8822
| ID | 8822 |
|---|
| Data | 2019-11-06 |
|---|
| Symbol | 2019/11/06/8822 |
|---|
| Instytucja | URZĄD GMINY CHEŁM |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie zgody na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2019/11/06/8822/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<p> </p>
<table border="0" cellspacing="0" style="width: 660px;">
<tbody>
<tr>
<td rowspan="4" style="border: 1px solid black;">
<span style="text-decoration: underline;">
<strong>WNIOSKODAWCA (INWESTOR) dla którego zostaną naliczone opłaty za prowadzenie robót:</strong>
</span>
<br/>
<br/>Imię i Nazwisko/ nazwa firmy <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Imie"/>
</span>
</xsl:if>
</span> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwiskoNazwa"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>PESEL: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PESEL"/>
</span>
</xsl:if>
</span> REGON:<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:REGON"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>Adres: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>Nr telefonu: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NrTel"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td style="width: 50%; text-align: right;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>, <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Data"/>
</xsl:if>
<br/>
<em>
<span style="font-size: x-small;">(miejscowość, data)</span>
</em> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong>Urząd Gminy Chełm</strong>
<br/>
<strong>Pokrówka, ul. Gminna 18</strong>
<br/>
<strong>22-100 Chełm</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<br/>Wnoszę o wydanie zgody na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej nr (ulicy) <span style="font-size: x-small;">(podać nr i nazwę drogi/ulicy, nr działki drogowej): </span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NrDrogi"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>w miejscowości <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc2"/>
</span>
</xsl:if>
</span> gmina Chełm<br/>w celu prowadzenia robót <span style="font-size: x-small;">(dokładne określenie rodzaju robót)</span>: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OkreslenieRobot"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>związanych z umieszczeniem w pasie drogowym urządzenia infrastruktury technicznej niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub ruchu drogowego<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajUrzadzenia"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>Roboty w pasie drogowym będą wykonywane na warunkach zawartych w decyzji zarządcy drogi znak: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DecyzjaZnak"/>
</span>
</xsl:if>
</span> z dnia <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DecyzjaData"/>
</xsl:if>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p>
<span style="text-decoration: underline;">
<strong>Dane do obliczenia należnej opłaty za zajęcie pasa drogowego:<br/>
</strong>
</span>1. Wymiary oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:<span style="text-decoration: underline;">
<strong>
<br/>
</strong>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td> a) jezdnia drogi </td>
<td>dł <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Dlugosc1"/>
</span>
</xsl:if>
</span> szer <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Szerokosc1"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> b) elementy pasa drogowego do 1,9 m od krawędzi jezdni, pasa rozdzielającego jezdnię</td>
<td>dł <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Dlugosc2"/>
</span>
</xsl:if>
</span> szer <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Szerokosc2"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> c) elementy pasa drogowego powyżej 1,0 m od krawędzi jezdni</td>
<td>dł <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Dlugosc3"/>
</span>
</xsl:if>
</span> szer <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Szerokosc3"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border: 1px solid white; border-image: none;">
<table border="0">
<tbody>
<tr>
<td style="border: 1px solid black; border-image: none; width: 80%;">
<em>Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (z wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg)</em>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">2. Roboty będą realizowane od dnia <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataOdDnia"/>
</xsl:if>do dnia <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataDoDnia"/>
</xsl:if>
<br/> Wykonawcą robót będzie: <br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WykonawcaRobot"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center;">(nazwa lub imię i nazwisko, adres, telefon)</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border: 1px solid black;">
<em>Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i zgłoszenia zwolnienia pasa drogi</em>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border: 1px solid black;">
<table border="0" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2">
<em>Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty zgodnie z uchwałą nr Uchwała Nr XXXII/311/2013 Rady Gminy Chełm z dnia 29 listopada 2013r. w sprawie ustalenia wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg gminnych (Dz. Urz. Woj. Lubelskiego z 2013 r. poz. 5342), w wysokości:</em>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<em>- zajęcie jezdni do 20% szerokości</em>
</td>
<td style="text-align: right;">
<em>3,0 zł/m<sup>2</sup>/1 dzień</em>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<em>- zajęcie jezdni pow. 20% do 50% szerokości</em>
</td>
<td style="width: 12%; text-align: right;">
<em>5,0 zł/m<sup>2</sup>/1 dzień</em>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<em>- zajęcie jezdni pow. 50% szerokości </em>
</td>
<td style="text-align: right;">
<em>8,0 zł/m<sup>2</sup>/1 dzień</em>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<em>- za zajęcie chodnika, ścieżki rowerowej, opaski, parkingu, zatok postojowych i autobusowych, placów, pobocza utwardzonego, pobocza do 1,0 m od krawędzi jezdni, pasa rozdzielającego jezdnię</em>
</td>
<td style="width: 15%; text-align: right;"> <em>3,0 zł/m<sup>2</sup>/1 dzień</em>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p> <strong>
<span style="text-decoration: underline;">Wnioskodawca oświadcza, że:</span>
</strong>
<br/>- jest odpowiedzialnym za prowadzenie robót oraz prawidłowe i terminowe oznakowanie i zabezpieczenie terenu budowy od dnia udzielenia zezwolenia do dnia bezusterkowego odbioru terenu przez Urząd Gminy Chełm. Sposób zabezpieczenia robót, gdy nie jest wymagany projekt organizacji ruchu jest następujący:<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobZabezpieczeniaRobot"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>- posiada ważne pozwolenie na budowę obiektu umieszczonego w pasie drogowym,<br/>nr pozwolenia <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NrPozwoleniaNaBudowe"/>
</span>
</xsl:if>
</span> <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataPozwoleniaNaBudowe"/>
</xsl:if> wydane przez <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PozwolenieNaBudoweWydanePrzez"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>lub ważne zgłoszenie na prowadzenie robót znak: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZgloszenieNaProwadzenieRobotZnak"/>
</span>
</xsl:if>
</span> z dnia <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZgloszenieNaProwadzenieRobotData"/>
</xsl:if> wydane przez <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZgloszenieNaProwadzenieRobotWydanePrzez"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>- posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową, a także rozeznane uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót.<br/>- wyraża zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 23 ust. 1, pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883 ze zm.).<br/>- przyjmuje obowiązujący okres 24 miesięcy gwarancji obejmującej odpowiedzialność za wszelkie odkształcenia nawierzchni i urządzeń inżynieryjskich zgodnie z <span>§</span> 2 ust. 3 pkt 3 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. (Dz. U. Nr 140 poz. 1481) oraz ponosi koszty napraw w okresie gwarancyjnym.<br/>- w trakcie robót i w okresie gwarancyjnym zobowiązuje się do czuwania nad stanem technicznym nawierzchni i urządzeń w miejscu robót oraz przyjmuje na siebie odpowiedzialność w stosunku osób trzecich za wszelkie szkody i straty.<br/>
<br/>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<span style="text-decoration: underline;">
<strong>Do wniosku załączam następujące załączniki:</strong>
</span>
<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZalacznikiWybor)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1: 1000 lub 1:500 z zaznaczonymi granicami i podanymi wymiarami planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZalacznikiWybor)),' '), ' 2 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Szczegółowy harmonogram robót w przypadku etapowego prowadzenia robót </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZalacznikiWybor)),' '), ' 3 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcia pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZalacznikiSekcja">
<xsl:if test="true()"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zalaczniki/../@nazwaPliku"/>
</span>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td style="text-align: right;">
<table border="0" style="width: 50%;">
<tbody>
<tr>
<td align="right">
<em>
<span style="font-size: x-small;">Wniosek należy podpisać w momencie wysyłania za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym e-PUAP</span>
</em>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpis"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis">
<div align="right" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table align="center" border="0" cellpadding="3" cellspacing="0" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; width: 660px;">
<tr>
<td style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; width: 50%;" valign="top">
</td>
<td align="center" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; width: 50%;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>