968
| ID | 968 |
|---|
| Data | 2012-08-24 |
|---|
| Symbol | 2012/08/24/968 |
|---|
| Instytucja | Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
|---|
| Nazwa | Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny - emeryta - rencisty - osoby uprawnionej do renty socjalnej - osoby uprawnionej do świadczenia przedemerytalnego/zasiłku - osoby uprawnionej do nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego - ZU... |
|---|
| Czy Aktualny | 0 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2011/206/1216/27/2 | Par. 27 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011r. w sprawie sporządzania pism w postaci dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronic... |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" version="1.0" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2012/08/24/968/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform http://www.w3.org/2007/schema-for-xslt20.xsd">
<xsl:template match="/">
<html>
<head>
<title>
ZUS_ERp-13 (Formularz) - Zakład Ubezpieczeń Społecznych
</title>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
</head>
<body style="text-align:center;">
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS ERp-13</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:3px; top:90px; width:100%; font-family:arial; font-size:16px; display:block; position:absolute; overflow:hidden; font-size: 16px; text-align: center; font-weight: bold;">ZGŁOSZENIE<br/>DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO CZŁONKÓW RODZINY</div>
<div style="left:3px; top:172px; width:100%; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="25" style="left:154px; top:194px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OsobaKtorejDotyczyWniosek/wnio:Emeryt ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:192px; top:198px; width:80px; font-size:14px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">emeryta</div>
<div id="26" style="left:154px; top:230px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OsobaKtorejDotyczyWniosek/wnio:Rencista ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:192px; top:234px; font-size:14px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">rencisty</div>
<div id="27" style="left:154px; top:266px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OsobaKtorejDotyczyWniosek/wnio:OsobaUprawnionaDoRentySocjalnej ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:192px; top:270px; font-size:14px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">osoby uprawnionej do renty socjalnej</div>
<div id="28" style="left:154px; top:302px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OsobaKtorejDotyczyWniosek/wnio:OsobaUprawnionaDoSwiadczeniaPrzedemerytalnegoZasilku ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:192px; top:307px; font-size:14px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">osoby uprawnionej do świadczenia przedemerytalnego / zasiłku</div>
<div id="29" style="left:154px; top:338px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OsobaKtorejDotyczyWniosek/wnio:OsobaUprawnionaDoNauczycielskiegoSwiadczenia ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:192px; top:343px; font-size:14px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">osoby uprawnionej do nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego</div>
<!-- n_INODZUS2 -->
<div style="left:7px; top:409px; width:870px; height:65px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:63px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA</div>
<div style="left:3px; top:19px; width:633px; text-align:left; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH - ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w:</div>
<div style="background-color:#ebd7ff; left:2px; top:32px; width:744px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DISW4 -->
<div style="left:7px; top:483px; width:870px; height:227px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; height:100%; width:100%; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY</div>
<div style="left:2px; top:19px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer PESEL (1)</div>
<div id="51" style="left:2px; top:32px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:290px; top:19px; width:449px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Identyfikator podatkowy NIP (wpisać bez kresek) (2)</div>
<div id="52" style="left:290px; top:32px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:NIP"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; width:272px; font-family:arial; font-size:12px; top:60px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Rodzaj dokumentu tożsamości: <br/>jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="53" style="left:290px; top:75px; width:48px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:197px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. </div>
<div style="left:3px; top:212px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Podaje osoba, dla której identyfikatorem podatkowym jest NIP.</div>
</div>
<div style="left:363px; top:63px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Seria i numer dokumentu</div>
<div id="54" style="left:363px; top:76px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:107px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Nazwisko</div>
<div id="55" style="left:3px; top:120px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:151px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Imię</div>
<div id="56" style="left:3px; top:164px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:555px; top:150px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="58" style="left:555px; top:163px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DASWADZAM13 -->
<div style="left:7px; top:719px; width:870px; height:325px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE ŚWIADCZENIOBIORCY - ADRES ZAMIESZKANIA</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="101" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="104" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="103" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="105" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="106" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="107" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:134px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="108" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:168px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div id="109" style="left:698px; background-color:#ffffff; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:197px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="110" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:465px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="111" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="102" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:285px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:298px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:311px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:1038px; width:870px; height:176px; border-style: none; position:absolute;">
<div style="left:7px; top:11px; width:200px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Symbol i numer świadczenia:</div>
<div id="9005" style="left:7px; top:25px; width:769px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:SymbolNumerSwiadczenia"/>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:61px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Należy podać Oddział / Inspektorat ZUS:</div>
<div id="9006" style="left:7px; top:75px; width:744px; background-color:#ffffff; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OddzialInspektoratZUS"/>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:140px; width:383px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego od:</div>
<div style="left:389px; top:121px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="9007" style="left:390px; top:134px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DataRozpoczecieUbezpieczeniaZdrowotnego !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DataRozpoczecieUbezpieczeniaZdrowotnego, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DataRozpoczecieUbezpieczeniaZdrowotnego, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DataRozpoczecieUbezpieczeniaZdrowotnego, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:593px; top:140px; width:254px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">wymienionych członków rodziny:</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 1/3</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS ERp-13</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:7px; top:35px; height:225px; width:870px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:5px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE CZŁONKA RODZINY - 1</div>
<div style="left:5px; top:19px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer PESEL (1)</div>
<div id="9017" style="left:5px; top:32px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:289px; width:181px; font-family:arial; font-size:12px; top:16px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Rodzaj dokumentu tożsamości:<br/>jeśli dowód osobisty, <br/>wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="9018" style="left:438px; top:32px; width:48px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:6px; top:194px; width:863px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
<div style="left:505px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Seria i numer dokumentu</div>
<div id="9019" style="left:505px; top:32px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:106px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9023" style="left:5px; top:119px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:150px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9024" style="left:5px; top:163px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:222px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Stopień pokrewieństwa / powinowactwa:</div>
<div id="9021" style="left:222px; top:77px; width:460px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:StopienPokrewienstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:6px; top:209px; width:863px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Należy wpisać X - w przypadku posiadania ważnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, lub innym traktowanym na równi.</div>
<div style="left:689px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Znaczny stopień <br/>niepełnosprawności: (2)</div>
<div id="9022" style="left:835px; top:77px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:ZnacznyStopienNiepelnosprawnosci ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:5px; top:63px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="9020" style="left:5px; top:76px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny1/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:266px; height:328px; width:870px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:5px; top:4px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ADRES ZAMIESZKANIA CZŁONKA RODZINY - 1 - jeżeli jest inny niż Pani / Pana adres zamieszkania.</div>
<div style="left:5px; top:18px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Kod pocztowy</div>
<div id="9025" style="left:5px; top:31px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:173px; top:18px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Poczta:</div>
<div id="9026" style="left:173px; top:31px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:106px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Miejscowość:</div>
<div id="9028" style="left:5px; top:119px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:62px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Gmina / Dzielnica:</div>
<div id="9027" style="left:5px; top:75px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:150px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Ulica:</div>
<div id="9029" style="left:5px; top:163px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer domu:</div>
<div id="9030" style="left:5px; top:209px; width:168px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:197px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer lokalu:</div>
<div id="9031" style="left:197px; top:209px; width:168px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:413px; top:196px; width:134px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer telefonu: (1)</div>
<div id="9032" style="left:413px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:240px; width:179px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Zagraniczny kod pocztowy: (2)</div>
<div id="9034" style="left:5px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:702px; top:196px; width:168px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Symbol państwa: (2)(3)</div>
<div id="9033" style="left:702px; background-color:#ffffff; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:465px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwa państwa: (2)</div>
<div id="9035" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny1/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:6px; top:285px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:6px; top:298px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:6px; top:311px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
<div style="left:7px; top:605px; height:225px; width:870px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:5px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE CZŁONKA RODZINY - 2</div>
<div style="left:5px; top:19px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer PESEL (1)</div>
<div id="9036" style="left:5px; top:32px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:289px; width:181px; font-family:arial; font-size:12px; top:16px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Rodzaj dokumentu tożsamości:<br/>jeśli dowód osobisty, <br/>wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="9037" style="left:438px; top:32px; width:48px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:6px; top:194px; width:863px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
<div style="left:505px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Seria i numer dokumentu</div>
<div id="9038" style="left:505px; top:32px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:106px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9042" style="left:5px; top:119px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:150px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9043" style="left:5px; top:163px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:222px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Stopień pokrewieństwa / powinowactwa:</div>
<div id="9040" style="left:222px; top:77px; width:460px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:StopienPokrewienstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:6px; top:209px; width:863px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Należy wpisać X - w przypadku posiadania ważnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, lub innym traktowanym na równi.</div>
<div style="left:690px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Znaczny stopień <br/>niepełnosprawności: (2)</div>
<div id="9041" style="left:835px; top:77px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:ZnacznyStopienNiepelnosprawnosci ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:5px; top:63px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="9039" style="left:5px; top:76px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny2/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:836px; height:328px; width:870px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:5px; top:4px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ADRES ZAMIESZKANIA CZŁONKA RODZINY - 2 - jeżeli jest inny niż Pani / Pana adres zamieszkania.</div>
<div style="left:5px; top:18px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Kod pocztowy</div>
<div id="9044" style="left:5px; top:31px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:173px; top:18px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Poczta:</div>
<div id="9045" style="left:173px; top:31px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:106px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Miejscowość:</div>
<div id="9047" style="left:5px; top:119px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:62px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Gmina / Dzielnica:</div>
<div id="9046" style="left:5px; top:75px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:150px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Ulica:</div>
<div id="9048" style="left:5px; top:163px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer domu:</div>
<div id="9049" style="left:5px; top:209px; width:168px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:197px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer lokalu:</div>
<div id="9050" style="left:197px; top:209px; width:168px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:413px; top:196px; width:134px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer telefonu: (1)</div>
<div id="9051" style="left:413px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:240px; width:179px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Zagraniczny kod pocztowy: (2)</div>
<div id="9053" style="left:5px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:702px; top:196px; width:168px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Symbol państwa: (2)(3)</div>
<div id="9052" style="left:702px; background-color:#ffffff; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:465px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwa państwa: (2)</div>
<div id="9054" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny2/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:6px; top:285px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:6px; top:298px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:6px; top:311px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 2/3</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS ERp-13</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:7px; top:35px; height:225px; width:870px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:5px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE CZŁONKA RODZINY - 3</div>
<div style="left:5px; top:19px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer PESEL (1)</div>
<div id="9055" style="left:5px; top:32px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:289px; width:181px; font-family:arial; font-size:12px; top:16px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Rodzaj dokumentu tożsamości:<br/>jeśli dowód osobisty, <br/>wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="9056" style="left:438px; top:32px; width:48px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:6px; top:194px; width:863px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
<div style="left:505px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Seria i numer dokumentu</div>
<div id="9057" style="left:505px; top:32px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:106px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9061" style="left:5px; top:119px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:150px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9062" style="left:5px; top:163px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:222px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Stopień pokrewieństwa / powinowactwa:</div>
<div id="9059" style="left:222px; top:77px; width:460px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:StopienPokrewienstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:6px; top:209px; width:863px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Należy wpisać X - w przypadku posiadania ważnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, lub innym traktowanym na równi.</div>
<div style="left:690px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Znaczny stopień <br/>niepełnosprawności: (2)</div>
<div id="9060" style="left:835px; top:77px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:ZnacznyStopienNiepelnosprawnosci ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:5px; top:63px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="9058" style="left:5px; top:76px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:DaneCzlonkaRodziny3/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:266px; height:328px; width:870px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:5px; top:4px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ADRES ZAMIESZKANIA CZŁONKA RODZINY - 3 - jeżeli jest inny niż Pani / Pana adres zamieszkania.</div>
<div style="left:5px; top:18px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Kod pocztowy</div>
<div id="9063" style="left:5px; top:31px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:173px; top:18px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Poczta:</div>
<div id="9064" style="left:173px; top:31px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:106px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Miejscowość:</div>
<div id="9066" style="left:5px; top:119px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:62px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Gmina / Dzielnica:</div>
<div id="9065" style="left:5px; top:75px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:150px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Ulica:</div>
<div id="9067" style="left:5px; top:163px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer domu:</div>
<div id="9068" style="left:5px; top:209px; width:168px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:197px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer lokalu:</div>
<div id="9069" style="left:197px; top:209px; width:168px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:413px; top:196px; width:134px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer telefonu: (1)</div>
<div id="9070" style="left:413px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:240px; width:179px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Zagraniczny kod pocztowy: (2)</div>
<div id="9072" style="left:5px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:702px; top:196px; width:168px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Symbol państwa: (2)(3)</div>
<div id="9071" style="left:702px; background-color:#ffffff; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:465px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwa państwa: (2)</div>
<div id="9073" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneCzlonkowRodziny/wnio:AdresZamieszkaniaCzlonkaRodziny3/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:6px; top:285px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:6px; top:298px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:6px; top:311px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
<div style="left:7px; top:625px; width:870px; height:145px; border-style: none; position:absolute;">
<div style="left:7px; top:2px; width:874px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Oświadczam, że zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego członkowie rodziny nie podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu. Zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego krewni wstępni (ojciec, matka, dziadek, babka) pozostają ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym.</div>
<div style="left:7px; top:56px; width:874px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Oświadczam, że dane zawarte w zgłoszeniu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadoma(my) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.</div>
<div style="left:7px; top:103px; width:864px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">O wystąpieniu zmian mających wpływ na treść złożonego wniosku i oświadczenia niezwłocznie powiadomię organ rentowy.</div>
</div>
<!-- n_MiejscowoscDataPodpis7 -->
<div style="left:7px; top:871px; width:870px; height:65px; position:absolute;">
<div style="left:174px; top:38px; width:92px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Miejscowość)</div>
<div id="10001" style="left:3px; top:6px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div id="10002" style="left:469px; top:6px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:455px; top:38px; width:198px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="left:668px; top:23px; width:210px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:verdana; text-align:center; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">......................................</div>
<div style="left:678px; top:38px; width:190px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika)</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 3/3</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
</body>
</html>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>