907
| ID | 907 |
|---|
| Data | 2012-07-11 |
|---|
| Symbol | 2012/07/11/907 |
|---|
| Instytucja | Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie zaświadczenia o prawie do zasiłku chorobowego/świadczenia rehabilitacyjnego - ZUS-EPRZ |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2011/206/1216/27/2 | Par. 27 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011r. w sprawie sporządzania pism w postaci dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronic... |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2012/07/11/907/" version="1.0" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform http://www.w3.org/2007/schema-for-xslt20.xsd">
<xsl:template match="/">
<html>
<head>
<title>ZUS-EPRZ (Formularz) - Zakład Ubezpieczeń Społecznych</title>
<meta content="text/html; charset=utf-8" http-equiv="Content-Type"/>
</head>
<body style="text-align:center;">
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS-EPRZ</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:307px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_INODZUS2 -->
<div style="left:7px; top:151px; width:870px; height:65px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:63px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#FCF0C4; border-color:#E87511; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:867px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA</div>
<div style="left:3px; top:19px; width:632px; text-align:left; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH - ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w:</div>
<div style="background-color:#FCF0C4; left:2px; top:32px; width:744px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DIUB4 -->
<div style="left:7px; top:220px; width:870px; height:170px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; height:100%; width:100%; background-color:#FCF0C4; border-color:#E87511; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:867px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO</div>
<div style="left:2px; top:19px; width:130px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer PESEL (1)</div>
<div id="51" style="left:2px; top:32px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:290px; width:144px; font-family:arial; font-size:12px; top:16px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="52" style="left:434px; background-color:#ffffff; top:32px; width:48px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:154px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
<div style="left:506px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Seria i numer dokumentu</div>
<div id="53" style="left:506px; top:32px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Nazwisko</div>
<div id="54" style="left:2px; top:77px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Imię</div>
<div id="55" style="left:2px; top:121px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:554px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="56" style="left:554px; top:121px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DAUBADZAM2 -->
<div style="left:7px; top:394px; width:870px; height:325px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#FCF0C4; border-color:#E87511; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:867px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE UBEZPIECZONEGO - ADRES ZAMIESZKANIA</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="101" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="104" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="103" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="105" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="106" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="107" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:133px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="108" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:167px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div id="109" style="left:698px; background-color:#ffffff; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; background-color:#ffffff; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="110" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:464px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="111" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="102" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:285px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:298px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:311px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:733px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Proszę o wydanie zaświadczenia o prawie do zasiłku / świadczenia rehabilitacyjnego.</div>
<div style="left:11px; top:763px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Rodzaj świadczenia:</div>
<div style="left:157px; top:764px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left:7px; top:783px; width:870px; height:205px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:68px; top:814px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłek chorobowy</div>
<div id="251" style="left:34px; top:806px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:357px; top:811px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">za okres od:</div>
<div style="left:442px; top:793px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="252" style="left:442px; top:806px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres1/wnio:Od !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres1/wnio:Od, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres1/wnio:Od, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres1/wnio:Od, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:640px; top:812px; width:39px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
<div style="left:682px; top:794px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="253" style="left:682px; top:807px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres1/wnio:Do !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres1/wnio:Do, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres1/wnio:Do, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres1/wnio:Do, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:357px; top:860px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">za okres od:</div>
<div style="left:442px; top:842px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="254" style="left:442px; top:855px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres2/wnio:Od !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres2/wnio:Od, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres2/wnio:Od, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres2/wnio:Od, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:640px; top:861px; width:39px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
<div style="left:682px; top:843px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="255" style="left:682px; top:856px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres2/wnio:Do !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres2/wnio:Do, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres2/wnio:Do, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres2/wnio:Do, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:357px; top:909px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">za okres od:</div>
<div style="left:442px; top:891px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="256" style="left:442px; top:904px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres3/wnio:Od !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres3/wnio:Od, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres3/wnio:Od, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres3/wnio:Od, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:640px; top:910px; width:39px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
<div style="left:682px; top:892px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="257" style="left:682px; top:905px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres3/wnio:Do !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres3/wnio:Do, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres3/wnio:Do, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres3/wnio:Do, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:357px; top:958px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">za okres od:</div>
<div style="left:442px; top:940px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="258" style="left:442px; top:953px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres4/wnio:Od !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres4/wnio:Od, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres4/wnio:Od, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres4/wnio:Od, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:640px; top:959px; width:39px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
<div style="left:682px; top:941px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="259" style="left:682px; top:954px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres4/wnio:Do !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres4/wnio:Do, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres4/wnio:Do, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowyZaOkresy/wnio:Okres4/wnio:Do, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:999px; width:870px; height:205px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#f5f5f5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:68px; top:1029px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">świadczenie rehabilitacyjne</div>
<div id="260" style="left:34px; top:1021px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjne ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:357px; top:1026px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">za okres od:</div>
<div style="left:442px; top:1008px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="261" style="left:442px; top:1021px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres1/wnio:Od !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres1/wnio:Od, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres1/wnio:Od, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres1/wnio:Od, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:640px; top:1027px; width:39px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
<div style="left:682px; top:1009px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="262" style="left:682px; top:1022px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres1/wnio:Do !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres1/wnio:Do, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres1/wnio:Do, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres1/wnio:Do, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:357px; top:1075px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">za okres od:</div>
<div style="left:442px; top:1057px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="263" style="left:442px; top:1070px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres2/wnio:Od !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres2/wnio:Od, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres2/wnio:Od, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres2/wnio:Od, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:640px; top:1076px; width:39px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
<div style="left:682px; top:1058px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="264" style="left:682px; top:1071px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres2/wnio:Do !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres2/wnio:Do, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres2/wnio:Do, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres2/wnio:Do, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:357px; top:1124px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">za okres od:</div>
<div style="left:442px; top:1106px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="265" style="left:442px; top:1119px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres3/wnio:Od !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres3/wnio:Od, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres3/wnio:Od, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres3/wnio:Od, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:640px; top:1125px; width:39px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
<div style="left:682px; top:1107px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="266" style="left:682px; top:1120px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres3/wnio:Do !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres3/wnio:Do, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres3/wnio:Do, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres3/wnio:Do, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:357px; top:1173px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">za okres od:</div>
<div style="left:442px; top:1155px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="267" style="left:442px; top:1168px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres4/wnio:Od !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres4/wnio:Od, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres4/wnio:Od, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres4/wnio:Od, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:640px; top:1174px; width:39px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
<div style="left:682px; top:1156px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="268" style="left:682px; top:1169px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres4/wnio:Do !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres4/wnio:Do, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres4/wnio:Do, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjneZaOkresy/wnio:Okres4/wnio:Do, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:407px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:407px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 1/2</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:3px; top:55px; width:100%; font-size:16px; font-weight:bold; text-align:center; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">WNIOSEK<br/>O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA<br/>O PRAWIE<br/>DO ZASIŁKU CHOROBOWEGO / ŚWIADCZENIA REHABILITACYJNEGO</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS-EPRZ</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:307px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:7px; top:35px; width:870px; height:120px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:11px; top:45px; width:255px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Zaświadczenie jest niezbędne w celu:</div>
<div id="314" style="left:9px; top:66px; width:866px; height:82px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px; font-size:14.2px; font-size:14.2px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:CelWydaniaZaswiadczenia"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="top:170px; width:100%; border-style: none; height:112px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:6px; width:168px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Zaświadczenie:</div>
<div style="left:127px; top:7px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left:68px; top:36px; width:452px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">odbiorę osobiście</div>
<div style="left:34px; top:28px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#F5f5f5;">
</div>
<div style="left:68px; top:72px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">proszę wysłać pocztą na adres:</div>
<div style="left:34px; top:64px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#F5f5f5;">
</div>
<!-- n_DAUBADKOR8 -->
<div style="left:7px; top:105px; width:870px; height:339px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#FCF0C4; border-color:#E87511; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:867px; font-size:12px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE UBEZPIECZONEGO - ADRES DO KORESPONDENCJI (4)</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:133px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:167px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div style="background-color:#FCF0C4; left:698px; top:209px; width:72px; height:27px; background-color:#FCF0C4; background-color:#FCF0C4; background-color:#FCF0C4; background-color:#FCF0C4; background-color:#FCF0C4; background-color:#FCF0C4; background-color:#FCF0C4; background-color:#FCF0C4; background-color:#FCF0C4; background-color:#FCF0C4; background-color:#FCF0C4; background-color:#FCF0C4; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden;">
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:196px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:464px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#FCF0C4;">
</div>
<div style="left:3px; top:285px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:298px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:311px; width:797px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
<div style="left:3px; top:324px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(4) Wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania.</div>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:636px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">Proszę o wydanie zaświadczenia w liczbie:</div>
<div style="left:321px; top:636px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">egzemplarzy.</div>
<div id="9001" style="left:287px; top:628px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:LiczbaWnioskowanychEgzemplarzy"/>
</div>
</div>
<!-- n_MiejscowoscDataPodpis3 -->
<div style="left:7px; top:741px; width:870px; height:52px; position:absolute;">
<div style="left:174px; top:38px; width:91px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Miejscowość)</div>
<div id="10001" style="left:3px; top:6px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:5px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div id="10002" style="left:469px; top:6px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:455px; top:38px; width:197px; text-align:center; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="left:668px; top:23px; width:209px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:verdana; text-align:center; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">......................................</div>
<div style="left:749px; top:38px; width:55px; font-family:arial; font-size:12px; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">(Podpis)</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:407px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:407px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 2/2</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template name="spacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template> <xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="tabulacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,'	')">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,'	')"/> <xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,'	')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="formatowanie">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<br/>
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>