948
| ID | 948 |
|---|
| Data | 2012-07-20 |
|---|
| Symbol | 2012/07/20/948 |
|---|
| Instytucja | Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
|---|
| Nazwa | Wniosek płatnika o ustalenie przekroczenia rocznej podstawy wymiaru składek (30-krotność) - ZUS-EPW-P |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2011/206/1216/27/2 | Par. 27 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011r. w sprawie sporządzania pism w postaci dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronic... |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2012/07/20/948/" version="1.0" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform http://www.w3.org/2007/schema-for-xslt20.xsd">
<xsl:template match="/">
<html>
<head>
<title>ZUS-EPW-P (Formularz) - Zakład Ubezpieczeń Społecznych</title>
<meta content="text/html; charset=utf-8" http-equiv="Content-Type"/>
</head>
<body style="text-align:center;">
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS-EPW-P</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:307px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_INODZUS2 -->
<div style="left:7px; top:121px; width:870px; height:65px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:63px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#FCF0C4; border-color:#E87511; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:867px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA</div>
<div style="left:3px; top:19px; width:632px; text-align:left; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH - ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w:</div>
<div style="background-color:#FCF0C4; left:2px; top:32px; width:744px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DPL15 -->
<div style="left:7px; top:190px; width:870px; height:342px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#FCF0C4; border-color:#E87511; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:867px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE PŁATNIKA SKŁADEK</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer NIP (wpisać bez kresek) (1)</div>
<div id="151" style="left:2px; top:32px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:NIP"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Numer REGON (1)</div>
<div id="152" style="left:410px; top:32px; width:337px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:REGON"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:63px; width:130px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Numer PESEL</div>
<div id="153" style="left:2px; top:76px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:290px; width:144px; font-family:arial; font-size:12px; top:60px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="154" style="left:434px; top:76px; background-color:#ffffff; width:48px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:506px; top:63px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Seria i numer dokumentu</div>
<div id="155" style="left:506px; top:76px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:107px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Nazwa skrócona</div>
<div id="156" style="left:2px; top:120px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:NazwaSkrocona"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:151px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Nazwa pełna</div>
<div id="157" style="left:2px; top:164px; width:745px; height:55px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px; font-size:14.2px; font-size:14.2px; font-size:14.2px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:NazwaPelna"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:221px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Nazwisko</div>
<div id="159" style="left:2px; top:234px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:265px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Imię pierwsze</div>
<div id="160" style="left:2px; top:278px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:578px; top:264px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="161" style="left:578px; top:277px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:311px; width:867px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego lub paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela UE.</div>
</div>
</div>
<!-- n_DAPSADSI2 -->
<div style="left:7px; top:536px; width:870px; height:370px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#FCF0C4; border-color:#E87511; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:867px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE PŁATNIKA SKŁADEK - ADRES SIEDZIBY</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="201" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="204" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="203" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="205" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="206" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="207" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:133px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="208" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:167px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div id="209" style="left:698px; top:209px; background-color:#ffffff; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="210" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:464px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="211" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:284px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">12. Adres poczty elektronicznej (1)</div>
<div id="212" style="left:2px; top:297px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:AdresPocztyElektronicznej"/>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="202" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:329px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu i adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:342px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:355px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:941px; width:209px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Rok, którego dotyczy wniosek:</div>
<div style="left:211px; top:920px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Rok (rrrr):</div>
<div id="641" style="left:210px; top:933px; width:97px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RokKtoregoDotyczyWniosek"/>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:979px; width:132px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Dane dotyczące:</div>
<div style="left:134px; top:980px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="642" style="left:178px; top:998px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneDotyczace/wnio:Ubezpieczonego ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:212px; top:1003px; width:160px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ubezpieczonego</div>
<div id="643" style="left:370px; top:998px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneDotyczace/wnio:Ubezpieczonych ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:404px; top:1003px; width:143px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ubezpieczonych</div>
<!-- n_DIUB4A -->
<div style="left:7px; top:1049px; width:870px; height:170px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; height:100%; width:100%; background-color:#f5f5f5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:867px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO - UBEZPIECZONY 1</div>
<div style="left:2px; top:19px; width:130px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer PESEL (1)</div>
<div id="651" style="left:2px; top:32px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego1/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:290px; width:144px; font-family:arial; font-size:12px; top:16px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="652" style="left:434px; top:32px; width:48px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego1/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:154px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
<div style="left:506px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Seria i numer dokumentu</div>
<div id="653" style="left:506px; top:32px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego1/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Nazwisko</div>
<div id="654" style="left:2px; top:77px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego1/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Imię</div>
<div id="655" style="left:2px; top:121px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego1/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:554px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="656" style="left:554px; top:121px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego1/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego1/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego1/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego1/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:407px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;; background-color:#ffffff;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:407px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 1/4</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:3px; top:50px; width:100%; font-size:16px; font-weight:bold; text-align:center; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">WNIOSEK<br/>O USTALENIE PRZEKROCZENIA<br/>ROCZNEJ PODSTAWY WYMIARU SKŁADEK (30-KROTNOŚĆ)</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS-EPW-P</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:307px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_DAUBADZAM2A -->
<div style="left:7px; top:35px; width:870px; height:325px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#f5f5f5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:867px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE UBEZPIECZONEGO - ADRES ZAMIESZKANIA - UBEZPIECZONY 1</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="701" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego1/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego1/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego1/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="704" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego1/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="703" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego1/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="705" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego1/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="706" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego1/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="707" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego1/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:133px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="708" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego1/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:167px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div id="709" style="left:698px; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego1/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="710" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego1/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:464px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="711" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego1/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="702" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego1/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:285px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:298px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:311px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
</div>
<!-- n_DIUB4B -->
<div style="left:7px; top:380px; width:870px; height:170px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; height:100%; width:100%; background-color:#ffffff; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:867px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO - UBEZPIECZONY 2</div>
<div style="left:2px; top:19px; width:130px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer PESEL (1)</div>
<div id="751" style="left:2px; top:32px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego2/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:290px; width:144px; font-family:arial; font-size:12px; top:16px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="752" style="left:434px; top:32px; width:48px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego2/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:154px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
<div style="left:506px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Seria i numer dokumentu</div>
<div id="753" style="left:506px; top:32px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego2/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Nazwisko</div>
<div id="754" style="left:2px; top:77px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego2/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Imię</div>
<div id="755" style="left:2px; top:121px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego2/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:554px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="756" style="left:554px; top:121px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego2/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego2/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego2/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego2/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DAUBADZAM2B -->
<div style="left:7px; top:554px; width:870px; height:325px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ffffff; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:867px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE UBEZPIECZONEGO - ADRES ZAMIESZKANIA - UBEZPIECZONY 2</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="801" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego2/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego2/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego2/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="804" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego2/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="803" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego2/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="805" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego2/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="806" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego2/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="807" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego2/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:133px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="808" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego2/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:167px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div id="809" style="left:698px; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego2/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="810" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego2/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:464px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="811" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego2/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="802" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego2/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:285px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:298px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:311px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
</div>
<!-- n_DIUB4C -->
<div style="left:7px; top:898px; width:870px; height:170px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; height:100%; width:100%; background-color:#f5f5f5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:867px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO - UBEZPIECZONY 3</div>
<div style="left:2px; top:19px; width:130px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer PESEL (1)</div>
<div id="851" style="left:2px; top:32px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego3/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:290px; width:144px; font-family:arial; font-size:12px; top:16px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="852" style="left:434px; top:32px; width:48px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego3/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:154px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
<div style="left:506px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Seria i numer dokumentu</div>
<div id="853" style="left:506px; top:32px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego3/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Nazwisko</div>
<div id="854" style="left:2px; top:77px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego3/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Imię</div>
<div id="855" style="left:2px; top:121px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego3/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:554px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="856" style="left:554px; top:121px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego3/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego3/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego3/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego3/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:407px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;; background-color:#ffffff;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:407px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 2/4</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS-EPW-P</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:307px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_DAUBADZAM2C -->
<div style="left:7px; top:35px; width:870px; height:325px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#f5f5f5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:867px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE UBEZPIECZONEGO - ADRES ZAMIESZKANIA - UBEZPIECZONY 3</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="901" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego3/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego3/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego3/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="904" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego3/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="903" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego3/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="905" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego3/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="906" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego3/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="907" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego3/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:133px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="908" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego3/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:167px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div id="909" style="left:698px; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego3/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="910" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego3/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:464px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="911" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego3/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="902" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego3/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:285px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:298px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:311px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
</div>
<!-- n_DIUB4D -->
<div style="left:7px; top:380px; width:870px; height:170px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; height:100%; width:100%; background-color:#ffffff; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:867px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO - UBEZPIECZONY 4</div>
<div style="left:2px; top:19px; width:130px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer PESEL (1)</div>
<div id="951" style="left:2px; top:32px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego4/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:290px; width:144px; font-family:arial; font-size:12px; top:16px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="952" style="left:434px; top:32px; width:48px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego4/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:154px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
<div style="left:506px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Seria i numer dokumentu</div>
<div id="953" style="left:506px; top:32px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego4/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Nazwisko</div>
<div id="954" style="left:2px; top:77px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego4/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Imię</div>
<div id="955" style="left:2px; top:121px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego4/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:554px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="956" style="left:554px; top:121px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego4/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego4/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego4/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego4/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DAUBADZAM2D -->
<div style="left:7px; top:554px; width:870px; height:325px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ffffff; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:867px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE UBEZPIECZONEGO - ADRES ZAMIESZKANIA - UBEZPIECZONY 4</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="1001" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego4/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego4/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego4/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="1004" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego4/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="1003" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego4/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="1005" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego4/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="1006" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego4/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="1007" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego4/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:133px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="1008" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego4/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:167px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div id="1009" style="left:698px; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego4/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="1010" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego4/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:464px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="1011" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego4/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="1002" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego4/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:285px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:298px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:311px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
</div>
<!-- n_DIUB4E -->
<div style="left:7px; top:898px; width:870px; height:170px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; height:100%; width:100%; background-color:#f5f5f5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:867px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO - UBEZPIECZONY 5</div>
<div style="left:2px; top:19px; width:130px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer PESEL (1)</div>
<div id="1051" style="left:2px; top:32px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego5/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:290px; width:144px; font-family:arial; font-size:12px; top:16px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="1052" style="left:434px; top:32px; width:48px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego5/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:154px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
<div style="left:506px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Seria i numer dokumentu</div>
<div id="1053" style="left:506px; top:32px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego5/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Nazwisko</div>
<div id="1054" style="left:2px; top:77px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego5/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Imię</div>
<div id="1055" style="left:2px; top:121px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego5/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:554px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="1056" style="left:554px; top:121px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego5/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego5/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego5/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego5/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:407px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;; background-color:#ffffff;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:407px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 3/4</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS-EPW-P</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:307px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_DAUBADZAM2E -->
<div style="left:7px; top:35px; width:870px; height:325px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#f5f5f5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:867px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE UBEZPIECZONEGO - ADRES ZAMIESZKANIA - UBEZPIECZONY 5</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="1101" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego5/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego5/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego5/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="1104" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego5/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="1103" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego5/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="1105" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego5/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="1106" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego5/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="1107" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego5/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:133px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="1108" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego5/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:167px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div id="1109" style="left:698px; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego5/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="1110" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego5/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:464px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="1111" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego5/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="1102" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego5/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:285px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:298px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:311px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
<div style="left:3px; top:369px; width:100%; border-style: none; height:112px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:5px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Sposób odbioru odpowiedzi:</div>
<div style="left:208px; top:5px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left:68px; top:35px; width:452px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">osobiście</div>
<div style="left:34px; top:27px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#F5F5F5;">
</div>
<div style="left:68px; top:71px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">proszę o wysłanie pocztą na adres:</div>
<div style="left:34px; top:63px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#F5F5F5;">
</div>
<!-- n_DAPSADKR7 -->
<div style="left:7px; top:114px; width:870px; height:383px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#FCF0C4; border-color:#E87511; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:867px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE PŁATNIKA SKŁADEK - ADRES DO KORESPONDENCJI (4)</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:133px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:167px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div style="left:698px; background-color:#FCF0C4; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#FCF0C4; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:464px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
<div style="left:2px; top:284px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">12. Adres poczty elektronicznej (1)</div>
<div style="left:2px; top:297px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
<div style="left:3px; top:329px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu i adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:342px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:355px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
<div style="left:3px; top:368px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(4) Wypełnić tylko w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres siedziby.</div>
</div>
</div>
<!-- n_MiejscowoscDataPodpis3 -->
<div style="left:7px; top:1041px; width:870px; height:52px; position:absolute;">
<div style="left:174px; top:38px; width:91px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Miejscowość)</div>
<div id="10001" style="left:3px; top:6px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div id="10002" style="left:469px; top:6px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:455px; top:38px; width:197px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="left:668px; top:23px; width:209px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:verdana; text-align:center; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">......................................</div>
<div style="left:749px; top:38px; width:55px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Podpis)</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:407px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;; background-color:#ffffff;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:407px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 4/4</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template name="spacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template> <xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="tabulacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,'	')">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,'	')"/> <xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,'	')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="formatowanie">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<br/>
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>