9698
| ID | 9698 |
|---|
| Data | 2020-07-03 |
|---|
| Symbol | 2020/07/03/9698 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miejski w Wołominie |
|---|
| Nazwa | Wniosek na odbiór wyrobów zawierających azbest dla osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2020/07/03/9698/" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center;">
<strong>WNIOSEK NA ODBIÓR (TRANSPORT I UNIESZKODLIWIANIE)</strong>
<br/>
<strong>WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST</strong>
<br/>dla osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" colspan="2" style="text-align: left;" valign="middle">
<strong>Dane Wnioskodawcy</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">Imię i nazwisko: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">Adres zamieszkania: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">Adres nieruchomości, na której znajdują się wyroby zawierające azbest, wnioskowane do odbioru:<br/> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p>Imię, nazwisko i adres zamieszkania pozostałych współwłaścicieli nieruchomości (jeśli występują):</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" colspan="2" style="text-align: left;" valign="middle">
<strong>Dane o zadaniu</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Ilość zdjętych płyt azbestowo - cementowych z określeniem rodzaju budynku, z którego zostały usunięte:</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Rodzaj wyrobów:</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>a) <strong>rury,</strong> w ilości</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"/>
</span>
</xsl:if>
</span> (mb)</td>
</tr>
<tr>
<td>b) <strong>płyty ścienne,</strong> w ilości</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6"/>
</span>
</xsl:if>
</span> (m<sup>2</sup>)</td>
</tr>
<tr>
<td>c) <strong>płyty dachowe,</strong> w ilości:</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7"/>
</span>
</xsl:if>
</span> (m<sup>2</sup>)</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">- budynek mieszkalny</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8"/>
</span>
</xsl:if>
</span> (m<sup>2</sup>)</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">- budynek gospodarczy</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9"/>
</span>
</xsl:if>
</span> (m<sup>2</sup>)</td>
</tr>
<tr>
<td style="padding-left: 30px;">- inny (jaki):</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10"/>
</span>
</xsl:if>
</span> (m<sup>2</sup>)</td>
</tr>
<tr>
<td>- <strong>SUMA</strong>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11"/>
</span>
</xsl:if>
</span> (m<sup>2</sup>)</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Rodzaj płyt dachowych: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>płyty faliste </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>płyty karo </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Termin zdemontowania wyrobów zawierających azbest</td>
<td>
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12"/>
</xsl:if>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny w celu umówienia terminu odbioru wyrobów zawierających azbest na <strong>numer telefonu:</strong>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15"/>
</span>
</xsl:if>
</span> .</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ol>
<li dir="ltr">
<p dir="ltr">Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.</p>
</li>
<li dir="ltr">
<p dir="ltr">Oświadczam, że dokonałem zgłoszenia prac polegających na zabezpieczaniu lub usuwania wyrobów zawierający azbest do właściwego organu administracji architektoniczno-budowlanej (jeśli jest wymagane).</p>
</li>
<li dir="ltr">
<p dir="ltr">Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym pracownikom Urzędu Miejskiego w Wołominie oraz firmie działającej na zlecenie Gminy Wołomin wstępu na przedmiotową nieruchomość w celu podjęcia działań związanych z realizacją wnioskowanych prac.</p>
</li>
</ol>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<hr/>
<p style="text-align: center;">
<strong>
<em>OGÓLNA KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH</em>
</strong>
</p>
<p>
<em>
<br/>Spełniając obowiązek wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informuję, iż: <br/>1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Wołomina, ul. Ogrodowa 4, 05-200 Wołomin;<br/>2. W Urzędzie Miejskim w Wołominie jest powołany Inspektor Danych osobowych, z którym można się skontaktować za pośrednictwem poczty elektronicznej, e-mail: iod@wolomin.org.pl;<br/>3. Dane osobowe są przetwarzane w celu umożliwienia realizacji odbioru wyrobów zawierających azbest, na podstawie Programu Oczyszczania Kraju z Azbestu na lata 2009 –2032 (przyjętego uchwałą Nr 39/2010 Rady Ministrów z dnia 15 marca 2010 r.).<br/>4. Odbiorcami danych są strony i uczestnicy postępowania, podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa oraz podmioty przetwarzające, które świadczą usługę odbioru wyrobów zawierających azbest na rzecz Administratora i którym te dane są powierzane jak również podmioty uprawnione do obsługi doręczeń oraz świadczenia usług serwisowych dla systemów informatycznych.<br/>5. Dane osobowe są przechowywane przez okres 5 lat, wynikający z przepisów wprowadzonych Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych;<br/>6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania,<br/>7. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do Państwa Trzeciego.<br/>8. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegać automatycznym sposobom przetwarzania danych osobowych opierających się na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym nie będą podlegać profilowaniu.<br/>9. Posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznają, iż przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.;<br/>10. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem odbioru wyrobów zawierających azbest. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości rozpatrzenia wniosku o odbiór wyrobów zawierających azbest.<br/>
<br/>
</em>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpis"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis">
<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>