949
ID | 949 |
Data | 2012-07-20 |
Symbol | 2012/07/20/949 |
Instytucja | Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
Nazwa | Wniosek o - zmianę danych adresowych/nazwiska/imienia - wypłatę świadczenia na rachunek bankowy - zmianę rachunku bankowego - wypłatę świadczenia osoby zamieszkałej za granicą - ZUS EER ZAS-68 |
Czy Aktualny | 1 |
---|
Ustawy (1)
URI://Dziennik_Ustaw/2011/206/1216/27/2 | Par. 27 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011r. w sprawie sporządzania pism w postaci dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronic... |
---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" version="1.0" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2012/07/20/949/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform http://www.w3.org/2007/schema-for-xslt20.xsd">
<xsl:template match="/">
<html>
<head>
<title>ZAS-68 (Formularz) - Zakład Ubezpieczeń Społecznych</title>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
</head>
<body style="text-align:center;">
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS EER ZAS-68</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:3px; top:37px; width:100%; font-size:16px; font-weight:bold; text-align:center; text-align:center; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">WNIOSEK O</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 1/7</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:9px; top:236px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ</div>
<div style="left:9px; top:765px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">II. WNIOSEK DOTYCZY:</div>
<div style="left:151px; top:765px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left:206px; top:64px; font-size:16px; font-weight:bold; text-align:center; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">• ZMIANĘ DANYCH ADRESOWYCH / NAZWISKA / IMIENIA</div>
<div style="left:206px; top:86px; font-size:16px; font-weight:bold; text-align:center; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">• WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA NA RACHUNEK BANKOWY</div>
<div style="left:206px; top:108px; font-size:16px; font-weight:bold; text-align:center; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">• ZMIANĘ RACHUNKU BANKOWEGO</div>
<div style="left:206px; top:130px; font-size:16px; font-weight:bold; text-align:center; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">• WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA OSOBY ZAMIESZKAŁEJ ZA GRANICĄ</div>
<!-- n_INODZUS2 -->
<div style="left:7px; top:167px; width:870px; height:65px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:63px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA</div>
<div style="left:3px; top:19px; width:633px; text-align:left; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH - ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w:</div>
<div style="background-color:#ebd7ff; left:2px; top:32px; width:744px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DIOZ -->
<div style="left:7px; top:260px; width:870px; height:170px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; height:100%; width:100%; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ</div>
<div style="left:2px; top:19px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer PESEL (1)</div>
<div id="51" style="left:2px; top:32px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:290px; width:145px; font-family:arial; font-size:12px; top:16px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="52" style="left:434px; top:32px; width:48px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:506px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Seria i numer dokumentu</div>
<div id="53" style="left:506px; top:32px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Nazwisko</div>
<div id="54" style="left:2px; top:77px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Imię</div>
<div id="55" style="left:2px; top:121px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:555px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="56" style="left:555px; top:121px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:154px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. </div>
</div>
</div>
<!-- n_DAOZADZAM2 -->
<div style="left:7px; top:436px; width:870px; height:325px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ - ADRES ZAMIESZKANIA</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="101" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="104" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="103" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="105" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="106" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="107" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:134px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="108" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:168px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div id="109" style="left:698px; background-color:#ffffff; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:197px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="110" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:465px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="111" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="102" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:285px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:298px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:311px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
<div style="left:7px; top:804px; width:870px; height:144px; border-style: none; position:absolute;">
<div style="left:40px; top:-14px; width:808px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zmiany danych adresowych → wypełnij część IV formularza</div>
<div style="left:41px; top:23px; width:808px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zmiany nazwiska/imienia → wypełnij część V formularza</div>
<div style="left:40px; top:53px; width:808px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">wypłaty świadczenia na rachunek w banku / w spółdzielczej kasie oszczędnościowo - kredytowej osoby zamieszkałej w Polsce; zmiany rachunku → wypełnij część VI formularza</div>
<div style="left:41px; top:95px; width:808px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">wypłaty polskiego świadczenia osoby zamieszkałej za granicą → wypełnij część VII formularza </div>
<div id="121" style="left:6px; top:-20px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:CelZlozeniaWniosku/wnio:ZmianaDanychAdresowych ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="122" style="left:6px; top:16px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:CelZlozeniaWniosku/wnio:ZmianaNazwiskaImienia ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="123" style="left:6px; top:52px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:CelZlozeniaWniosku/wnio:WyplataSwiadczeniaNaRachunekOsobyZamieszkalejWPolsce ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="124" style="left:6px; top:88px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:CelZlozeniaWniosku/wnio:WyplataPolskiegoSwiadczeniaOsobyZamieszkalejZaGranica ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:9px; top:930px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">III. WNIOSEK PRZEKAZUJĘ W SPRAWIE: </div>
<div style="left:249px; top:930px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="125" style="left:10px; top:951px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:Emerytura ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="127" style="left:10px; top:987px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:EmeryturaPomostowa ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="129" style="left:10px; top:1023px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:RentaZTytuluNiezdolnosciDoPracy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="131" style="left:10px; top:1059px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:RentaRodzinna ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="133" style="left:10px; top:1095px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:RentaSocjalna ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="135" style="left:10px; top:1136px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:NauczycielskieSwiadczenieKompensacyjne ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="137" style="left:10px; top:1187px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:SwiadczenieZasilekPrzedemerytalny ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:45px; top:958px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">emerytury</div>
<div style="left:44px; top:994px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">emerytury pomostowej</div>
<div style="left:44px; top:1023px; width:152px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">renty z tytułu niezdolności do pracy</div>
<div style="left:44px; top:1065px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">renty rodzinnej</div>
<div style="left:44px; top:1101px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">renty socjalnej</div>
<div style="left:44px; top:1128px; width:152px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego</div>
<div style="left:44px; top:1187px; width:152px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">świadczenia / zasiłku przedemerytalnego</div>
<div style="left:223px; top:958px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">nr świadczenia:</div>
<div style="left:223px; top:994px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">nr świadczenia:</div>
<div style="left:223px; top:1031px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">nr świadczenia:</div>
<div style="left:223px; top:1065px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">nr świadczenia:</div>
<div style="left:223px; top:1101px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">nr świadczenia:</div>
<div style="left:223px; top:1143px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">nr świadczenia:</div>
<div style="left:223px; top:1193px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">nr świadczenia:</div>
<div id="126" style="left:324px; top:951px; width:553px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:EmeryturaNumerSwiadczenia"/>
</div>
</div>
<div id="128" style="left:324px; top:987px; width:553px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:EmeryturaPomostowaNumerSwiadczenia"/>
</div>
</div>
<div id="130" style="left:324px; top:1023px; width:553px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:RentaZTytuluNiezdolnosciDoPracyNumerSwiadczenia"/>
</div>
</div>
<div id="132" style="left:324px; top:1059px; width:553px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:RentaRodzinnaNumerSwiadczenia"/>
</div>
</div>
<div id="134" style="left:324px; top:1095px; width:553px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:RentaSocjalnaNumerSwiadczenia"/>
</div>
</div>
<div id="136" style="left:324px; top:1136px; width:553px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:NauczycielskieSwiadczenieKompensacyjneNumerSwiadczenia"/>
</div>
</div>
<div id="138" style="left:324px; top:1187px; width:553px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:SwiadczenieZasilekPrzedemerytalnyNumerSwiadczenia"/>
</div>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS EER ZAS-68</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 2/7</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:10px; top:535px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">IV. ZMIANA DANYCH ADRESOWYCH </div>
<div style="left:44px; top:561px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Obecny polski adres zameldowania na pobyt stały </div>
<div style="left:224px; top:535px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć kwadrat przy adresie, który podlega zmianie)</div>
<div style="left:7px; top:30px; width:870px; height:493px; border-style: none; position:absolute;">
<div style="left:40px; top:12px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłku chorobowego</div>
<div style="left:40px; top:46px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">świadczenia rehabilitacyjnego</div>
<div style="left:40px; top:80px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłku opiekuńczego</div>
<div style="left:40px; top:115px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłku macierzyńskiego</div>
<div style="left:40px; top:142px; width:196px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego</div>
<div style="left:40px; top:183px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłku wyrównawczego</div>
<div style="left:40px; top:217px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłku pogrzebowego</div>
<div style="left:40px; top:250px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">innego świadczenia polskiego:</div>
<div style="left:247px; top:251px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy podać rodzaj i numer świadczenia)</div>
<div style="left:247px; top:12px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">nr sprawy:</div>
<div style="left:247px; top:46px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">nr sprawy:</div>
<div style="left:247px; top:80px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">nr sprawy:</div>
<div style="left:247px; top:115px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">nr sprawy:</div>
<div style="left:247px; top:148px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">nr sprawy:</div>
<div style="left:247px; top:183px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">nr sprawy:</div>
<div style="left:247px; top:217px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">nr sprawy:</div>
<div style="left:53px; top:333px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwa Oddziału / Inspektoratu ZUS wypłacającego powyższe świadczenie/zasiłek:</div>
<div style="left:40px; top:385px; width:820px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">świadczenia zagranicznego wypłacanego z państwa członkowskiego Unii Europejskiej / Islandii / Norwegii / Liechtensteinu / Szwajcarii lub państwa, z którym Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych</div>
<div style="left:53px; top:424px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwa państwa i instytucji zagranicznej, która wydała decyzję w sprawie świadczenia oraz rodzaj i numer świadczenia:</div>
<div id="157" style="left:53px; top:438px; width:817px; height:55px; font-size:14.2px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:NazwaPanstwaInstytucjiZagranicznejKtoraWydalaDecyzje"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div id="139" style="left:6px; top:6px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:ZasilekChorobowy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="141" style="left:6px; top:40px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjne ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="143" style="left:6px; top:74px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:ZasilekOpiekunczy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="145" style="left:6px; top:108px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:ZasilekMacierzynski ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="147" style="left:6px; top:142px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:ZasilekWWysokosciZasilkuMacierzynskiego ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="149" style="left:6px; top:176px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:ZasilekWyrownawczy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="151" style="left:6px; top:210px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:ZasilekPogrzebowy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="153" style="left:6px; top:244px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:InneSwiadczeniePolskie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="140" style="left:320px; top:6px; width:553px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:ZasilekChorobowyNumerSprawy"/>
</div>
</div>
<div id="142" style="left:320px; top:40px; width:553px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneNumerSprawy"/>
</div>
</div>
<div id="144" style="left:320px; top:74px; width:553px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:ZasilekOpiekunczyNumerSprawy"/>
</div>
</div>
<div id="146" style="left:320px; top:108px; width:553px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:ZasilekMacierzynskiNumerSprawy"/>
</div>
</div>
<div id="148" style="left:320px; top:142px; width:553px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:ZasilekWWysokosciZasilkuMacierzynskiegoNumerSprawy"/>
</div>
</div>
<div id="150" style="left:320px; top:176px; width:553px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:ZasilekWyrownawczyNumerSprawy"/>
</div>
</div>
<div id="152" style="left:320px; top:210px; width:553px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:ZasilekPogrzebowyNumerSprawy"/>
</div>
</div>
<div id="154" style="left:53px; top:270px; width:817px; height:55px; font-size:14.2px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:RodzajNumerSwiadczenia"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div id="155" style="background-color:#ffffff; left:53px; top:349px; width:744px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:NazwaOddzialuInspektoratuZUS"/>
</div>
</div>
<div id="156" style="left:6px; top:385px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieWnioskuWSprawie/wnio:Sprawa/wnio:DwustronnaUmowaMiedzynarodowa ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div id="158" style="left:10px; top:554px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:PolskiAdresZameldowania ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<!-- n_DAUBADMEL9 -->
<div style="left:7px; top:595px; width:870px; height:260px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ - ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="251" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZameldowania/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZameldowania/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZameldowania/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="254" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZameldowania/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="253" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZameldowania/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="255" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZameldowania/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="256" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZameldowania/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="257" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZameldowania/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:141px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="258" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZameldowania/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="252" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZameldowania/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:245px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
</div>
<div style="left:44px; top:866px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Obecny polski/zagraniczny adres zamieszkania</div>
<div style="left:361px; top:859px; width:523px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(w przypadku polskiego adresu, należy wypełnić, jeżeli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały)</div>
<div id="290" style="left:10px; top:859px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:PolskiZagranicznyAdresZamieszkania ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<!-- n_DAUBADZAM16 -->
<div style="left:7px; top:900px; width:870px; height:325px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ - ADRES ZAMIESZKANIA</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="301" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZamieszkania/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZamieszkania/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZamieszkania/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="304" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZamieszkania/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="303" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZamieszkania/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="305" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZamieszkania/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="306" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZamieszkania/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="307" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZamieszkania/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:134px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="308" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZamieszkania/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:168px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div id="309" style="left:698px; background-color:#ffffff; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZamieszkania/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:197px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="310" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZamieszkania/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:465px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="311" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZamieszkania/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="302" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresZamieszkania/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:285px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:298px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:311px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS EER ZAS-68</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 3/7</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:45px; top:42px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Obecny polski / zagraniczny adres do korespondencji</div>
<div style="left:400px; top:35px; width:486px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania)</div>
<div style="left:10px; top:623px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">V. ZMIANA NAZWISKA / IMIENIA</div>
<div id="400" style="left:10px; top:35px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:PolskiZagranicznyAdresDoKorespondencji ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<!-- n_DAUBADKOR16 -->
<div style="left:7px; top:75px; width:870px; height:390px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ - ADRES DO KORESPONDENCJI</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="601" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresDoKorespondencji/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresDoKorespondencji/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresDoKorespondencji/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="604" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresDoKorespondencji/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="603" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresDoKorespondencji/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="605" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresDoKorespondencji/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="606" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresDoKorespondencji/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="607" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresDoKorespondencji/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:134px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="608" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresDoKorespondencji/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:168px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div id="609" style="left:698px; background-color:#ffffff; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresDoKorespondencji/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:197px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="610" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresDoKorespondencji/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:465px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="611" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresDoKorespondencji/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="602" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresDoKorespondencji/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:284px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">12. Adres poczty elektronicznej (4)</div>
<div id="612" style="left:3px; top:297px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:AdresDoKorespondencji/wnio:AdresPocztyElektronicznej"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:323px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:336px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:347px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
<div style="left:3px; top:360px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(4) Podanie adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:373px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(5) Wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania.</div>
</div>
<div style="left:7px; top:533px; width:870px; height:68px; border-style: none; position:absolute;">
<div style="left:177px; top:42px; width:92px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Miejscowość)</div>
<div id="8999" style="left:6px; top:10px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div id="9000" style="left:472px; top:10px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:Data !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:Data, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:Data, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaDanychAdresowych/wnio:DanePodlegajaceZmianie/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:458px; top:42px; width:198px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="left:671px; top:27px; width:210px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:verdana; text-align:center; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">......................................</div>
<div style="left:680px; top:42px; width:191px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika)</div>
</div>
<div style="left:7px; top:642px; width:870px; height:286px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:5px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZMIANA DANYCH OSOBY ZAINTERESOWANEJ</div>
<div style="left:5px; top:19px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Dotychczasowe nazwisko:</div>
<div style="left:5px; top:64px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Obecne nazwisko:</div>
<div style="left:5px; top:109px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Dotychczasowe imię:</div>
<div style="left:5px; top:154px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Obecne imię:</div>
<div style="left:5px; top:204px; width:873px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Dokument potwierdzający zmianę nazwiska / imienia należy przedłożyć w oryginale w Oddziale / Inspektoracie ZUS. Oryginały dokumentów podlegają zwrotowi.</div>
<div style="left:5px; top:241px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Przedkładam oryginał dokumentu:</div>
<div id="9001" style="left:5px; top:33px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaNazwiskaImienia/wnio:DotychczasoweNazwisko"/>
</div>
</div>
<div id="9002" style="left:5px; top:78px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaNazwiskaImienia/wnio:ObecneNazwisko"/>
</div>
</div>
<div id="9003" style="left:5px; top:123px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaNazwiskaImienia/wnio:DotychczasoweImie"/>
</div>
</div>
<div id="9004" style="left:5px; top:168px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaNazwiskaImienia/wnio:ObecneImie"/>
</div>
</div>
<div id="9005" style="left:5px; top:256px; width:865px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaNazwiskaImienia/wnio:OryginalDokumentu"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:1009px; width:870px; height:68px; border-style: none; position:absolute;">
<div style="left:177px; top:42px; width:92px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Miejscowość)</div>
<div id="9006" style="left:6px; top:10px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaNazwiskaImienia/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div id="9007" style="left:472px; top:10px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaNazwiskaImienia/wnio:Data !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaNazwiskaImienia/wnio:Data, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaNazwiskaImienia/wnio:Data, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:ZmianaNazwiskaImienia/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:458px; top:42px; width:198px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="left:671px; top:27px; width:210px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:verdana; text-align:center; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">......................................</div>
<div style="left:680px; top:42px; width:191px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika)</div>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS EER ZAS-68</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 4/7</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:9px; top:35px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">VI. WNIOSEK OSOBY ZAMIESZKAŁEJ W POLSCE O:</div>
<div style="left:44px; top:61px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Wypłatę świadczenia na rachunek w banku / w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej</div>
<div style="left:44px; top:97px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Zmianę rachunku</div>
<div style="left:9px; top:126px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Wnoszę o przekazywanie świadczenia na rachunek:</div>
<div style="left:68px; top:152px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">w banku</div>
<div style="left:284px; top:152px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej</div>
<div style="left:9px; top:606px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">VII. WNIOSEK O WYPŁATĘ POLSKIEGO ŚWIADCZENIA OSOBY ZAMIESZKAŁEJ ZA GRANICĄ</div>
<div style="left:9px; top:626px; width:878px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Niżej podano cztery warianty (od A do D) wypłaty świadczenia, z których<br/> Przed jego wyborem należy zapoznać się z „Objaśnieniem”, zamieszczonym w końcowej części formularza - punkty od 5 do 10.</div>
<div style="left:9px; top:626px; width:878px; font-size:14px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"> należy wybrać tylko jeden wariant właściwy dla pobieranego świadczenia oraz państwa zamieszkania.</div>
<div style="left:9px; top:680px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Uwaga! Warianty nie dotyczą osoby pobierającej rentę socjalną - patrz „Objaśnienie” punkt 8.</div>
<div style="left:9px; top:710px; font-size:14px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Wnoszę o wypłatę świadczenia według wybranego wariantu</div>
<div style="left:437px; top:711px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć kwadrat przy wybranym wariancie)</div>
<div style="left:44px; top:736px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">A. Wypłata za granicę</div>
<div style="left:9px; top:766px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Wnoszę o przekazywanie świadczenia na poniższy rachunek bankowy:</div>
<div id="9010" style="left:10px; top:54px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZamieszkalejWPolsce/wnio:CelZlozeniaWniosku/wnio:WyplataSwiadczeniaNaRachunek ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="9011" style="left:10px; top:90px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZamieszkalejWPolsce/wnio:CelZlozeniaWniosku/wnio:ZmianaRachunku ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="9012" style="left:34px; top:146px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZamieszkalejWPolsce/wnio:Rachunek/wnio:Bank ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="9013" style="left:250px; top:146px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZamieszkalejWPolsce/wnio:Rachunek/wnio:KasaOszczednosciowoKredytowa ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:54px; top:182px; width:810px; height:253px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:5px; top:5px; width:791px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">RACHUNEK W BANKU / SPÓŁDZIELCZEJ KASIE OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWEJ:</div>
<div style="left:6px; top:19px; width:333px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer rachunku:</div>
<div id="9014" style="left:6px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZamieszkalejWPolsce/wnio:Rachunek/wnio:NumerRachunku"/>
</div>
</div>
<div style="left:6px; top:65px; width:403px; text-align:left; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwa i adres banku / spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej:</div>
<div id="9015" style="left:6px; top:77px; width:626px; height:82px; font-size:14.2px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZamieszkalejWPolsce/wnio:Rachunek/wnio:NazwaAdresBankuKasy"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:175px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię i nazwisko właściciela rachunku:</div>
<div id="9016" style="left:6px; top:189px; width:625px; height:55px; font-size:14.2px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZamieszkalejWPolsce/wnio:Rachunek/wnio:ImieNazwiskoWlasciciela"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:516px; width:870px; height:68px; border-style: none; position:absolute;">
<div style="left:177px; top:38px; width:92px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Miejscowość)</div>
<div id="9017" style="left:6px; top:6px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZamieszkalejWPolsce/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div id="9018" style="left:472px; top:6px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZamieszkalejWPolsce/wnio:Data !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZamieszkalejWPolsce/wnio:Data, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZamieszkalejWPolsce/wnio:Data, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZamieszkalejWPolsce/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:458px; top:38px; width:198px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="left:671px; top:23px; width:210px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:verdana; text-align:center; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">......................................</div>
<div style="left:680px; top:38px; width:191px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika)</div>
</div>
<div id="9019" style="left:10px; top:730px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataZaGranice/wnio:PrzekazanieSwiadczeniaNaPonizszyRachunek ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:54px; top:786px; width:810px; height:283px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:5px; top:5px; width:791px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">RACHUNEK W BANKU:</div>
<div style="left:6px; top:19px; width:333px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer rachunku: (1)</div>
<div id="9020" style="left:6px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataZaGranice/wnio:Rachunek/wnio:NumerRachunku"/>
</div>
</div>
<div style="left:6px; top:65px; width:403px; text-align:left; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwa i adres banku:</div>
<div id="9021" style="left:6px; top:77px; width:626px; height:82px; font-size:14.2px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataZaGranice/wnio:Rachunek/wnio:NazwaAdresBankuKasy"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:175px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię i nazwisko właściciela rachunku:</div>
<div id="9022" style="left:6px; top:189px; width:625px; height:55px; font-size:14.2px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataZaGranice/wnio:Rachunek/wnio:ImieNazwiskoWlasciciela"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:6px; top:250px; width:808px; text-align:left; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy podać pełny numer rachunku zagranicznego w standardzie IBAN (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego), jeżeli jest on stosowany przez dane państwo</div>
</div>
<div style="left:7px; top:1153px; width:870px; height:68px; border-style: none; position:absolute;">
<div style="left:177px; top:38px; width:92px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Miejscowość)</div>
<div id="9023" style="left:6px; top:6px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataZaGranice/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div id="9024" style="left:472px; top:6px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataZaGranice/wnio:Data !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataZaGranice/wnio:Data, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataZaGranice/wnio:Data, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataZaGranice/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:458px; top:38px; width:198px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="left:671px; top:23px; width:210px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:verdana; text-align:center; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">......................................</div>
<div style="left:680px; top:38px; width:191px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika)</div>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS EER ZAS-68</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 5/7</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:44px; top:42px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">B. Wypłata do USA</div>
<div style="left:9px; top:71px; width:880px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Wnoszę o przekazywanie świadczenia na poniższy rachunek bankowy świadczeniobiorcy (osoby uprawnionej do pobierania świadczenia) zamieszkałego w Stanach Zjednoczonych Ameryki (USA).</div>
<div id="9025" style="left:10px; top:35px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataDoUSA/wnio:PrzekazanieSwiadczeniaNaRachunekSwiadczeniobiorcy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:54px; top:108px; width:810px; height:443px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:6px; top:5px; width:813px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Dane o rachunku bankowym muszą być właściwe dla formatu ACH „DIRECT DEPOSIT”. Należy ustalić to z bankiem amerykańskim, w którym ma Pani / Pan otwarty rachunek.</div>
<div style="left:6px; top:357px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">6. Określenie rodzaju rachunku:</div>
<div style="left:65px; top:379px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">CHECKING / BIEŻĄCY</div>
<div style="left:65px; top:416px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">SAVINGS / OSZCZĘDNOŚCIOWY</div>
<div style="left:6px; top:42px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">1. Imię i nazwisko właściciela rachunku:</div>
<div id="9026" style="left:6px; top:57px; width:625px; height:55px; font-size:14.2px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataDoUSA/wnio:DaneORachunkuBankowym/wnio:ImieNazwiskoWlasciciela"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:6px; top:115px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">2. Pełna nazwa banku macierzystego w USA:</div>
<div id="9027" style="left:6px; top:130px; width:625px; height:55px; font-size:14.2px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataDoUSA/wnio:DaneORachunkuBankowym/wnio:NazwaBankuMacierzystegoWUSA"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:6px; top:189px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">3. Adres banku macierzystego w USA:</div>
<div id="9028" style="left:6px; top:204px; width:625px; height:55px; font-size:14.2px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataDoUSA/wnio:DaneORachunkuBankowym/wnio:AdresBankuMacierzystegoWUSA"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:6px; top:263px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">4. Kod identyfikacyjny banku macierzystego dla potrzeb ACH:</div>
<div id="9029" style="left:6px; top:278px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataDoUSA/wnio:DaneORachunkuBankowym/wnio:KodIdentyfikacyjnyBankuMacierzystegoWUSA"/>
</div>
</div>
<div style="left:6px; top:310px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">5. Numer rachunku bankowego beneficjenta:</div>
<div id="9030" style="left:6px; top:325px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataDoUSA/wnio:DaneORachunkuBankowym/wnio:NumerRachunkuBankowegoBeneficjenta"/>
</div>
</div>
<div id="9031" style="left:30px; top:371px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataDoUSA/wnio:DaneORachunkuBankowym/wnio:RodzajRachunku/wnio:Biezacy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="9032" style="left:30px; top:407px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataDoUSA/wnio:DaneORachunkuBankowym/wnio:RodzajRachunku/wnio:Oszczednosciowy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:54px; top:562px; width:810px; height:253px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:6px; top:5px; width:813px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Należy wskazać bank pośredniczący (bank korespondent) dla banku macierzystego, w którym posiada Pani/Pan rachunek bankowy – o ile informacja ta jest niezbędna przy transferze świadczenia lub można przekazać do ZUS instrukcję otrzymaną z banku macierzystego dotyczącą transferu świadczeń z zagranicy.</div>
<div style="left:6px; top:59px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">1. Nazwa banku pośredniczącego</div>
<div style="left:6px; top:133px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">2. Adres banku pośredniczącego</div>
<div style="left:6px; top:207px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">3. Kod identyfikacyjny banku pośredniczącego</div>
<div id="9033" style="left:6px; top:74px; width:625px; height:55px; font-size:14.2px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataDoUSA/wnio:BankPosredniczacy/wnio:NazwaBanku"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div id="9034" style="left:6px; top:148px; width:625px; height:55px; font-size:14.2px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataDoUSA/wnio:BankPosredniczacy/wnio:AdresBanku"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div id="9035" style="left:6px; top:222px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataDoUSA/wnio:BankPosredniczacy/wnio:KodIdentyfikacyjnyBanku"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:912px; width:870px; height:68px; border-style: none; position:absolute;">
<div style="left:177px; top:38px; width:92px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Miejscowość)</div>
<div id="9036" style="left:6px; top:6px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataDoUSA/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div id="9037" style="left:472px; top:6px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataDoUSA/wnio:Data !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataDoUSA/wnio:Data, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataDoUSA/wnio:Data, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataDoUSA/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:458px; top:38px; width:198px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="left:671px; top:23px; width:210px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:verdana; text-align:center; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">......................................</div>
<div style="left:682px; top:38px; width:189px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika)</div>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS EER ZAS-68</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 6/7</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:44px; top:42px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">C. Wypłata w Polsce – na rachunek bankowy</div>
<div style="left:9px; top:71px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Wnoszę o przekazywanie świadczenia na rachunek:</div>
<div style="left:68px; top:97px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">w banku</div>
<div style="left:284px; top:97px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej</div>
<div style="left:44px; top:557px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">D. Wypłata w Polsce – na adres</div>
<div style="left:9px; top:586px; width:870px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Wnoszę o wypłatę świadczenia na niżej podany adres osoby zamieszkałej w Polsce, którą upoważniam do odbioru przysługującego mi świadczenia</div>
<div id="9038" style="left:10px; top:35px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaRachunekBankowy/wnio:PrzekazanieSwiadczeniaNaRachunek ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="9039" style="left:34px; top:91px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaRachunekBankowy/wnio:Rachunek/wnio:Bank ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="9040" style="left:250px; top:91px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaRachunekBankowy/wnio:Rachunek/wnio:KasaOszczednosciowoKredytowa ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:54px; top:127px; width:810px; height:253px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:5px; top:5px; width:791px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">RACHUNEK W BANKU / SPÓŁDZIELCZEJ KASIE OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWEJ:</div>
<div style="left:6px; top:19px; width:333px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer rachunku:</div>
<div id="9041" style="left:6px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaRachunekBankowy/wnio:Rachunek/wnio:NumerRachunku"/>
</div>
</div>
<div style="left:6px; top:65px; width:403px; text-align:left; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwa i adres banku / spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej:</div>
<div id="9042" style="left:6px; top:77px; width:626px; height:82px; font-size:14.2px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaRachunekBankowy/wnio:Rachunek/wnio:NazwaAdresBankuKasy"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:175px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię i nazwisko właściciela rachunku:</div>
<div id="9043" style="left:6px; top:189px; width:625px; height:55px; font-size:14.2px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaRachunekBankowy/wnio:Rachunek/wnio:ImieNazwiskoWlasciciela"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:461px; width:870px; height:68px; border-style: none; position:absolute;">
<div style="left:177px; top:38px; width:92px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Miejscowość)</div>
<div id="9044" style="left:6px; top:6px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaRachunekBankowy/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div id="9045" style="left:472px; top:6px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaRachunekBankowy/wnio:Data !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaRachunekBankowy/wnio:Data, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaRachunekBankowy/wnio:Data, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaRachunekBankowy/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:458px; top:38px; width:198px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="left:671px; top:23px; width:210px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:verdana; text-align:center; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">......................................</div>
<div style="left:680px; top:38px; width:191px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika)</div>
</div>
<div id="9046" style="left:10px; top:550px; height:25px; width:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:WyplataWPolsceNaAdres ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:7px; top:625px; width:870px; height:153px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:5px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ</div>
<div style="left:6px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Nazwisko</div>
<div style="left:5px; top:63px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Imię / imiona </div>
<div style="left:5px; top:107px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="9047" style="left:5px; top:32px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:OsobaUpowaznionaDoOdbioruSwiadczenia/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div id="9048" style="left:5px; top:76px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:OsobaUpowaznionaDoOdbioruSwiadczenia/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div id="9049" style="left:5px; top:120px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:OsobaUpowaznionaDoOdbioruSwiadczenia/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:OsobaUpowaznionaDoOdbioruSwiadczenia/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:OsobaUpowaznionaDoOdbioruSwiadczenia/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:OsobaUpowaznionaDoOdbioruSwiadczenia/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:789px; width:870px; height:243px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:5px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY UPOWAŻNIONEJ</div>
<div style="left:5px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="9050" style="left:5px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyUpowaznionej/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyUpowaznionej/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyUpowaznionej/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="9053" style="left:5px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyUpowaznionej/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="9052" style="left:5px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyUpowaznionej/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="9054" style="left:5px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyUpowaznionej/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:5px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="9055" style="left:5px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyUpowaznionej/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:197px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="9056" style="left:197px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyUpowaznionej/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:173px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="9051" style="left:173px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyUpowaznionej/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:1113px; width:870px; height:68px; border-style: none; position:absolute;">
<div style="left:177px; top:38px; width:92px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Miejscowość)</div>
<div id="9057" style="left:6px; top:6px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div id="9058" style="left:472px; top:6px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:Data !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:Data, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:Data, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOWyplatePolskiegoSwiadczeniaOsobieZaGranica/wnio:WyplataWPolsceNaAdres/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:458px; top:38px; width:198px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="left:671px; top:23px; width:210px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:verdana; text-align:center; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">......................................</div>
<div style="left:677px; top:38px; width:200px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika)</div>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS EER ZAS-68</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 7/7</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:7px; top:35px; width:870px; height:1180px; display:block; position:absolute;">
<font style="font-size:11px; font-family:verdana">
<xsl:copy-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Informacja1"/>
</font>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template name="linia">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<br/>
<xsl:call-template name="linia">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="spacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template> <xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="tabulacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,'	')">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,'	')"/>
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,'	')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="formatowanie">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<br/>
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>