: #000000; top: 30px; left: 6px; font-weight: bold; width: 870px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 100px; " class="SofLabel justified14Bold">2.2) Wypełnij poniższe oświadczenie jeśli jesteś osobą, na której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy ciąży obowiązek alimentacyjny, inną niż osoba spokrewniona w pierwszym stopniu, opiekun faktyczny dziecka lub osoba będąca rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.</div>
<div style="color: #000000; top: 117px; left: 6px; font-weight: normal; width: 870px; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Oświadczam, że:</div>
<div style="color: #000000; top: 137px; left: 6px; width: 870px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 35px; " class="SofLabel justified14">– rodzice osoby wymagającej opieki nie żyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są małoletni lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,</div>
<div style="color: #000000; top: 174px; left: 6px; width: 870px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 35px; " class="SofLabel justified14">– nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, są małoletnie lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności oraz</div>
<div style="color: #000000; top: 211px; left: 6px; width: 870px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 63px; " class="SofLabel justified14">– nie ma opiekuna faktycznego dziecka wymagającego opieki ani osoby będącej rodziną zastępczą spokrewnioną, dla dziecka wymagającego opieki w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.</div>
<div style="color: #000000; top: 292px; left: 30px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; font-style: italic; position: absolute; " class="SofLabel global14Italic">Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.</div>
<div style="color: #000000; top: 425px; left: 6px; font-weight: bold; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Bold">CZĘŚĆ III</div>
<div style="color: #000000; top: 449px; left: 6px; font-weight: bold; width: 864px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; " class="SofLabel justified14Bold">Oświadczenie wnioskodawcy o zaprzestaniu prowadzenia gospodarstwa rolnego lub wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym przez rolnika, małżonka rolnika lub domownika</div>
<div style="color: #000000; top: 482px; left: 6px; font-weight: bold; width: 840px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; " class="SofLabel justifiedBold"/>
<div style="color: #000000; top: 506px; left: 6px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Oświadczam, że:</div>
<div style="color: #000000; top: 536px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">1)</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 529px; left: 37px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieTresc/wnio:ZaprzestanieProwadzeniaGospodarstwaRolnego/wnio:RolnikMalzonekDomownik/wnio:Tak='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 536px; left: 71px; width: 53px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 16px; " class="SofLabel justified14">TAK</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 529px; left: 133px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieTresc/wnio:ZaprzestanieProwadzeniaGospodarstwaRolnego/wnio:RolnikMalzonekDomownik/wnio:Nie='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 536px; left: 167px; width: 31px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 16px; " class="SofLabel justified14">NIE</div>
<div style="color: #000000; top: 536px; left: 211px; width: 496px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 16px; " class="SofLabel justified14">Oświadczam, że jestem rolnikiem lub małżonkiem albo domownikiem rolnika.</div>
<div style="color: #000000; top: 573px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">2)</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 567px; left: 37px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieTresc/wnio:ZaprzestanieProwadzeniaGospodarstwaRolnego/wnio:ZaprzestaniePrac/wnio:Tak='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 574px; left: 71px; width: 53px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 16px; " class="SofLabel justified14">TAK</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 567px; left: 133px; display: block; width: 25px; font-size: 14px; position: absolute; height: 25px; " class="SofCheckBox">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieTresc/wnio:ZaprzestanieProwadzeniaGospodarstwaRolnego/wnio:ZaprzestaniePrac/wnio:Nie='true'">
<span style="text-align: center ; line-height: 25px; display: block; ">X</span>
</xsl:if>
</div>
<div style="color: #000000; top: 574px; left: 167px; width: 31px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 16px; " class="SofLabel justified14">NIE</div>
<div style="color: #000000; top: 574px; left: 211px; width: 662px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 16px; " class="SofLabel justified14">Oświadczam, że zaprzestałem / zaprzestałam prowadzenia gospodarstwa rolnego albo wykonywania</div>
<div style="color: #000000; top: 612px; left: 235px; width: 290px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 16px; " class="SofLabel justified14">pracy w gospodarstwie rolnym od dnia:</div>
<div style="font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 593px; left: 517px; " class="SofLabel">Data: (dd / mm / rrrr)</div>
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; overflow: hidden; color: #000000; top: 606px; left: 517px; display: block; width: 191px; font-size: 18px; position: absolute; border-style: solid; height: 25px; " class="SofDateField">
<span style="padding-left:5px ; line-height:25px; display: block;">
<xsl:call-template name="formatDaty">
<xsl:with-param name="wartosc" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieTresc/wnio:ZaprzestanieProwadzeniaGospodarstwaRolnego/wnio:DataOd"/>
</xsl:call-template>
</span>
<span/>
</div>
<div style="color: #000000; top: 643px; left: 13px; width: 799px; font-size: 12px; position: absolute; text-align: justify; " class="SofLabel justified"/>
<div style="color: #000000; top: 695px; left: 34px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; font-style: italic; position: absolute; " class="SofLabel global14Italic">Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.</div>
<div style="color: #000000; top: 827px; left: 6px; font-weight: bold; width: 870px; font-size: 14px; position: absolute; text-align: justify; height: 36px; " class="SofLabel justified14Bold">Proszę o wpłatę świadczenia pielęgnacyjnego na następujący nr rachunku bankowego/w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej:</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 868px; left: 13px; display: block; width: 625px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RachunekBankowy/wnio:NrRachunkuBankowego"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="625"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="width: 857px; font-size: 12px; position: absolute; color: #000000; top: 905px; left: 13px; " class="SofLabel left"/>
<div style="color: #000000; top: 937px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">Do wniosku dołączam następujące dokumenty:</div>
<div style="color: #000000; top: 964px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">1)</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 957px; left: 37px; display: block; width: 842px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZalaczoneDokumenty/wnio:Zalacznik1"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="842"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="color: #000000; top: 996px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">2)</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 989px; left: 37px; display: block; width: 842px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZalaczoneDokumenty/wnio:Zalacznik2"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="842"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="color: #000000; top: 1027px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">3)</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 1020px; left: 37px; display: block; width: 842px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZalaczoneDokumenty/wnio:Zalacznik3"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="842"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="color: #000000; top: 1058px; left: 13px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; position: absolute; " class="SofLabel global14Normal">4)</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 1051px; left: 37px; display: block; width: 842px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left: 5px;display: block;line-height:25px;">
<xsl:call-template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZalaczoneDokumenty/wnio:Zalacznik4"/>
<xsl:with-param name="bazowyRozmiarCzcionki" select="18"/>
<xsl:with-param name="dlugoscPolaWPikselach" select="842"/>
</xsl:call-template>
</span>
</div>
<div style="color: #000000; top: 1108px; left: 30px; font-weight: normal; font-size: 14px; font-family: arial; font-style: italic; position: absolute; " class="SofLabel global14Italic">Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.</div>
<div style="top: 1158px; left: 5px; width: 869px; position: absolute; height: 52px; ">
<div style="background-color: #ffffff; width: 100%; position: absolute; top: 0px; left: 0px; height: 52px; " class="SofBorderContainer">
<div style="color: #000000; top: 38px; left: 174px; width: 84px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; " class="SofLabel">(Miejscowość)</div>
<div style="border: 1px solid black; background-color: white; overflow: hidden; color: #000000; top: 6px; left: 3px; display: block; width: 457px; font-size: 18px; position: absolute; height: 25px; " class="SofTextInput dotted">
<span style="padding-left:5px ;line-height:25px;padding-right: 5px; display: block;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</div>
<div style="background-color: white; border: 1px solid black; overflow: hidden; color: #000000; top: 6px; left: 469px; display: block; width: 191px; font-size: 18px; position: absolute; border-style: dotted; height: 25px; " class="SofDateField dotted">
<span style="padding-left:5px ; line-height:25px; display: block;">
<xsl:call-template name="formatDaty">
<xsl:with-param name="wartosc" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data"/>
</xsl:call-template>
</span>
<span/>
</div>
<div style="color: #000000; top: 38px; left: 455px; width: 190px; font-size: 12px; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="color: #000000; top: 22px; left: 668px; font-weight: normal; width: 202px; font-size: 14px; font-family: verdana; position: absolute; height: 18px; text-align: center; " class="SofLabel paragraph14Normal"/>
<div style="color: #000000; top: 41px; left: 679px; width: 182px; font-size: 12px; position: absolute; height: 59px; text-align: center; " class="SofLabel"/>
</div>
</div>
<div style="top: 1223px; left: 0px; width: 880px; position: absolute; height: 16px; ">
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 559px; width: 300px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: right; " class="SofLabel footnote">wersja: SR-5(6)</div>
<div style="color: #000000; top: 3px; left: 10px; width: 850px; font-size: 11px; font-family: verdana; position: absolute; height: 14px; text-align: center; " class="SofLabel footnote">strona: 5/5</div>
<div style="border-top: 2px solid black; top: 1px; left: 0px; width: 100%; position: absolute; height: 1px; " class="SofHRule">
<span/>
</div>
</div>
</div>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template match="wnio:Informacja1//*">
<xsl:call-template name="Info">
<xsl:with-param name="node" select="."/>
</xsl:call-template>
</xsl:template>
<xsl:template match="wnio:Informacja2//*">
<xsl:call-template name="Info">
<xsl:with-param name="node" select="."/>
</xsl:call-template>
</xsl:template>
<xsl:template match="wnio:Informacja3//*">
<xsl:call-template name="Info">
<xsl:with-param name="node" select="."/>
</xsl:call-template>
</xsl:template>
<xsl:template match="wnio:Informacja4//*">
<xsl:call-template name="Info">
<xsl:with-param name="node" select="."/>
</xsl:call-template>
</xsl:template>
<xsl:template name="Info">
<xsl:choose>
<xsl:when test="name(.) = 'TextFlow'">
<xsl:apply-templates/>
</xsl:when>
<xsl:when test="name(.) = 'br'">
<xsl:choose>
<xsl:when test="name(..) = 'dl'">
<xsl:apply-templates/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:element name="{name(.)}">
<xsl:apply-templates/>
</xsl:element>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:element name="{name(.)}">
<xsl:for-each select="@*">
<xsl:attribute name="{name(.)}">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:attribute>
</xsl:for-each>
<xsl:apply-templates/>
</xsl:element>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="redukcjaCzcionki">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:param name="bazowyRozmiarCzcionki"/>
<xsl:param name="dlugoscPolaWPikselach"/>
<xsl:variable name="czcionkaPokrywajacaPole">
<!-- (0.6 * wielkosc czcionki w pikselach) średnia szerokość litery (mniej więcej) -->
<xsl:value-of select="$dlugoscPolaWPikselach div (0.6 * string-length($tekst))"/>
</xsl:variable>
<xsl:variable name="docelowyRozmiarCzcionki">
<xsl:choose>
<xsl:when test="$czcionkaPokrywajacaPole < $bazowyRozmiarCzcionki">
<xsl:choose>
<xsl:when test="$czcionkaPokrywajacaPole < 6">6</xsl:when>
<!--6 minimalny rozmiar czcionki -->
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="ceiling($czcionkaPokrywajacaPole)"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$bazowyRozmiarCzcionki"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:variable>
<span>
<xsl:attribute name="style">
<xsl:value-of select="concat('font-size:', $docelowyRozmiarCzcionki, 'px')"/>
</xsl:attribute>
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</span>
</xsl:template>
<xsl:template name="formatDaty">
<xsl:param name="wartosc"/>
<xsl:if test="$wartosc != ''">
<xsl:value-of select="substring($wartosc, 9, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring($wartosc, 6, 2)"/>
/
<xsl:value-of select="substring($wartosc, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</xsl:template>
<xsl:template name="formatKoduPocztowego">
<xsl:param name="wartosc"/>
<xsl:if test="$wartosc != ''">
<xsl:value-of select="substring($wartosc, 1, 2)"/>
-
<xsl:value-of select="substring($wartosc, 3, 4)"/>
</xsl:if>
</xsl:template>
<xsl:template name="formatTextArea">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:param name="wysokosc"/>
<xsl:param name="szerokosc"/>
<xsl:param name="bazowyRozmiarCzcionki"/>
<xsl:param name="wysokoscLini"/>
<xsl:param name="liczbaPrzejscDoNowychLini"/>
<xsl:param name="tekstPoOstatnimPrzejsciuDoNowejLini"/>
<xsl:variable name="liczbaPodPierwiastkiem">
<xsl:value-of select="($szerokosc * $wysokosc) div string-length($tekst)"/>
</xsl:variable>
<xsl:variable name="pierwiastek">
<xsl:call-template name="sqrt">
<xsl:with-param name="number" select="$liczbaPodPierwiastkiem"/>
</xsl:call-template>
</xsl:variable>
<xsl:variable name="czcionkaPokrywajacaPole">
<xsl:value-of select="ceiling($pierwiastek)"/>
</xsl:variable>
<xsl:variable name="rozmiarCzcionki">
<xsl:choose>
<xsl:when test="$czcionkaPokrywajacaPole < $bazowyRozmiarCzcionki">
<xsl:choose>
<xsl:when test="$czcionkaPokrywajacaPole < 6">6</xsl:when>
<!--6 minimalny rozmiar czcionki -->
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$czcionkaPokrywajacaPole"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$bazowyRozmiarCzcionki"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:variable>
<div>
<xsl:attribute name="style">
<xsl:choose>
<xsl:when test="($szerokosc * $wysokosc) < (string-length($tekst) * $bazowyRozmiarCzcionki * $bazowyRozmiarCzcionki)">
<xsl:value-of select="concat('font-size:', $rozmiarCzcionki, 'px; word-wrap : break-word;')"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="'word-wrap : break-word;'"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:attribute>
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</div>
</xsl:template>
<xsl:template name="sqrt">
<xsl:param name="number" select="0"/>
<xsl:param name="try" select="1"/>
<xsl:param name="iter" select="1"/>
<xsl:param name="maxiter" select="10"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="$try * $try = $number or $iter > $maxiter">
<xsl:value-of select="$try"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="sqrt">
<xsl:with-param name="number" select="$number"/>
<xsl:with-param name="try" select="$try - (($try * $try - $number) div (2 * $try))"/>
<xsl:with-param name="iter" select="$iter + 1"/>
<xsl:with-param name="maxiter" select="$maxiter"/>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>