9388
| ID | 9388 |
|---|
| Data | 2020-05-07 |
|---|
| Symbol | 2020/05/07/9388 |
|---|
| Instytucja | Urząd Marszałkowski Województwa Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi wojewódzkiej w związku koniecznością usunięcia awarii urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2020/05/07/9388/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>
<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td align="right" style="font-size: 12px;">miejscowość: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span> , dnia: <strong><span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">wnioskodawca:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba"><xsl:if test="../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=1"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">imię: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:Imie"/></span></xsl:if></span></span></strong> nazwisko: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer budynku: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer lokalu: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></strong> poczta: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">PESEL: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:IdOsoby/oso:PESEL"/></span></xsl:if></span></span></strong> telefon: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/></span></xsl:if></span></span></strong> email: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja"><xsl:if test="../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=2 "><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">nazwa: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer budynku: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer lokalu: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></strong> poczta: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja"><xsl:if test="../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=2 "><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">NIP: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="inst:IdInstytucji/inst:NIP"/></span></xsl:if></span></span></strong> telefon: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/></span></xsl:if></span></span></strong> email: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 16px;"><table border="0"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"><p><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adresat = 1">Zarząd Dróg Wojewódzkich w Olsztynie</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adresat = 2">Rejon Dróg Wojewódzkich w Elblągu</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adresat = 3">Rejon Dróg Wojewódzkich w Kętrzynie</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adresat = 4">Rejon Dróg Wojewódzkich w Nidzicy</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adresat = 5">Rejon Dróg Wojewódzkich w Olecku</xsl:if></span></xsl:if></span><br/></strong></p><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Olsztyn"><xsl:if test="../wnio:Adresat=1"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Adres1"/></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Adres2"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Elblag"><xsl:if test="../wnio:Adresat=2"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Adres1"/></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Adres2"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Ketrzyn"><xsl:if test="../wnio:Adresat=3"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Adres1"/></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Adres2"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Nidzica"><xsl:if test="../wnio:Adresat=4"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Adresat1"/></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Adres2"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Olecko"><xsl:if test="../wnio:Adresat=5"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Adres1"/></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Adres2"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"><strong>Wniosek o zajęcie pasa drogowego w związku z awarią</strong></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="width: 315px; font-size: 12px;">Zgłaszający:</td><td style="width: 20px;"> </td><td style="font-size: 12px;">Wykonawca prac:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zglaszajacy"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;" valign="top"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wykonawca"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Termin rozpoczęcia prac:</td><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;">Termin zakończenia prac:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">data <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataOd"/></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"> data <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataDo"/></xsl:if></span><span><label><span/></label>
</span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">godzina <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:GodzinaOd"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;">godzina <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:GodzinaDo"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Osoba odpowiedzialna:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Imię i nazwisko <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieNazwiskoOsobyOdpowiedzialnej"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Telefon komórkowy <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TelefonKomorkowyOsobyOdpowiedzialnej"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Telefon stacjonarny <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TelefonStacjonarnyOsobyOdpowiedzialnej"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Rodzaj awarii<br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajAwarii"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Dokładna lokalizacja miejsca awarii <br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:LokalizacjaAwarii"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Powierzchnia zajęta w m<sup>2</sup>:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 120px;">Jezdnia szer. ≤50%</td><td style="font-size: 12px; width: 160px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Szer50"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; width: 20px;"> </td><td style="font-size: 12px; width: 80px;">Chodnik</td><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Chodnik"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Jezdnia szer. >50%</td><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SzerWiecej50"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;">Pas zieleni</td><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PasZieleni"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> Inne</td><td colspan="4" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Inne"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Uwagi: <br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Uwagi"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr>
</tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><br/><table border="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; font-size: 12px;">Załącznik</td><td style="width: 400px; font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px; width: 400px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:</strong><br/><ol><li>Administratorem danych osobowych jest Zarząd Dróg Wojewódzkich, 10-602 Olsztyn, ul. Pstrowskiego 28B.</li><li>Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.</li><li>Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu rozpatrzenia wniosku o zajęcie pasa drogowego w związku z awarią.</li><li>Moje dane osobowe będą udostępniane jedynie podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.</li><li>Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości realizacji rozpatrzenia wniosku o zajęcie pasa drogowego w związku z awarią.</li><li>Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.</li></ol><br/><br/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><br/><br/></td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>