889
| ID | 889 |
|---|
| Data | 2012-06-05 |
|---|
| Symbol | 2012/06/05/889 |
|---|
| Instytucja | Powiatowa Stacja Sanitarno - Epidemiologiczna w Jaśle |
|---|
| Nazwa | Zezwolenie na ekshumację i przewiezienie zwłok / szczątków ludzkich |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2011/206/1216/27/2 | Par. 27 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011r. w sprawie sporządzania pism w postaci dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronic... |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" version="1.0" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2012/06/05/889/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body><table border="0" cellpadding="1" cellspacing="0" style="background-color: #eeeeee" width="100%"><tbody><tr><td style="width: 50px"><table border="0" width="100%"><tbody><tr><td> <br/></td><td> </td><td> </td><td> </td><td> </td></tr><tr><td style="width: 55%"> </td><td align="left">Miejscowość<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WniosekMiejscowosc"/></span></xsl:if></span></td><td align="right">Data<br/></td><td><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WniosekData"/></xsl:if></td></tr><tr><td> </td><td> </td><td> </td><td> </td><td> </td></tr><tr><td colspan="5"><font color="#FF0000"><span class="xforms-group">TWOJE DANE TELEADRESOWE POBIERANE SĄ Z PROFILU TWOJEGO PODMIOTU. JEŻELI NA FORMULARZU SĄ ONE NIEPRAWIDŁOWE NALEŻY JE POPRAWIĆ EDYTUJĄC POLA W FORMULARZU LUB EDYTUJĄC PROFIL PODMIOTU (link w prawym górnym rogu Moje konto -> Modyfikuj podmiot). UWAGA: ZMIANA DANYCH TELEADRESOWYCH W FORMULARZU NIE POWODUJE ICH ZAPISANIA W PROFILU PODMIOTU. POPRAWIONE DANE ZAPISYWANE SĄ JEDYNIE W FORMULARZU.</span></font></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td> <table border="0"><tbody><tr><td style="width: 30%">Imię</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskodawcaImie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Nazwisko</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskodawcaNazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Województwo<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskodawcaWojewodztwo"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Miejscowość<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskodawcaMiejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Ulica<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskodawcaUlica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Budynek<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskodawcaBudynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Lokal<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskodawcaLokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Kod pocztowy<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskodawcaKodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Poczta</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskodawcaPoczta"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Kraj</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskodawcaKraj"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td> </td></tr><tr><td align="center" style="background-color: #ffffff"><font size="4"> Wniosek</font><br/></td></tr><tr><td align="center" style="background-color: #ffffff"> <font size="4">o wydanie zezwolenia na ekshumację i przewiezienie zwłok / szczątków ludzkich</font></td></tr><tr><td> </td></tr><tr><td> </td></tr><tr><td style="background-color: #ffffff"> <strong>I. Wnioskodawca</strong></td></tr><tr><td> </td></tr><tr><td> <table border="0"><tbody><tr><td align="left">Imię<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskodawcaImie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="left">Imię (drugie)<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskdawcaImieDrugie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="left">Nazwisko</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskodawcaNazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="left">Numer dowodu osobistego</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskodawcaNrDowoduOso"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="left">Miejsce wydania</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskodawcaMiejscewydaniaDowOso"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td align="left">Data wydania<br/></td><td><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskodawcaDataWydaniaDowOso"/></xsl:if></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td><p> </p><table border="0"><tbody><tr><td>3.<br/></td><td>Stopień pokrewieństwa w stosunku do osoby zmarłej<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskodawcaStopienPokrewienstwa"/></span></xsl:if></span><br/></td></tr></tbody></table><p> </p></td></tr><tr><td> <table border="0"><tbody><tr><td>4.<br/></td><td>Uzasadnienie do wniosku o zezwolenie na ekshumację<br/></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WnioskodawcaUzasadnienieWniosku"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td> </td></tr><tr><td style="background-color: #ffffff"><strong> II. Informacje dotyczące osoby zmarłej i ekshumacji</strong><br/></td></tr><tr><td> </td></tr><tr><td> <table border="0" id="sprawdzenie"><tbody><tr><td>1.<br/></td><td align="left" style="width: 30%">Imię<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaImie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td> </td><td align="left">Nazwisko</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaNazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td> </td><td align="left">Nazwisko rodowe<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaNazwiskoRodowe"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td> 2.</td><td align="left">Data urodzenia<br/></td><td><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaDataUrodzenia"/></xsl:if></td></tr><tr><td> </td><td align="left">Miejsce urodzenia</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaMiejsceUrodzenia"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td> 3.</td><td align="left">Ostatnie miejsce zamieszkania<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaOstMiejsceZamieszkania"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td> 4.</td><td align="left">Data zgonu<br/></td><td><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaDataZgonu"/></xsl:if></td></tr><tr><td> </td><td align="left">Miejsce zgonu<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaMiejsceZgonu"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>5.<br/></td><td>Miejsce z którego zwłoki albo szczątki ludzkie zostaną przewiezione<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:EkshumacjaMiejsce"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td> </td><td>Rodzaj grobu<br/></td><td><p> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:variable name="RadioID330"> ziemny </xsl:variable><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:EkshumacjaRodzajGrobu) = normalize-space($RadioID330)"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>ziemny </span></label></span><br/><span><xsl:variable name="RadioID331"> murowany </xsl:variable><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:EkshumacjaRodzajGrobu) = normalize-space($RadioID331)"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>murowany </span></label></span><br/><span><xsl:variable name="RadioID332"> katakumby </xsl:variable><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:EkshumacjaRodzajGrobu) = normalize-space($RadioID332)"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>katakumby </span></label></span><br/><span><xsl:variable name="RadioID333"> inny... </xsl:variable><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:EkshumacjaRodzajGrobu) = normalize-space($RadioID333)"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny... </span></label></span></xsl:if></span></p><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1"><xsl:if test="../wnio:EkshumacjaRodzajGrobu='inny...'"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:EkshumacjaRodzajGrobuInny"/></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each><br/><br/></td></tr><tr><td>6.</td><td>Miejsce pochówku<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:EkshumacjaMiejscePochowku"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>7.</td><td>Środek transportu,którym zostaną przewiezione zwłoki albo szczątki ludzkie </td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:EkshumacjaSrodekTransportu"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>8.</td><td>Firma przeprowadzająca ekshumację<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:EkshumacjaFirma"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td> </td><td>Termin ekshumacji<br/></td><td><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:EkshumacjaTermin"/></xsl:if></td></tr><tr><td>9.</td><td>Czy przyczyną zgonu była choroba zakaźna?</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:variable name="RadioID400"> Tak </xsl:variable><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaChorobaZakaznaPrzyczynaZgonu) = normalize-space($RadioID400)"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Tak </span></label></span><span><xsl:variable name="RadioID401"> Nie </xsl:variable><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaChorobaZakaznaPrzyczynaZgonu) = normalize-space($RadioID401)"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Nie </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3"> <br/> <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID41"><xsl:if test="../wnio:OsobaZmarlaChorobaZakaznaPrzyczynaZgonu='Tak'"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:variable name="RadioID420"> cholera </xsl:variable><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaNazwaChorobyZakaznej) = normalize-space($RadioID420)"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>cholera </span></label></span><br/><span><xsl:variable name="RadioID421"> dur wysypkowy </xsl:variable><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaNazwaChorobyZakaznej) = normalize-space($RadioID421)"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>dur wysypkowy </span></label></span><br/><span><xsl:variable name="RadioID422"> riketsjoza </xsl:variable><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaNazwaChorobyZakaznej) = normalize-space($RadioID422)"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>riketsjoza </span></label></span><br/><span><xsl:variable name="RadioID423"> dżuma </xsl:variable><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaNazwaChorobyZakaznej) = normalize-space($RadioID423)"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>dżuma </span></label></span><br/><span><xsl:variable name="RadioID424"> gorączka powrotna </xsl:variable><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaNazwaChorobyZakaznej) = normalize-space($RadioID424)"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>gorączka powrotna </span></label></span><br/><span><xsl:variable name="RadioID425"> nagminne porażenie dziecięce </xsl:variable><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaNazwaChorobyZakaznej) = normalize-space($RadioID425)"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>nagminne porażenie dziecięce </span></label></span><br/><span><xsl:variable name="RadioID426"> nosacizna </xsl:variable><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaNazwaChorobyZakaznej) = normalize-space($RadioID426)"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>nosacizna </span></label></span><br/><span><xsl:variable name="RadioID427"> trąd </xsl:variable><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaNazwaChorobyZakaznej) = normalize-space($RadioID427)"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>trąd </span></label></span><br/><span><xsl:variable name="RadioID428"> wąglik </xsl:variable><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaNazwaChorobyZakaznej) = normalize-space($RadioID428)"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>wąglik </span></label></span><br/><span><xsl:variable name="RadioID429"> wścieklizna </xsl:variable><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaNazwaChorobyZakaznej) = normalize-space($RadioID429)"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>wścieklizna </span></label></span><br/><span><xsl:variable name="RadioID4210"> żółta gorączka </xsl:variable><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaNazwaChorobyZakaznej) = normalize-space($RadioID4210)"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>żółta gorączka </span></label></span><br/><span><xsl:variable name="RadioID4211"> inna wirusowa gorączka krwotoczna </xsl:variable><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaZmarlaNazwaChorobyZakaznej) = normalize-space($RadioID4211)"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inna wirusowa gorączka krwotoczna </span></label></span></xsl:if></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td colspan="3"> </td></tr><tr><td>10.<br/></td><td colspan="2"> Prawo do pochowania zwłok ma najbliższa pozostała rodzina osoby zmarłej, a mianowicie: pozostały małżonek, krewni zstępni, krewni wstępni, krewni boczni do 4 stopnia pokrewieństwa, powinowaci w linii prostej do 1 stopnia.<br/></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td> </td></tr><tr><td style="background-color: #ffffff"><strong> III. Wykaz członków rodziny uprawnionych do współdecydowania w sprawie będącej przedmiotem wniosku (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy, adres zamieszkania):</strong><br/></td></tr><tr><td> </td></tr><tr><td><p> </p><table border="0"><tbody><tr><td>Jestem jedyną najbliższą, żyjącą osobą<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:variable name="RadioID140"> Tak </xsl:variable><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:JedynyKrewnyZmarlego) = normalize-space($RadioID140)"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Tak </span></label></span><span><xsl:variable name="RadioID141"> Nie </xsl:variable><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:JedynyKrewnyZmarlego) = normalize-space($RadioID141)"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Nie </span></label></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td/></tr><tr><td> <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3"><xsl:if test="../wnio:JedynyKrewnyZmarlego='Nie'"><p>Wciśnij zielony przycisk, aby dodać kolejną osobę.</p><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"><xsl:if test="true()"><table border="0"><tbody><tr><td style="width: 30%">Imię<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzlonekRodzinyImie"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Nazwisko<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzlonekRodzinyNazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzlonekRodzinyStopienPokrewienstwa"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Adres zamieszkania<br/></td><td> </td></tr><tr><td>Województwo<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzlonekRodzinyWojewodztwo"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Miejscowość<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzlonekRodzinyMiejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Ulica<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzlonekRodzinyImieUlicy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Budynek<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzlonekRodzinyBudynek"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Lokal</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzlonekRodzinyLokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Kod pocztowy<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzlonekRodzinyKodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Poczta<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzlonekRodzinyPoczta"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td>Kraj<br/></td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzlonekRodzinyKraj"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td> </td><td> </td></tr><tr><td> </td><td> </td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><p> </p></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td> </td></tr><tr><td><p>Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe, a niniejsze oświadczenie składam po pouczeniu o odpowiedzialności karnej za fałszywe zaznania (art. 233 Kodeksu Karnego). Jednocześnie zobowiązuje się przestrzegać wymogów i warunków określonych przez właściwego terenowo Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego.</p></td></tr><tr><td> </td></tr><tr><td> </td></tr><tr><td><strong> Oświadczenie:</strong></td></tr><tr><td> <table border="0"><tbody><tr><td align="left" valign="top">Odpowiedź w przedmiotowej sprawie:</td><td><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:variable name="ComboID50">Proszę wysłać środkami komunikacji elektronicznej</xsl:variable><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PreferowanaFormaOdpowiedzi = $ComboID50">Proszę wysłać środkami komunikacji elektronicznej</xsl:if><xsl:variable name="ComboID51">Proszę wysłać drogą pocztową na adres korespondencyjny</xsl:variable><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PreferowanaFormaOdpowiedzi = $ComboID51">Proszę wysłać drogą pocztową na adres korespondencyjny</xsl:if><xsl:variable name="ComboID52">Odbiorę osobiście</xsl:variable><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PreferowanaFormaOdpowiedzi = $ComboID52">Odbiorę osobiście</xsl:if></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></td></tr></tbody></table><p> </p></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>