914

ID914
Data2012-07-13
Symbol2012/07/13/914
InstytucjaZakład Ubezpieczeń Społecznych
NazwaWniosek o wypłatę niezrealizowanych świadczeń po osobie uprawnionej do zasiłków z tytułu choroby, macierzyństwa albo zasiłku pogrzebowego - ZAS-59
Czy Aktualny1

Ustawy (1)

  • URI://Dziennik_Ustaw/2011/206/1216/27/2
    		• Par. 27 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011r. w sprawie sporządzania pism w postaci dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronic...

    Pliki

    Styl

    <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" version="1.0" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2012/07/13/914/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform http://www.w3.org/2007/schema-for-xslt20.xsd">
	<xsl:template match="/">
		<html>
			<head>
				<title>ZAS-59 (Formularz) - Zakład Ubezpieczeń Społecznych</title>
				<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
			</head>
			<body style="text-align:center;">
				<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
					<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
						<!-- n_Naglowek2 -->
						<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
							<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAS-59</div>
							<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD   UBEZPIECZEŃ   SPOŁECZNYCH</div>
							<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O                    Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh                    ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0                    NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH                    R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa                    WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t                    bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA                    gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT                    k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam                    pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5                    ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM                    zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f                    3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy                    8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA                    Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
						</div>
						<!-- n_INODZUS2 -->
						<div style="left:7px; top:186px; width:870px; height:65px; position:absolute;">
							<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:63px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#d2ffd2; border-color:#00aa00; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
								<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA</div>
								<div style="left:3px; top:19px; width:633px; text-align:left; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH - ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w:</div>
								<div style="background-color:#d2ffd2; left:2px; top:32px; width:744px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
				
			</div>
							</div>
						</div>
						<div style="left:7px; top:257px; width:878px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">I. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O WYPŁATĘ NIEZREALIZOWANEGO ŚWIADCZENIA</div>
						<!-- n_DIWN25 -->
						<div style="left:7px; top:285px; width:870px; height:167px; position:absolute;">
							<div style="left:0px; top:0px; height:100%; width:100%; background-color:#d2ffd2; border-color:#00aa00; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
								<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY</div>
								<div style="left:2px; top:19px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer PESEL (1)</div>
								<div id="51" style="left:2px; top:32px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:PESEL"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:290px; width:145px; font-family:arial; font-size:12px; top:16px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
								<div id="52" style="left:434px; top:32px; width:48px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:RodzajDokumentu"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:507px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Seria i numer dokumentu</div>
								<div id="53" style="left:507px; top:32px; width:360px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Nazwisko</div>
								<div id="54" style="left:2px; top:77px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:Nazwisko"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Imię</div>
								<div id="55" style="left:2px; top:121px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:Imie"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:555px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
								<div id="56" style="left:555px; top:121px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
										<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:DataUrodzenia !=''">
											<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneWnioskodawcy/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
										</xsl:if>
									</div>
								</div>
								<div style="left:3px; top:152px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. </div>
							</div>
						</div>
						<!-- n_DAWNADZAM3 -->
						<div style="left:7px; top:461px; width:870px; height:325px; position:absolute;">
							<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#d2ffd2; border-color:#00aa00; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
								<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE WNIOSKODAWCY - ADRES ZAMIESZKANIA</div>
								<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
								<div id="101" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
										<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaWnioskodawcy/wnio:KodPocztowy != '' ">
											<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaWnioskodawcy/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaWnioskodawcy/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
										</xsl:if>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
								<div id="104" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaWnioskodawcy/wnio:Miejscowosc"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
								<div id="103" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaWnioskodawcy/wnio:GminaDzielnica"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
								<div id="105" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaWnioskodawcy/wnio:Ulica"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
								<div id="106" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaWnioskodawcy/wnio:NumerDomu"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
								<div id="107" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaWnioskodawcy/wnio:NumerLokalu"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:410px; top:196px; width:134px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
								<div id="108" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaWnioskodawcy/wnio:NumerTelefonu"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:698px; top:196px; width:168px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
								<div id="109" style="left:698px; top:209px; background-color:#ffffff; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaWnioskodawcy/wnio:SymbolPanstwa"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:240px; width:197px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
								<div id="110" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaWnioskodawcy/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:314px; top:240px; width:465px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
								<div id="111" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaWnioskodawcy/wnio:NazwaPanstwa"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:171px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
								<div id="102" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaWnioskodawcy/wnio:Poczta"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:3px; top:285px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
								<div style="left:3px; top:298px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
								<div style="left:3px; top:311px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
							</div>
						</div>
						<div style="left:7px; top:795px; width:563px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">II. WNIOSEK</div>
						<div style="left:11px; top:816px; width:277px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Wnoszę o wypłatę niezrealizowanego:</div>
						<div style="left:10px; top:953px; width:225px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">należnego do dnia śmierci:</div>
						<div style="left:270px; top:817px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
						<div style="left:68px; top:843px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłku chorobowego</div>
						<div id="201" style="left:34px; top:835px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:ZaleglaWyplata/wnio:ZasilekChorobowy ='true'">
								<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
							</xsl:if>
						</div>
						<div style="left:332px; top:843px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">świadczenia rehabilitacyjnego</div>
						<div id="202" style="left:298px; top:835px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:ZaleglaWyplata/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjne ='true'">
								<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
							</xsl:if>
						</div>
						<div style="left:620px; top:843px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłku opiekuńczego</div>
						<div id="203" style="left:586px; top:835px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:ZaleglaWyplata/wnio:ZasilekOpiekunczy ='true'">
								<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
							</xsl:if>
						</div>
						<div style="left:68px; top:879px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłku macierzyńskiego</div>
						<div id="204" style="left:34px; top:871px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:ZaleglaWyplata/wnio:ZasilekMacierzynski ='true'">
								<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
							</xsl:if>
						</div>
						<div style="left:332px; top:872px; width:194px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłku w wysokości<br/>zasiłku macierzyńskiego</div>
						<div id="205" style="left:298px; top:871px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:ZaleglaWyplata/wnio:ZasilekWWysokosciZasilkuMacierzynskiego ='true'">
								<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
							</xsl:if>
						</div>
						<div style="left:620px; top:879px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłku wyrównawczego</div>
						<div id="206" style="left:586px; top:871px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:ZaleglaWyplata/wnio:ZasilekWyrownawczy ='true'">
								<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
							</xsl:if>
						</div>
						<div style="left:69px; top:915px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłku pogrzebowego</div>
						<div id="207" style="left:34px; top:907px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:ZaleglaWyplata/wnio:ZasilekPogrzebowy ='true'">
								<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
							</xsl:if>
						</div>
						<div style="left:57px; top:972px; height:105px; width:820px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
							<div style="left:5px; top:5px; width:791px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO ŚWIADCZENIA:</div>
							<div style="left:5px; top:19px; width:129px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
							<div id="208" style="left:5px; top:32px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
								<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
									<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOsobyUprawnionejDoSwiadczenia/wnio:Nazwisko"/>
								</div>
							</div>
							<div style="left:5px; top:63px; width:129px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
							<div id="209" style="left:5px; top:76px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
								<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
									<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOsobyUprawnionejDoSwiadczenia/wnio:Imie"/>
								</div>
							</div>
							<div style="left:555px; top:62px; width:131px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer PESEL:</div>
							<div id="210" style="left:555px; top:75px; width:262px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
								<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
									<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOsobyUprawnionejDoSwiadczenia/wnio:PESEL"/>
								</div>
							</div>
						</div>
						<div style="left:11px; top:1119px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zmarłej / zmarłemu w dniu:</div>
						<div style="left:189px; top:1098px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data (dd / mm / rrrr)</div>
						<div id="211" style="left:189px; top:1111px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
								<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DataSmierci !=''">
									<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DataSmierci, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DataSmierci, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DataSmierci, 1, 4)"/>
								</xsl:if>
							</div>
						</div>
						<div style="left:10px; top:1178px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">mojej / mojemu:</div>
						<div style="left:121px; top:1157px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Wskazać stosunek pokrewieństwa:</div>
						<div id="212" style="left:121px; top:1170px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
								<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:StopienPokrewienstwa"/>
							</div>
						</div>
						<!-- n_Stopka1 -->
						<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
							<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
							<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 1/2</div>
							<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O                    Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh                    ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0                    NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH                    R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa                    WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t                    bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA                    gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT                    k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam                    pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5                    ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM                    zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f                    3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy                    8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA                    Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
						</div>
						<div style="left:3px; top:79px; width:100%; font-size:16px; font-weight:bold; text-align:center; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">WNIOSEK<br/>O WYPŁATĘ NIEZREALIZOWANYCH ŚWIADCZEŃ PO OSOBIE UPRAWNIONEJ DO ZASIŁKÓW<br/>Z TYTUŁU CHOROBY, MACIERZYŃSTWA ALBO ZASIŁKU POGRZEBOWEGO</div>
					</div>
				</div>
				<hr style="visibility: hidden;"/>
				<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
					<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
						<!-- n_Naglowek2 -->
						<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
							<div style="left:322px; top:0px; width:553px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAS-59</div>
							<div style="left:3px; top:8px; width:308px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD   UBEZPIECZEŃ   SPOŁECZNYCH</div>
							<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O                    Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh                    ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0                    NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH                    R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa                    WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t                    bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA                    gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT                    k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam                    pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5                    ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM                    zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f                    3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy                    8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA                    Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
						</div>
						<div style="left:11px; top:35px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ostatnio przed śmiercią zamieszkałej / zamieszkałemu w:</div>
						<!-- n_DAOSZM01 -->
						<div style="left:7px; top:60px; width:870px; height:314px; position:absolute;">
							<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#f5f5f5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
								<div style="left:2px; top:5px; width:868px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE OSOBY ZMARŁEJ - ADRES ZAMIESZKANIA</div>
								<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
								<div id="301" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
										<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZmarlej/wnio:KodPocztowy != '' ">
											<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZmarlej/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZmarlej/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
										</xsl:if>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
								<div id="304" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZmarlej/wnio:Miejscowosc"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
								<div id="303" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZmarlej/wnio:GminaDzielnica"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
								<div id="305" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZmarlej/wnio:Ulica"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
								<div id="306" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZmarlej/wnio:NumerDomu"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
								<div id="307" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZmarlej/wnio:NumerLokalu"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:698px; top:196px; width:168px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Symbol państwa (1)(2)</div>
								<div id="309" style="left:698px; background-color:#ffffff; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZmarlej/wnio:SymbolPanstwa"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:2px; top:240px; width:197px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Zagraniczny kod pocztowy (1)</div>
								<div id="310" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZmarlej/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:314px; top:240px; width:465px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Nazwa państwa (1)</div>
								<div id="311" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZmarlej/wnio:NazwaPanstwa"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:171px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
								<div id="302" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
									<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
										<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZmarlej/wnio:Poczta"/>
									</div>
								</div>
								<div style="left:3px; top:286px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
								<div style="left:3px; top:299px; width:798px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
							</div>
						</div>
						<div style="left:7px; top:383px; width:563px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">III. SPOSÓB WYPŁATY NALEŻNOŚCI</div>
						<div style="left:11px; top:404px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Należność proszę przekazać:</div>
						<div style="left:215px; top:405px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
						<div id="9024" style="left:34px; top:459px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Naleznosci/wnio:Rachunek/wnio:Bank ='true'">
								<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
							</xsl:if>
						</div>
						<div style="left:68px; top:466px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">na rachunek w banku</div>
						<div id="9025" style="left:298px; top:459px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Naleznosci/wnio:Rachunek/wnio:KasaOszczednosciowoKredytowa ='true'">
								<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
							</xsl:if>
						</div>
						<div style="left:332px; top:466px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">na rachunek w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej</div>
						<div style="left:58px; top:505px; width:333px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Numer rachunku:</div>
						<div id="9026" style="left:58px; top:519px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
								<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Naleznosci/wnio:NumerRachunku"/>
							</div>
						</div>
						<div id="9023" style="left:34px; top:423px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
							<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Naleznosci/wnio:AdresZamieszkania ='true'">
								<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
							</xsl:if>
						</div>
						<div style="left:68px; top:431px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">pod wyżej podany adres zamieszkania wnioskodawcy:</div>
						<div style="left:428px; top:432px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(nie dotyczy osób zamieszkałych za granicą)</div>
						<!-- n_MiejscowoscDataPodpis3 -->
						<div style="left:7px; top:680px; width:870px; height:52px; position:absolute;">
							<div style="left:174px; top:38px; width:92px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Miejscowość)</div>
							<div id="10001" style="left:3px; top:6px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
								<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
									<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Miejscowosc"/>
								</div>
							</div>
							<div id="10002" style="left:469px; top:6px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
								<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
									<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data !=''">
										<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 1, 4)"/>
									</xsl:if>
								</div>
							</div>
							<div style="left:455px; top:38px; width:198px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
							<div style="left:668px; top:23px; width:210px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:verdana; text-align:center; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">......................................</div>
							<div style="left:749px; top:38px; width:56px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Podpis)</div>
						</div>
						<!-- n_Stopka1 -->
						<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
							<div style="left:11px; top:3px; width:408px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
							<div style="left:459px; top:3px; width:408px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 2/2</div>
							<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O                    Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh                    ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0                    NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH                    R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa                    WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t                    bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA                    gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT                    k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam                    pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5                    ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM                    zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f                    3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy                    8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA                    Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
						</div>
					</div>
				</div>
				<hr style="visibility: hidden;"/>
			</body>
		</html>
	</xsl:template>
</xsl:stylesheet>