8740

ID8740
Data2019-10-17
Symbol2019/10/17/8740
InstytucjaURZĄD MIASTA KRAKOWA
NazwaWniosek o przyznanie dofinansowania do zwiększonych kosztów grzewczych lokalu związanych z trwałą zmianą systemu ogrzewania przeprowadzoną nie wcześniej niż 14.09.2011 r.
Czy Aktualny1

Ustawy (1)

  • URI://Dziennik_Ustaw/2019/700/16b/1
    		• Ustawa z dnia 17 lutego 2005 o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne

    Pliki

    Styl

    <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2019/10/17/8740/" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>



<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td align="right"><table border="0"><tbody><tr><td style="font-size: 16px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 16px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 16px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"><strong>WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA DO ZWIĘKSZONYCH KOSZTÓW GRZEWCZYCH LOKALU ZWIĄZANYCH Z TRWAŁĄ ZMIANĄ SYSTEMU OGRZEWANIA PRZEPROWADZONĄ NIE WCZEŚNIEJ NIŻ 14.09.2011 r.</strong></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="text-decoration: underline;"><strong>CZĘŚĆ I</strong></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>1. WNIOSKODAWCA</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">imię: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/meta:Tworcy/meta:Tworca/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Imie"/></span></xsl:if></span></span> nazwisko: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/meta:Tworcy/meta:Tworca/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span><br/>PESEL: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/meta:Tworcy/meta:Tworca/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:IdOsoby/oso:PESEL"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>2. ADRES ZAMIESZKANIA</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/meta:Tworcy/meta:Tworca/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 325px;">ulica: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;">nr domu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;">nr lokalu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></td><td colspan="2" style="font-size: 12px;">miejscowość: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>3. ADRES DO KORESPONDENCJI</strong> <p style="font-size: 10px;">(jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)</p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresDoKorespondencji"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 325px;">ulica: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;">nr domu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;">nr lokalu: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod-pocztowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></td><td colspan="2" style="font-size: 12px;">miejscowość: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>4. TYTUŁ PRAWNY DO ZAJMOWANEGO LOKALU</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawny) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>WŁASNOŚĆ </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawny) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>NAJEM </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawny) = normalize-space(' 3 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>PODNAJEM </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawny) = normalize-space(' 4 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>SPÓŁDZIELCZE PRAWO DO LOKALU </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawny) = normalize-space(' 5 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>WŁASNOŚĆ LOKALU W SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawny) = normalize-space(' 6 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>BRAK TYTUŁU DO ZAJMOWANEGO LOKALU ZWIĄZANY Z UPRAWNIENIEM DO LOKALU SOCJALNEGO </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulPrawny) = normalize-space(' 7 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>INNY TYTUŁ PRAWNY DO LOKALU: </span></label></span></xsl:if></span> <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InnyTytul"><xsl:if test="../wnio:TytulPrawny=7"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Jaki"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>5. UMOWA Z DOSTAWCĄ ENERGII CIEPLNEJ</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Umowa) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>TAK </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Umowa) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>NIE  (inny tytuł zobowiązujący do ponoszenia kosztów ogrzewania lokalu) </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>6. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA  LOKALU</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PowierzchniaLokalu"/></span></xsl:if></span></span> m<sup>2</sup><span style="font-size: medium;"><br/></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>7. RODZAJ  STOSOWANEGO SYSTEMU GRZEWCZEGO</strong></td></tr><tr style="page-break-after: always;"><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajSystemuGrzewczego) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>OGRZEWANIE GAZOWE </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajSystemuGrzewczego) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>OGRZEWANIE ELEKTRYCZNE </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajSystemuGrzewczego) = normalize-space(' 3 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>OGRZEWANIE OLEJOWE </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajSystemuGrzewczego) = normalize-space(' 4 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>PODŁĄCZENIE DO MIEJSKIEJ SIECI CIEPŁOWNICZEJ </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>8. LICZBA OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH W LOKALU</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:LiczbaOsob"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>9. WNIOSKODAWCA PROWADZI GOSPODARSTWO DOMOWE</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">(przez rodzinę należy rozumieć osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące)</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:GospodarstwoDomowe) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>INDYWIDUALNIE </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:GospodarstwoDomowe) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Z RODZINĄ </span></label></span></xsl:if></span><br/><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZRodzina"><xsl:if test="../wnio:GospodarstwoDomowe=2"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td align="center" colspan="3" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><strong>DANE OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM:</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 50px;"> Lp.</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 450px;">imię i nazwisko</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">nr PESEL</td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Tabela"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 650px; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 50px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lp"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 450px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:ImieINazwisko"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Pesel"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>10.  CZY TRWAŁA ZMIANA SYSTEMU OGRZEWANIA ZAJMOWANEGO LOKALU ZOSTAŁA PRZEPROWADZONA W RAMACH PROGRAMU PONE</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">(Przeprowadzenie trwałej zmiany systemu ogrzewania w ramach Programu PONE oznacza, że na dokonanie zmiany systemu ogrzewania w lokalu została przyznana dotacja w ramach Programu Ograniczania Niskiej Emisji dla Miasta Krakowa i dotyczy to zarówno sytuacji, gdy podmiotem który przeprowadził zmianę i któremu przyznano dotację jest Wnioskodawca, jak i inna osoba/podmiot)</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Pone) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>TAK </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Pone) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>NIE </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>11. DATA PRZEPROWADZENIA TRWAŁEJ ZMIANY SYSTEMU OGRZEWANIA</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataZmiany"/></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>12. WNIOSKODAWCA ZAMIESZKIWAŁ W LOKALU PRZED PRZEPROWADZENIEM TRWAŁEJ ZMIANY SYSTEMU OGRZEWANIA</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zamieszkiwal) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>TAK </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zamieszkiwal) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>NIE </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>13. NR RACHUNKU BANKOWEGO</strong> PODMIOTU NA RZECZ KTÓREGO OSOBA UBIEGAJĄCA SIĘ O POMOC MA OBOWIĄZEK WNIEŚĆ OPŁATĘ Z TYTUŁU OGRZEWANIA LOKALU LUB NR RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY W PRZYPADKU OGRZEWANIA OLEJOWEGO.</td></tr><tr style="page-break-after: always;"><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RachunekBankowy"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Oswiadczenie1)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Oświadczam, że znana jest mi treść następujących przepisów:  </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><ul><li style="text-align: justify;">art. 100 ust. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej, zgodnie z którym, w zakresie niezbędnym do przyznawania i udzielania świadczeń z pomocy społecznej można przetwarzać dane osób ubiegających się i korzystających z tych świadczeń dotyczące: pochodzenia etnicznego, stanu zdrowia, nałogów, skazań, orzeczeń o ukaraniu, a także innych orzeczeń wydanych w postępowaniu sądowym lub administracyjnym.</li><li style="text-align: justify;">art. 73 Kodeksu postępowania administracyjnego zgodnie  z którym, strona ma prawo wglądu w akta sprawy, sporządzania z nich notatek, kopii lub odpisów. Prawo to przysługuje również po zakończeniu postępowania. Prawo wglądu w akta sprawy (sporządzanie z nich notatek, kopii lub odpisów) dokonywane jest w lokalu organu administracji publicznej w obecności pracownika tego organu. Strona może żądać uwierzytelnienia odpisów lub kopii akt sprawy lub wydania jej z akt sprawy uwierzytelnionych odpisów, o ile jest to uzasadnione ważnym interesem strony.</li><li style="text-align: justify;">art. 74 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego zgodnie z którym, odmowa umożliwienia stronie przeglądania akt sprawy, sporządzania z nich notatek, kopii i odpisów, uwierzytelnienia takich kopii i odpisów lub wydania uwierzytelnionych odpisów następuje w drodze postanowienia, na które służy zażalenie.</li><li style="text-align: justify;">art. 136 § 2-4 Kodeksu postępowania administracyjnego, zgodnie z którym, jeżeli decyzja została wydana z naruszeniem przepisów postępowania, a konieczny do wyjaśnienia zakres sprawy ma istotny wpływ na jej rozstrzygnięcie, na zgodny wniosek wszystkich stron zawarty w odwołaniu, organ odwoławczy przeprowadza postępowanie wyjaśniające w zakresie niezbędnym do rozstrzygnięcia sprawy, chyba że przeprowadzenie takiego postępowania przez organ odwoławczy byłoby nadmiernie utrudnione.</li></ul></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Oswiadczenie2)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Oświadczam, że zostałem poinformowany o obowiązku określonym w art. 41 Kodeksu postępowania administracyjnego zgodnie, z którym w toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swego adresu, w tym adresu elektronicznego. W razie zaniedbania tego obowiązku doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny. </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><p> </p><p><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Urzad1"/></span></xsl:if></span>, jako administrator Pani/Pana danych osobowych na podst. art. 13 rozporządzenia nr 2016/679 Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. Seria L. z 2016 r. Nr 119 poz. 1) (zwanego dalej RODO) informuje, że:</p><ul><li>Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu udzielenia świadczenia w postaci zasiłku celowego z przeznaczeniem na pokrycie zwiększonych kosztów grzewczych lokalu związanych z trwałą zmianą systemu ogrzewania opartego na paliwie stałym na jeden z systemów proekologicznych na podst. art. 100 ust. 2 ustawy o pomocy społecznej.</li><li>Pani/Pana dane osobowe mogą zostać udostępnione następującym kategoriom odbiorców danych (w rozumieniu art. 4 pkt 9 RODO): podmiotom świadczącym asystę techniczną oprogramowania służącego do przetwarzania danych, podmiotom zajmującym się niszczeniem dokumentacji archiwalnej, instytucjom dystrybuującym energię elektryczną, gaz i ciepło z miejskiej sieci ciepłowniczej.</li><li>Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat licząc od 1 stycznia roku następującego po roku, w którym zaprzestano korzystać z pomocy.</li><li>W zakresie przetwarzania Pani/Pana danych osobowych ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.</li><li>Ma Pani/Pan prawo do żądania od Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Urzad2"/></span></xsl:if></span>:</li><li style="list-style: none"><ul><li>dostępu do swoich danych osobowych (na zasadach określonych w  art. 15 RODO);</li><li>sprostowania Pani/Pana  danych osobowych (na zasadach określonych w  art. 16 RODO).</li></ul></li><li>Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym.</li><li>Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe.</li><li>Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości skorzystania z pomocy w postaci zasiłku celowego z przeznaczeniem na pokrycie zwiększonych kosztów grzewczych lokalu związanych z trwałą zmianą systemu ogrzewania opartego na paliwie stałym na jeden z systemów proekologicznych.</li></ul><p>Dane kontaktowe inspektora ochrony danych:<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InspektorDanychOsobowych"/></span></xsl:if></span></p><p> </p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Oswiadczenie3)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Oświadczam, że zapoznałam/-em się z powyższymi informacjami </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr style="page-break-after: always;"><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr style="page-break-after: always;"><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><p><strong><span style="text-decoration: underline;">Informacja na temat załączników do wniosku</span></strong><br/><br/></p><ul><li>dokument potwierdzający tytuł prawny do zajmowanego lokalu, a w przypadku braku tytułu prawnego do zajmowanego lokalu, dokument potwierdzający uprawnienie do otrzymania lokalu socjalnego<sup>1</sup></li><li>umowę z dostawcą energii cieplnej / inny dokument potwierdzający zobowiązanie do regulowania opłat związanych z ogrzewaniem lokalu, za wyjątkiem zmiany systemu ogrzewania na ogrzewanie olejowe<sup>1</sup></li><li>dokument  potwierdzający wielkość powierzchni użytkowej lokalu / w przypadku domów jednorodzinnych – w  razie braku takiego dokumentu: oświadczenie wnioskodawcy o wielkości powierzchni użytkowej domu jednorodzinnego<sup>1</sup></li><li>dokumenty o których mowa w art. 107 ust. 5b ustawy o pomocy społecznej, potwierdzające wysokość dochodu osoby lub rodziny ustalanego zgodnie z art. 8 ust. 3 – 13 ustawy o pomocy społecznej</li></ul></td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 50px;">Lp.</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 500px;">Nazwa załącznika</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">1</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">decyzja właściwego organu w sprawie renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku przedemerytalnego, emerytury pomostowej, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, uposażenia w stanie spoczynku, renty strukturalnej oraz renty socjalnej;</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zal1)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">2</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">zaświadczenie albo oświadczenie o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zal2)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">3</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">zaświadczenie albo oświadczenie  o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierającego informacje o potrąconej zaliczce na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zal3)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">4</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">dowód otrzymania renty, emerytury, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, emerytury pomostowej, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, uposażenia w stanie spoczynku, renty strukturalnej oraz renty socjalnej</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zal4)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">5</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">zaświadczenie urzędu gminy albo oświadczenie o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zal5)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">6</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, świadczenia szkoleniowego, stypendium, dodatku aktywizacyjnego albo oświadczenie o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych lub poszukujących pracy</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zal6)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">7</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">zaświadczenie albo oświadczenie o zobowiązaniu do opłacania składki na ubezpieczenie społeczne rolników</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zal7)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">8</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">dowód opłacenia składki na ubezpieczenie społeczne rolników</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zal8)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">9</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">dowód opłacenia składki na ubezpieczenie społeczne przez osoby prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zal9)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">10</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">zaświadczenie albo oświadczenie o zadeklarowanej podstawie wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zal10)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">11</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">zaświadczenie albo oświadczenie o wysokości dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zal11)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">12</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">zaświadczenie albo oświadczenie zawierające informacje o formie opodatkowania w przypadku osób opodatkowanych na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zal12)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">13</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">oświadczenie o wysokości dochodu w przypadku osób opodatkowanych na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zal13)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">14</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">decyzja przyznająca świadczenia rodzinne</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zal14)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">15</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">decyzja przyznająca świadczenia z funduszu alimentacyjnego</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zal15)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">16</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">decyzja przyznająca dodatek mieszkaniowy</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zal16)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">17</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Inna decyzja organu przyznająca  świadczenie pieniężne <br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Innadecyzja"/></span></xsl:if></span></span></td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zal17)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">18</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">zaświadczenie albo oświadczenie o uzyskaniu w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty:<br/>1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej,<br/>2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zal18)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">19</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">zaświadczenie albo oświadczenie o uzyskaniu  jednorazowo dochodu należnego za dany okres</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zal19)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span> </td></tr><tr style="page-break-after: always;"><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">20</td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">inne dokumenty:<br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:InneDokumenty"/></span></xsl:if></span></span></td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zal20)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span> </span></label></span></xsl:if></span> </td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px; page-break-after: always;"><tbody><tr><td> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><ul><li> w przypadku, gdy trwała zmiana systemu ogrzewania została przeprowadzona poza programem PONE – dokument wskazujący na trwałą zmianę systemu ogrzewania wystawiony i podpisany odpowiednio przez: przedsiębiorcę realizującego zmianę systemu ogrzewania lub kominiarza lub administratora bądź zarządcę lokalu, zawierający określenie:<sup>1</sup></li></ul><blockquote>a)    terminu dokonania zmiany systemu ogrzewania na jeden z systemów proekologicznych,<br/>b)    ilości zlikwidowanych pieców  węglowych lub kotłowni węglowych,<br/>c)    rodzaju zainstalowanego nowego źródła ogrzewania,<br/>d)    lokalizacji dokonania trwałej zmiany systemu ogrzewania,</blockquote><blockquote>(Przez dokumenty, o których mowa w pkt a – d  rozumie się: fakturę VAT lub rachunek lub protokół odbioru lub  zaświadczenie lub inny dokument zawierający dane wymienione w pkt. a  - d)</blockquote><ul><li>w przypadku osób, które otrzymały uprzednio pomoc w ramach Lokalnego Programu Osłonowego – oświadczenie bądź dokument potwierdzające poniesienie całości należności wynikających z zobowiązania do ponoszenia opłat związanych z ogrzewaniem lokalu, za rok na który pomoc została uprzednio przyznana, za wyjątkiem zmiany systemu ogrzewania na ogrzewanie olejowe.</li></ul></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><sup> 1</sup> <strong>chyba że Wnioskodawca otrzymał uprzednio pomoc w ramach Lokalnego Programu Osłonowego</strong> dla osób, które ponoszą zwiększone koszty grzewcze lokalu związane z trwałą zmianą systemu ogrzewania opartego na paliwie stałym na jeden z systemów proekologicznych, załączając ww. dokumenty, wówczas ich załączenie do niniejszego wniosku nie jest wymagane, pod warunkiem złożenia oświadczenia w CZĘŚCI II Wniosku.</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Załączniki</strong></td></tr><tr style="page-break-after: always;"><td style="font-size: 12px;"><table border="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; font-size: 12px;">Plik załącznika</td><td style="width: 400px; font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px; width: 400px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px; page-break-after: always;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="text-decoration: underline;"><strong>CZĘŚĆ II</strong></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">(Dotyczy osób, które <strong>otrzymały uprzednio pomoc w ramach Programu</strong>)</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Niniejszym oświadczam, iż informacje wynikające z następujących dokumentów:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Dokumenty"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td align="center" style="width: 10px; font-size: 12px;">-</td><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Dokument"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><br/><br/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">złożonych przeze mnie w związku z wnioskiem z dnia <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WniosekZDnia"/></span></xsl:if></span></span>  o przyznanie pomocy w ramach Lokalnego Programu Osłonowego dla osób, które ponoszą zwiększone koszty grzewcze lokalu związane z trwałą zmianą systemu ogrzewania opartego na paliwie stałym na jeden z systemów proekologicznych, oraz stany faktyczne lub prawne, których te dokumenty dotyczą, nie uległy zmianie.</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataCzII"/></xsl:if></span> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zalacznika2"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px; page-break-after: always;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; padding-left: 510px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> Imię: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></span> nazwisko: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> Adres zamieszkania:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 325px;">ulica: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:ulica"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;">nr domu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;">nr lokalu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></td><td colspan="2" style="font-size: 12px;"> miejscowość: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"><strong>Oświadczenie</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Jako <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TytulPrawny"/></span></xsl:if></span></span> domu jednorodzinnego położonego w <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejsce2"/></span></xsl:if></span><br/>przy ul. <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:UlicaKrakow"/></span></xsl:if></span></span> oświadczam, że budynek ten posiada powierzchnię użytkową wynoszącą <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Powierzchnia"/></span></xsl:if></span></span> m<sup>2</sup> , na którą składają się następujące pomieszczenia:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:Pomieszczenia"><xsl:if test="true()">  <table border="0" style="width: 600px;"><tbody><tr><td style="width: 300px; font-size: 12px;">- <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Pomieszczenie"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="width: 110px; font-size: 12px;">o powierzchni</td><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PowierzchniaM2"/></span></xsl:if></span></span> m<sup>2</sup></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Niniejsze oświadczenie składam w związku z tym, iż nie dysponuję żadnym dokumentem potwierdzającym powierzchnię użytkową przedmiotowego budynku.</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Data oświadczenia: <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:Data"/></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zalacznik5"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px; page-break-after: always;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"><strong>OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU</strong><br/><strong>(z tytułu zatrudnienia)</strong><br/><strong>w <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:miesiac"/></span></xsl:if></span>*</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Jestem zatrudniony:<br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:AdresZakladuPracy"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">na czas <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:FormaZatrudnienia"/></span></xsl:if></span></span> od dnia <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Od"/></span></xsl:if></span></span> do dnia <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Do"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> i uzyskałem/am:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 350px;">1. przychód</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Przychod"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">2. składka na ubezpieczenie zdrowotne</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Zdrowotne"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">3. składki na ubezpieczenia społeczne</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Spoleczne"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">4. zaliczka na podatek dochodowy</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Zaliczka"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>DOCHÓD /przychód pomniejszony o składki i zaliczkę, o których mowa w pkt.2,3 i4/</strong></td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Dochod"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr></tbody></table><p> </p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 450px;">1. dochód jednorazowy uzyskany w okresie ostatnich 12 miesięcy ***</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Dochod12"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">2. dochód za okres **** od <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DochodOd"/></span></xsl:if></span></span> do <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DochodDo"/></span></xsl:if></span></span></td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DochodZaOkres"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">3. kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Alimenty"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr></tbody></table><p> </p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia **</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Data oświadczenia: <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:DataOswiadczenia"/></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><em>* dotyczy faktycznie wypłaconego świadczenia</em><br/><em>**art. 233 § 1 k.k (Dz. U. z 2018 r. poz. 1600).</em><br/><em>***Dochód jednorazowy jest to dochód nie będący świadczeniem charakterze periodycznym przykładowo: nagroda za osiągnięcia zawodowe</em><br/><em>****Dochód należny za dany okres jest to dochód nie będący świadczeniem o charakterze periodycznym ale należny za dany okres /przykładowo: wyrównanie</em></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zalacznik6"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px; page-break-after: always;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; padding-left: 420px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Imię: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></span> nazwisko: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Adres:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 325px;">ulica: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;">nr domu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;">nr lokalu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></td><td colspan="2" style="font-size: 12px;">miejscowość: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"><strong>OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU</strong><br/><strong>(umowa agencyjna, umowa o dzieło, umowa zlecenia)</strong><br/><strong>w <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miesiac"/></span></xsl:if></span>*</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Pracuję na podstawie umowy <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:RodzajUmowy"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">zawartej z<br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:ZawarteZ"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> i uzyskałem/am:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">  <table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 350px;">1. przychód</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Przychod"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">2. składka na ubezpieczenie zdrowotne</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Zdrowotne"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">3. składki na ubezpieczenia społeczne</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Spoleczne"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">4. zaliczka na podatek dochodowy</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Zaliczka"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 450px;">1. dochód jednorazowy uzyskany w okresie ostatnich 12 miesięcy ***</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DochodJednorazowy"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">2. dochód za okres **** od <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DochodOd"/></span></xsl:if></span></span> do <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DochodDo"/></span></xsl:if></span></span></td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DochodZaOkres"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">3. kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Alimenty"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 325px;"><strong>DOCHÓD /przychód pomniejszony o</strong><br/><strong>składki i zaliczkę, o których mowa w pkt. 2, 3 i 4/</strong></td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Dochod"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia **</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Data oświadczenia: <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:DataOswiadczenia"/></xsl:if></span><em><br/></em></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><em>* dotyczy faktycznie wypłaconego świadczenia</em><br/><em>**art. 233 § 1 k.k (Dz. U. z 2018 r. poz. 1600).</em><br/><em>***Dochód jednorazowy jest to dochód nie będący świadczeniem charakterze periodycznym /przykładowo: nagroda za osiągnięcia zawodowe</em><br/><em>****Dochód należny za dany okres jest to dochód nie będący świadczeniem o charakterze periodycznym ale należny za dany okres / przykładowo: wyrównanie emerytury lub renty/.</em></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zalacznik7"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px; page-break-after: always;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; padding-left: 420px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Imię: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></span> nazwisko: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Adres:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 325px;">ulica: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;">nr domu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;">nr lokalu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></td><td colspan="2" style="font-size: 12px;">miejscowość: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"><strong> Oświadczenie o uzyskaniu jednorazowo dochodu należnego za dany okres</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> W ciągu ostatnich 12 miesięcy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:Dochod = 1">nie uzyskałem(am)/ jednorazowo dochodu należnego za dany okres</xsl:if><xsl:if test="wnio:Dochod = 2">uzyskałem(am) dochód jednorazowy należny za dany okres z tytułu:</xsl:if></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:ZTytulu"><xsl:if test="../wnio:Dochod=2"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Tytul"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 325px;">na kwotę <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Kwota"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;">data uzyskania <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:DataUzyskania"/></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;">(za okres od  <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OkresOd"/></xsl:if></span> do <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OkresDo"/></xsl:if></span>)</td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Do oświadczenia dołączam następujące dokumenty:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:Dokumenty"><xsl:if test="../wnio:Dochod=2"><table border="0" style="width: 600px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Dokumenty"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"/></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Data oświadczenia: <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:DataOswiadczenia"/></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><em>*art. 233 § 1 k.k (Dz. U. z 2018 r. poz. 1600).</em></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zalacznik7a"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px; page-break-after: always;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">Imię: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></span> nazwisko: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Adres:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 325px;">ulica: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;">nr domu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;">nr lokalu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></td><td colspan="2" style="font-size: 12px;">miejscowość: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"> <strong>Oświadczenie o wysokości dochodu jednorazowego</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">W ciągu ostatnich 12 miesięcy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:Dochod = 1">nie uzyskałem(am) dochodu jednorazowego </xsl:if><xsl:if test="wnio:Dochod = 2">uzyskałem(am) dochód jednorazowy z tytułu:</xsl:if></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:ZTytulu"><xsl:if test="../wnio:Dochod=2"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Tytul"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="width: 325px; font-size: 12px;">na kwotę: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Kwota"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;">data uzyskania: <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:DataUzyskania"/></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Do oświadczenia dołączam następujące dokumenty:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:Dokumenty"><xsl:if test="../wnio:Dochod=2"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Dokument"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"/></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Data oświadczenia: <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:DataOswiadczenia"/></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><em>*art. 233 § 1 k.k (Dz. U. z 2018 r. poz. 1600).</em></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zalacznik8"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px; page-break-after: always;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; padding-left: 420px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Imię: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></span> nazwisko: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Adres:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 325px;">ulica: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;">nr domu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;">nr lokalu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></td><td colspan="2" style="font-size: 12px;">miejscowość: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"><strong>Oświadczenie o wysokości dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych </strong><br/><strong>w <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Rok"/></span></xsl:if></span> roku</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Prowadzę działalność gospodarczą opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych.</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Dochód z pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych w <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Rok2"/></span></xsl:if></span></span> roku wynosił: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Dochod"/></span></xsl:if></span></span> zł, w tym:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">1 kwota przychodu:</td><td align="right" style="font-size: 12px; width: 200px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Kwota1"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">2 kwota kosztów uzyskania przychodu</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Kwota2"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">3 kwota różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania:</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Kwota3"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">4 kwota dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza:</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Kwota4"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">5 kwota odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne:</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Kwota5"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">6 kwota należnego podatku:</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Kwota6"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">7 kwota odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej:</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Kwota7"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Data oświadczenia: <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:DataOswiadczenia"/></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><em>*art. 233 § 1 k.k (Dz. U. z 2018 r. poz. 1600).</em></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zalacznik9"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; padding-left: 420px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Imię: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></span> nazwisko: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Adres:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 325px;">ulica: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;">nr domu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;">nr lokalu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></td><td colspan="2" style="font-size: 12px;">miejscowość: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"><strong>Oświadczenie o wysokości dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej prowadzonej na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne</strong><br/><strong>w <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:MiesiacRok"/></span></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Prowadzę działalność gospodarczą na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne.</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Działalność jest opodatkowana w formie <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:FormaOpodatkowania"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Dochód z pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne w <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:MiesiacRok2"/></span></xsl:if></span></span> wynosił <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Dochod"/></span></xsl:if></span></span> zł</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Data oświadczenia <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:DataOswiadczenia"/></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><em>*art. 233 § 1 k.k (Dz. U. z 2018 r. poz. 1600).</em></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>