9769
| ID | 9769 |
|---|
| Data | 2020-07-20 |
|---|
| Symbol | 2020/07/20/9769 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miejski w Wołominie |
|---|
| Nazwa | Wniosek o odszkodowanie z tytułu szkody powstałej w wyniku wypadku drogowego na drodze będącej własnością Gminy Wołomin |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2020/07/20/9769/" version="1.0"> <xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table style="width: 100%; border-width: thin; border-collapse: collapse;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%;">
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
<td style="text-align: right; width: 50%;">
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1"/>
</span>
</xsl:if>
</span>, dnia <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0"/>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;"> </td>
<td>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top"> </td>
<td>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" valign="top"> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<br/>
</span>
</p>
</td>
<td>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<br/>
</span>
</td>
<td>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
<td>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;"> </span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<strong>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</strong>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9"/>
</span>
</xsl:if>
</span>,</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
<td style="width: 50%; padding-left: 90px;" valign="top"> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<p style="text-align: left;"> </p>
</td>
<td style="width: 50%; padding-left: 90px;" valign="top"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center;">
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: medium;">
<strong>
<span style="font-size: large;">ZGŁOSZENIE SZKODY</span>
<br/>
<span style="font-size: small;">Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ</span>
</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td style="width: 50%; padding-left: 90px;" valign="top"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="1" style="width: 100%; border-width: thin; border-collapse: collapse;">
<tbody>
<tr style="height: 40px;">
<td colspan="4" style="text-align: center; border-color: #000000; width: 100%; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span style="font-size: medium;">
<strong>
<span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;">SEKCJA OGÓLNA</span>
</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;"> 1. POSZKODOWANY</td>
<td colspan="2" style="width: 50%;"> </td>
</tr>
<tr style="height: 30px;">
<td colspan="2" style="padding-left: 30px;">α) imię i nazwisko: </td>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr style="height: 30px;">
<td colspan="2" style="width: 50%; padding-left: 30px;">β) adres:</td>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr style="height: 30px;">
<td colspan="2" style="width: 50%; padding-left: 30px;">γ) numer telefonu:</td>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr style="height: 40px;">
<td colspan="2" style="width: 50%; padding-left: 30px;">δ) adres e-mail:</td>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr style="height: 40px;">
<td colspan="2" style="width: 50%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> 2. DATA i godzina wypadku:</td>
<td align="left" colspan="2" style="width: 50%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="middle"> <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7"/>
</xsl:if> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr style="height: 40px;">
<td colspan="2" style="width: 50%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> 3. MIEJSCE wypadku:</td>
<td align="left" colspan="2" style="width: 50%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="middle">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" colspan="2" style="width: 50%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="middle"> 4. SŁUŻBY poinformowane o zdarzeniu:</td>
<td style="width: 25%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:variable name="RadioID180"> Policja </xsl:variable>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18) = normalize-space($RadioID180)">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Policja </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:variable name="RadioID181"> Pogotowie ratunkowe </xsl:variable>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18) = normalize-space($RadioID181)">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Pogotowie ratunkowe </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:variable name="RadioID182"> Straż Pożarna </xsl:variable>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18) = normalize-space($RadioID182)">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Straż Pożarna </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:variable name="RadioID183"> Straż Miejska </xsl:variable>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18) = normalize-space($RadioID183)">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Straż Miejska </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:variable name="RadioID184"> Inne </xsl:variable>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18) = normalize-space($RadioID184)">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Inne </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:variable name="RadioID185"> Nie dotyczy </xsl:variable>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18) = normalize-space($RadioID185)">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Nie dotyczy </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
<td align="left" style="width: 25%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="middle">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15">
<xsl:if test="../wnio:ID18='Policja'">
<p> Dane komisariatu: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>Postępowanie zakończone mandatem? <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14">
<xsl:if test="../wnio:ID18='Inne'"> Inne <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" colspan="2" style="width: 50%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="middle"> 5. POSZKODOWANY był:</td>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:variable name="RadioID200"> Pieszym </xsl:variable>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20) = normalize-space($RadioID200)">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Pieszym </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:variable name="RadioID201"> Kierowcą pojazdu mechanicznego </xsl:variable>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20) = normalize-space($RadioID201)">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Kierowcą pojazdu mechanicznego </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:variable name="RadioID202"> Rowerzystą </xsl:variable>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20) = normalize-space($RadioID202)">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Rowerzystą </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:variable name="RadioID203"> Pasażerem pojazdu mechanicznego </xsl:variable>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20) = normalize-space($RadioID203)">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Pasażerem pojazdu mechanicznego </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:variable name="RadioID204"> Pasażerem innego pojazdu </xsl:variable>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20) = normalize-space($RadioID204)">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Pasażerem innego pojazdu </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:variable name="RadioID205"> Inne </xsl:variable>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20) = normalize-space($RadioID205)">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Inne </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td style="width: 25%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24">
<xsl:if test="../wnio:ID20='Pasażerem innego pojazdu'">
<p>Prosimy o wskazanie danych<br/>właściciela i numeru rejestracyjnego<br/>pojazdu:</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
<br/>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22">
<xsl:if test="../wnio:ID20='Inne'"> Inne <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" colspan="2" style="width: 50%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="middle"> 6. INNY UBEZPIECZYCIEL, u którego zgłoszono roszczenia:</td>
<td colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">
<p>Nazwa Ubezpieczyciela:<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:innyubezpieczyciel)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Nie dotyczy </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr style="height: 40px;">
<td align="left" colspan="2" style="width: 50%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="middle"> 7. PRZYCZYNIENIE Poszkodowanego do<br/>powstałej szkody:</td>
<td colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">
<p>
<span style="font-size: medium;"> <span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>TAK </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>NIE </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr style="height: 40px;">
<td align="left" colspan="2" style="width: 50%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="middle"> 8. RODZAJ szkody:</td>
<td colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID27) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Osobowe </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID27) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Rzeczowe </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr style="height: 40px;">
<td align="left" colspan="2" style="width: 50%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="middle">
<p> 9. POSZKODOWANY w chwili wypadku znajdował się pod wpływem alkoholu, narkotyków, środków odurzających lub psychotropowych:</p>
</td>
<td colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <span style="font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>TAK </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>NIE </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr style="height: 40px;">
<td align="left" colspan="4" style="width: 50%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="top">
<p> 10. OPIS WYPADKU (załączyć szkic), w tym przyczyna szkody i zakres uszkodzeń:</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID47/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
<tr style="height: 40px;">
<td align="left" colspan="2" style="width: 50%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="middle"> 11. WYSOKOŚĆ ROSZCZENIA (wstępna wycena strat):</td>
<td colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> Kwota: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID30"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr style="height: 40px;">
<td align="left" colspan="2" style="width: 50%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="middle"> 12. NUMER KONTA, na które należy przekazać<br/>Świadczenie:</td>
<td colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">
<p> Właściciel konta:</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID31"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>Numer rachunku bankowego:</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID32"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr style="height: 40px;">
<td align="left" colspan="4" style="width: 50%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="middle">
<p style="text-align: center;">
<span style="font-size: medium;">
<strong>SZKODY OSOBOWE</strong>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr style="height: 40px;">
<td align="left" colspan="2" style="width: 50%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="middle"> 13. WYPADEK spowodował:</td>
<td align="left" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 25%;" valign="middle">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:variable name="RadioID340"> Uszkodzenia ciała: </xsl:variable>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID33) = normalize-space($RadioID340)">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Uszkodzenia ciała: </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:variable name="RadioID341"> Śmierć </xsl:variable>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID33) = normalize-space($RadioID341)">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Śmierć </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:variable name="RadioID342"> Inne: </xsl:variable>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID33) = normalize-space($RadioID342)">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Inne: </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID34">
<xsl:if test="../wnio:ID33='Uszkodzenia ciała:'"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID35"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID36">
<xsl:if test="../wnio:ID33='Inne:'"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID37"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr style="height: 40px;">
<td align="left" colspan="2" style="width: 50%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="middle"> 14. LECZENIE może trwać:</td>
<td align="left" colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 25%;" valign="middle"> Podać ilość dni: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID38"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr style="height: 40px;">
<td align="left" colspan="2" style="width: 50%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="middle"> 15. Istnieje możliwość trwałego kalectwa:</td>
<td align="left" colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 25%;" valign="middle"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID39) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>TAK </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID39) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>NIE </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr style="height: 40px;">
<td align="left" colspan="2" style="width: 50%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="middle"> 16. POSZKODOWANY - stan cywilny, liczba i wiek dzieci:</td>
<td align="left" colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 25%;" valign="middle"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID40"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr style="height: 40px;">
<td align="left" colspan="4" style="width: 100%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; text-align: center;" valign="middle">
<strong>
<span style="font-size: medium;">SZKODY RZECZOWE</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr style="height: 40px;">
<td align="left" colspan="2" style="width: 50%; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;" valign="middle"> 17. USZKODZONE RZECZY - co zostało<br/>uszkodzone, w jakim stopniu, szacunkowy<br/>koszt naprawy uszkodzonej rzeczy:</td>
<td align="left" colspan="2" style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 25%;" valign="middle"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID41"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<strong>Do zgłoszenia dołączono:</strong>
</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>dokumentację fotograficzną z miejsca zdarzenia</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID42/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>dokumentację fotograficzną uszkodzonego / zniszczonego mienia (aparat z datownikiem)</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID43/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>inne:</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID44">
<xsl:if test="true()">
<table border="1" style="border-color: #000000; border-width: 1px; ; width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<p>Opis załącznika</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID46"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID45/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" rules="all" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 100%; text-align: left;">
<p style="text-align: center;">
<strong>OŚWIADCZENIA:</strong>
</p>
<p>
<br/> Na powyższe pytania odpowiedziałem/łam zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. Oświadczam, że w przypadku ustalenia innych okoliczności zdarzenia niż te, które zostały podane w niniejszym zgłoszeniu szkody, skutkujące odmową wypłaty odszkodowania, poniosę pełne koszty postępowania dowodowego i likwidacji szkody.<br/> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 100%; text-align: left;">
<hr/>
<p style="text-align: center;">
<strong>OGÓLNA KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH</strong>
</p>
<p style="text-align: center;">
<strong>
<br/>
</strong>
</p>
<p>Spełniając obowiązek wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, iż: <br/> 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Wołomina,<br/>ul. Ogrodowa 4, 05-200 Wołomin;<br/> 2. W Urzędzie Miejskim w Wołominie jest powołany Inspektor Danych Osobowych. Z Inspektorem Ochrony Danych można się skontaktować za pośrednictwem poczty elektronicznej, e-mail: iod@wolomin.org.pl;<br/> 3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji zgłoszenia szkody z ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej . Podstawą prawna przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c. obowiązkiem ciążącym na Administratorze jest Ustawa z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej Dz. U. Z 2015 r. poz. 1844 z późn. zm oraz Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny Dz.U. z 2019 r. poz.1145;<br/> 4. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych są strony i uczestnicy postępowań, organy uprawnione na podstawie przepisów prawa do załatwienia wniosku na mocy przepisów prawa, podmioty uprawnione do obsługi doręczeń, podmioty z którymi Administrator zawarł umowę świadczenie usług serwisowych dla użytkowanych w Urzędzie systemów informatycznych;<br/> 5. Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez okres 10 lat, zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.<br/> 6. Pan/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do Państwa Trzeciego.<br/> 7. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania.<br/> 8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.;<br/> 9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem udzielenia odpowiedzi na złożony wniosek. Konsekwencją niepodania przez Panią/Pana danych osobowych będzie brak możliwości rozpatrzenia złożonego wniosku;<br/> 10. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegać automatycznym sposobom przetwarzania danych osobowych opierających się na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym nie będą podlegać profilowaniu.</p>
<p style="text-align: center;">
<strong>
<br/>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpis"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis">
<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>