9383
| ID | 9383 |
|---|
| Data | 2020-05-07 |
|---|
| Symbol | 2020/05/07/9383 |
|---|
| Instytucja | Urząd Marszałkowski Województwa Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie zezwolenia na wykorzystanie dróg w sposób szczególny |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2020/05/07/9383/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>
<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td align="right" style="font-size: 12px;">miejscowość: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span> , dnia: <strong><span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>wnioskodawca - organizator imprezy:</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba"><xsl:if test="../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=1"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">imię: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:Imie"/></span></xsl:if></span></span></strong> nazwisko: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer budynku: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer lokalu: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></strong> poczta: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">telefon: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/></span></xsl:if></span></span></strong> email: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja"><xsl:if test="../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=2 "><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">nazwa: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer budynku: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer lokalu: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></strong> poczta: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja"><xsl:if test="../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=2 "><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">NIP: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="inst:IdInstytucji/inst:NIP"/></span></xsl:if></span></span></strong> telefon: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/></span></xsl:if></span></span></strong> email: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 16px;"><table border="0"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"><strong>Departament Infrastruktury i Geodezji</strong><br/><strong>Urząd Marszałkowski Województwa</strong><br/><strong>Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie</strong><br/><strong>ul. Głowackiego 17</strong><br/><strong>10-447 Olsztyn</strong></td></tr></tbody></table> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"><p><strong>WNIOSEK</strong></p></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px;"><strong>o wydanie zezwolenia na wykorzystanie dróg w sposób szczególny</strong><br/>(podstawa: art. 65, 65a i 65b Ustawy Prawo o ruchu drogowym - <em>Dz. U. 2018 r. poz. 1990 z póżn. zm.</em>)</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">1. Organizator imprezy:<br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OrganizatorImprezy"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres zamieszkania lub siedziba organizatora<br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresZamieszkaniaSiedziba"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">telefon, faks, e-mail<br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Kontakt"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">2. Rodzaj i nazwa imprezy<br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajINazwaImprezy"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">3. Miejsce imprezy<br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejsceImprezy"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">4. Data i godzina rozpoczęcia oraz zakończenia imprezy<br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RozpoczecieIZakonczenieImprezy"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">5. Przewidywana liczba uczestników imprezy <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:LiczbaUczestnikow"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">6. Wykaz osób reprezentujących organizatora w sprawach zabezpieczenia trasy lub miejsca imprezy<br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WykazOsob"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> 7. Do wniosku należy dołączyć:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><ol type="a"><li style="text-align: justify;">Szczegółowy regulamin imprezy, określający w szczególności zasady zachowania uczestników imprezy istotne dla bezpieczeństwa ruchu drogowego;</li><li style="text-align: justify;">Wykaz osób odpowiedzialnych za prawidłowy przebieg i zabezpieczenie imprezy na terenie poszczególnych województw oraz w miejscach rozpoczęcia i zakończenia każdego odcinka, a także w miejscach wymagających szczególnego zabezpieczenia;</li><li style="text-align: justify;">Program imprezy ze szczegółowym opisem trasy i podaniem odległości między poszczególnymi jej odcinkami oraz określony w minutach i kilometrach program przejazdu lub przejścia uczestników przez poszczególne miejscowości i granice województw;</li><li style="text-align: justify;">Plan zabezpieczenia trasy lub miejsca określony w art. 65a ust. 3 pkt. 3 ustawy Prawo o ruchu drogowym;</li><li style="text-align: justify;">Zobowiązanie organizatora imprezy do przywrócenia do poprzedniego stanu pasa drogowego na trasie przejazdu, przejścia lub miejsca pobytu uczestników imprezy, a w przypadku uszkodzenia pasa drogowego lub urządzeń drogowych będącego następstwem imprezy - do ich bezzwłocznego naprawienia lub pokrycia kosztów tych napraw;</li><li style="text-align: justify;">Skan zgody właściciela lasu na przeprowadzenie imprezy w razie przeprowadzania jej na terenach leśnych;</li><li style="text-align: justify;">Skan opłaty skarbowej od wydania zezwolenia wynosi 48,00 zł – podstawa: ustawa o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 (Dz. U. z 2018 r. poz. 1044 z późn.zm.).<br/>Opłatę należy wnieść na rachunek Urzędu Miasta Olsztyna nr <strong>63 1020 3541 0000 5002 0290 3227</strong></li></ol></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; font-size: 12px;">Załącznik</td><td style="width: 400px; font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px; width: 400px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Organizator imprezy zobowiązany jest do wypełnienia obowiązków określonych w art. 65a. ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym.</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Pouczenie</strong><br/>Zezwolenie zostanie wydane po:<br/><ul><li style="text-align: justify;">zasięgnięciu przez organ opinii właściwego ze względu na miejsce imprezy komendanta wojewódzkiego Policji, a w przypadku imprezy odbywającej się na drogach w strefie nadgranicznej albo na drogach przebiegających lub przyległych do terenów będących w zarządzie jednostek organizacyjnych podporządkowanych lub nadzorowanych przez Ministra Obrony Narodowej - odpowiednio właściwego komendanta oddziału Straży Granicznej lub komendanta jednostki Żandarmerii Wojskowej; opinię doręcza się organowi, który o nią wystąpił, w terminie 14 dni od dnia wystąpienia;</li><li style="text-align: justify;">uzgodnieniu przez organ zakresu ograniczenia ruchu i wynikających stąd warunków przeprowadzenia imprezy z organami zarządzającymi ruchem na drogach, na których ma się odbyć impreza.</li></ul></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong><em>Klauzula informacyjna:</em></strong><br/><ol><li style="text-align: justify;"><em>W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - informuję, że:</em></li><li style="text-align: justify;"><em>Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Województwo Warmińsko – Mazurskie/ Marszałek Województwa Warmińsko-Mazurskiego/Urząd Marszałkowski Województwa Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, ul. E. Plater 1, 10-562 Olsztyn.</em></li><li style="text-align: justify;"><em>W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych, można kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych, za pośrednictwem adresu e-mail: iod@warmia.mazury.pl.</em></li><li style="text-align: justify;"><em>Dane osobowe będą przetwarzane w celu rozpatrzenia lub załatwienia sprawy oraz w celach archiwizacji. Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych stanowi ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2018 r. poz. 2096, z późn. zm.), oraz ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. 2018 r. poz. 1990 z póżn. zm.), ustawa z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2018 r. poz. 217, z późn. zm.) oraz art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.</em></li><li style="text-align: justify;"><em>Dane osobowe mogą być ujawniane, w celu rozpatrzenia lub załatwienia sprawy, podmiotom przetwarzającym dane na podstawie zawartych umów.</em></li><li style="text-align: justify;"><em>Dane osobowe będą przechowywane przez okres rozpatrywania sprawy oraz przez okres przewidzianej prawem archiwizacji akt sprawy.</em></li><li style="text-align: justify;"><em>Osobie, której dotyczą dane osobowe, przysługuje:</em></li><li style="list-style: none"><ol style="text-align: justify;"><li><em>prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, na warunkach określonych w rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE;</em></li><li><em>prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.</em></li></ol></li><li style="text-align: justify;"><em>Udostępnienie danych jest wymogiem ustawowym i stanowi warunek rozpatrzenia lub załatwienia sprawy. </em></li><li style="text-align: justify;"><em>Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały przetwarzaniu zautomatyzowanemu, które mogłoby mieć wpływ na Pani/Pana sytuację prawną lub inny sposób wpływać na Pani/Pana prawa i obowiązki.</em></li><li style="text-align: justify;"><em>Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do celów innych niż te, dla których zostały pierwotnie zebrane.</em></li></ol></td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>