9402
| ID | 9402 |
|---|
| Data | 2020-05-11 |
|---|
| Symbol | 2020/05/11/9402 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miasta Mysłowice |
|---|
| Nazwa | Wniosek o dezaktywację konta na platformie eUrząd |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
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<title>Wniosek o dezaktywację konta na platformie eUrząd</title>
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<div class="form-name">
<div class="text-left" style="width:20%;">
WN-2
</div><div class="text-center">
Wniosek o dezaktywację konta na platformie eUrząd
</div><div style="width:20%;">
<br/>
</div>
</div><div class="section" style="border-bottom:none;">
<div class="title" style="border:1px solid black;">
A. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU
</div><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja">
<div class="editable section-indent">
<table style="width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-center text-middle adresat"><div style="width:100%;">
<strong>
<br/><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string(inst:NazwaInstytucji) != ''">
<xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</span><br/><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string(adr:Adres/adr:KodPocztowy) != ''">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</span><span> </span><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string(adr:Adres/adr:Miejscowosc) != ''">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</span>,<span> </span><span> </span><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string(adr:Adres/adr:Ulica) != ''">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</span><span> </span><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string(adr:Adres/adr:Budynek) != ''">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</span><br/><xsl:if test="string(adr:Kontakt/adr:Telefon) != ''">
Tel:<span> </span><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string(adr:Kontakt/adr:Telefon) != ''">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</span>
</xsl:if>
</strong>
</div></td>
</tr>
</table>
</div>
</xsl:for-each>
</div><div class="section" style="border-bottom:none;">
<div class="title" style="border-top:1px solid black;border-right:1px solid black;border-left:1px solid black;">
B. DANE OSOBY FIZYCZNEJ
</div>
</div><div class="section" style="border-bottom:none;">
<div class="subtitle1" style="border:1px solid black;">
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
</div><div class="editable section-indent">
<xsl:variable name="lp_start_0" select="1"/>
<div>
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba"> <table class="table-with-borders" style="border-right:1px solid black;border-bottom:1px solid black;border-left:1px solid black;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle input-medium text-center"><div class="field" style="width:100%;">
<div class="text-left field-label"><span class="text-left">Nazwisko</span></div>
<div class="field-value">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string(oso:Nazwisko) != ''">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/>
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</div></td>
</tr><tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle input-medium text-center"><div class="field" style="width:100%;">
<div class="text-left field-label"><span class="text-left">Imię</span></div>
<div class="field-value">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string(oso:Imie) != ''">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="oso:Imie"/>
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</div></td>
</tr><tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle input-medium text-center"><div class="field" style="width:100%;">
<div class="text-left field-label"><span class="text-left">Login ePuap</span></div>
<div class="field-value">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string(../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Wnioskodawca/wnio:LoginEPuap) != ''">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Wnioskodawca/wnio:LoginEPuap"/>
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</div></td>
</tr><tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle input-medium text-center"><div class="field" style="width:100%;">
<div class="text-left field-label"><span class="text-left">Email</span></div>
<div class="field-value">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string(adr:Kontakt/adr:Email) != ''">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/>
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</div></td>
</tr><tr style="vertical-align: top;">
<td class="text-middle input-medium text-center"><div class="field" style="width:100%;">
<div class="text-left field-label"><span class="text-left">PESEL</span></div>
<div class="field-value">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string(oso:IdOsoby/oso:PESEL) != ''">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="oso:IdOsoby/oso:PESEL"/>
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</div></td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
</div>
</div>
</div><div class="section" style="border-bottom:none;">
<div class="subtitle1" style="border:1px solid black;">
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA
</div><div class="editable section-indent">
<xsl:variable name="lp_start_1" select="7"/>
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres">
<div class="table-with-borders" style="border-right:1px solid black;border-bottom:1px solid black;border-left:1px solid black;">
<table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td class="full-width" style="width:66%;"><div class="field" style="width:100%;">
<div class="field-label">Kraj</div>
<div class="field-value">
<span class="field-text">
<xsl:choose>
<xsl:when test="adr:Kraj=''"/><xsl:when test="adr:Kraj='PL'">POLSKA</xsl:when>
<xsl:otherwise>☐</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</span>
</div>
</div></td><td style="width:34%;"><div class="field" style="width:100%;">
<div class="field-label">Województwo</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <xsl:choose>
<xsl:when test="string(adr:Wojewodztwo) != ''">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Wojewodztwo"/>
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</div>
</div></td>
</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="width:33%;"><div class="field" style="width:100%;">
<div class="field-label">Powiat</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <xsl:choose>
<xsl:when test="string(adr:Powiat) != ''">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Powiat"/>
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</div>
</div></td><td style="width:33%;"><div class="field" style="width:100%;">
<div class="field-label">Gmina</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <xsl:choose>
<xsl:when test="string(adr:Gmina) != ''">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Gmina"/>
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</div>
</div></td><td style="width:34%;"><div class="field" style="width:100%;">
<div class="field-label">Miejscowość</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <xsl:choose>
<xsl:when test="string(adr:Miejscowosc) != ''">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</div>
</div></td>
</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="width:33%;"><div class="field" style="width:100%;">
<div class="field-label">Kod pocztowy</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <xsl:choose>
<xsl:when test="string(adr:KodPocztowy) != ''">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</div>
</div></td><td style="width:67%;"><div class="field" style="width:100%;">
<div class="field-label">Poczta</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <xsl:choose>
<xsl:when test="string(adr:Poczta) != ''">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Poczta"/>
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</div>
</div></td>
</tr>
</table><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="width:66%;"><div class="field" style="width:100%;">
<div class="field-label">Ulica</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <xsl:choose>
<xsl:when test="string(adr:Ulica) != ''">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Ulica"/>
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</div>
</div></td><td style="width:22%;"><div class="field" style="width:100%;">
<div class="field-label">Nr domu</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <xsl:choose>
<xsl:when test="string(adr:Budynek) != ''">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Budynek"/>
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</div>
</div></td><td style="width:22%;"><div class="field" style="width:100%;">
<div class="field-label">Nr lokalu</div>
<div class="full-width field-value">
<div class="full-width"> <xsl:choose>
<xsl:when test="string(adr:Lokal) != ''">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="adr:Lokal"/>
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</div>
</div></td>
</tr>
</table>
</div>
</xsl:for-each><br/>
</div>
</div><div class="section">
<div class="title" style="border:1px solid black;">
Oświadczenie
</div><div class="editable section-indent">
<div class="wrap field">
<div class="field-value">
<span class="field-items">
<span class="radio-item">
<div class="radioChecker">
<xsl:choose>
<xsl:when test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie='T' or contains(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie,' T ') or starts-with(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie,'T ') or (' T' = substring(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie, string-length(wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:Oswiadczenie)- string-length(' T') +1))">X</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
Oświadczam, iż rezygnuję z doręczania pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej zgodnie z art. 39¹ k.p.a. §1d Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. 2017 poz. 1257).
</span>
</span>
</div>
</div><br/>
</div>
</div><div class="section" style="border-top:none;border-bottom:none;">
<div class="title" style="border-top:1px solid black;border-right:1px solid black;border-left:1px solid black;">
Informacja
</div>
</div><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja">
<div class="wrap text-justyfy section" style="border-top:none;border-right:1px solid black;border-bottom:1px solid black;border-left:1px solid black;">
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku<span class="bolder">
o dezaktywację konta
</span>na platformie eUrząd.<br/><ul>
<li>
Administratorem Danych Osobowych jest<span> </span><strong>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string(inst:NazwaInstytucji) != ''">
<xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</span>,<span> </span><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string(adr:Adres/adr:KodPocztowy) != ''">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</span><span> </span><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string(adr:Adres/adr:Miejscowosc) != ''">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</span>,<span> </span><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string(adr:Adres/adr:Ulica) != ''">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</span><span> </span><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string(adr:Adres/adr:Budynek) != ''">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</span><span> </span><xsl:if test="string(adr:Adres/adr:Lokal) != ''">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string(adr:Adres/adr:Lokal) != ''">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</span><span> </span>
</xsl:if>reprezentowany przez<span> </span><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string(../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:ReprezentowanyPrzez) != ''">
<xsl:value-of select="../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:ReprezentowanyPrzez"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</span>.
</strong>
</li><li>
Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można się kontaktować przez email :<span> </span><span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string(../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:AdministratorDanychOsobowychKontakt) != ''">
<xsl:value-of select="../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Deklaracje/wnio:Deklaracja/wnio:AdministratorDanychOsobowychKontakt"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</span>.
</li><li>
Zostałem/łam poinformowany/na, że wyrażenie zgody jest dobrowolne oraz, że mam prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie, a wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przed jej wycofaniem.
</li><li>
Dane osobowe będą przetwarzane aż do upływu okresu przechowywania wynikającego z przepisów prawa.
</li><li>
Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich. Odbiorcami danych osobowych są osoby upoważnione przez Administratora Danych Osobowych do przetwarzania danych w ramach wykonywania swoich obowiązków służbowych.
</li><li>
Moje dane osobowe nie będą podlegały automatycznemu przetwarzaniu, w tym profilowaniu. Podanie danych jest dobrowolne ale konieczne do utworzenia konta.
</li><li>
Mam prawo dostępu do Moich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych oraz prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.
</li>
</ul>
</div>
</xsl:for-each><table style="border:none;width:100%;" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr style="vertical-align: top;">
<td style="border:none;width:70%;"><div style="width:100%;">
</div></td><td style="border:none;"><div style="width:100%;">
<xsl:for-each select="ds:Signature/ds:SignatureValue">
<div class="signature-description">
Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć<br/>oprogramowania do weryfikacji podpisu<br/>Data złożenia podpisu:<div class="signature-date field">
<div class="field-value">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string(../ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) != ''">
<span class="field-text">
<xsl:value-of select="../ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']"/>
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise> </xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</div>
</div><br/><div class="signature-bold">
Podpis elektroniczny
</div><br/>
</div>
</xsl:for-each>
</div></td>
</tr>
</table>
</div>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>