872
| ID | 872 |
|---|
| Data | 2012-05-31 |
|---|
| Symbol | 2012/05/31/872 |
|---|
| Instytucja | Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
|---|
| Nazwa | Oświadczenie o sprawowaniu opieki nad dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat w związku z nieprzewidzianym zamknięciem żłobka, przedszkola, szkoły - ZAS-36 |
|---|
| Czy Aktualny | 0 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2011/206/1216/27/2 | Par. 27 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011r. w sprawie sporządzania pism w postaci dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronic... |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2012/05/31/872/" version="1.0" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform http://www.w3.org/2007/schema-for-xslt20.xsd">
<xsl:template match="/">
<html>
<head>
<title>ZAS-36 (Formularz) - Zakład Ubezpieczeń Społecznych</title>
<meta content="text/html; charset=utf-8" http-equiv="Content-Type"/>
</head>
<body style="text-align:center">
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left">
<div style="border-style: solid; border-width: 1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left">
<div style="left:8px; top:1104px; width:869px; height:114px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#f5f5f5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute">
</div>
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute">
<div style="left:322px; top:0px; width:550px; height:24px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute">ZAS-36</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:312px; height:14px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; display:block; font-family:arial; position:absolute">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:8px; top:863px; width:869px; height:202px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute">
</div>
<!-- n_INODZUS2 -->
<div style="left:7px; top:153px; width:870px; height:65px; position:absolute">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:63px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#d2ffd2; border-color:#00aa00; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute">MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA</div>
<div style="left:3px; top:19px; width:637px; height:14px; text-align:left; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH - ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w:</div>
<div style="left:2px; top:32px; width:744px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#d2ffd2">
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DISW3 -->
<div style="left:7px; top:220px; width:870px; height:170px; position:absolute">
<div style="left:0px; top:0px; height:100%; width:100%; background-color:#d2ffd2; border-color:#00aa00; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute">DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY</div>
<div style="left:2px; top:19px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">01. Numer PESEL (1)</div>
<div id="51" style="left:2px; top:32px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:290px; top:15px; width:149px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="52" style="left:434px; top:32px; width:65px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:154px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
<div style="left:506px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">03. Seria i numer dokumentu</div>
<div id="53" style="left:506px; top:32px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">04. Nazwisko</div>
<div id="54" style="left:2px; top:77px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">05. Imię</div>
<div id="55" style="left:2px; top:121px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:554px; top:108px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">06. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="56" style="left:554px; top:121px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DASWADZAM3 -->
<div style="left:7px; top:395px; width:870px; height:325px; position:absolute">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#d2ffd2; border-color:#00aa00; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute">DANE ADRESOWE ŚWIADCZENIOBIORCY - ADRES ZAMIESZKANIA</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">01. Kod pocztowy</div>
<div id="101" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">04. Miejscowość</div>
<div id="104" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="103" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">05. Ulica</div>
<div id="105" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">06. Numer domu</div>
<div id="106" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">07. Numer lokalu</div>
<div id="107" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:138px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="108" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:172px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div id="109" style="left:698px; top:209px; width:72px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:201px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="110" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:469px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="111" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">02. Poczta</div>
<div id="102" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:285px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:298px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:311px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
<div style="left:11px; top:755px; font-size:14px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Oświadczam, że w okresie:</div>
<div style="left:163px; top:755px; width:39px; text-align:right; font-size:14px; display:block; font-family:arial; position:absolute">od:</div>
<div style="left:205px; top:734px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Data od (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9001" style="left:206px; top:747px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:OkresSprawowaniaOpieki/wnio:Od != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:OkresSprawowaniaOpieki/wnio:Od, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:OkresSprawowaniaOpieki/wnio:Od, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:OkresSprawowaniaOpieki/wnio:Od, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:390px; top:755px; width:44px; text-align:right; font-size:14px; display:block; font-family:arial; position:absolute">do:</div>
<div style="left:439px; top:734px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Data do (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9002" style="left:440px; top:747px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:OkresSprawowaniaOpieki/wnio:Do != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:OkresSprawowaniaOpieki/wnio:Do, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:OkresSprawowaniaOpieki/wnio:Do, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:OkresSprawowaniaOpieki/wnio:Do, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:640px; top:755px; font-size:14px; display:block; font-family:arial; position:absolute">z powodu nieprzewidzianego</div>
<div style="left:10px; top:783px; font-size:14px; display:block; font-family:arial; position:absolute">zamknięcia:</div>
<div style="left:102px; top:783px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9003" style="left:31px; top:817px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:ZamknietaPlacowka/wnio:Zlobek ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:65px; top:822px; width:73px; font-size:14px; display:block; font-family:arial; position:absolute">żłobka</div>
<div id="9004" style="left:175px; top:817px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:ZamknietaPlacowka/wnio:Przedszkole ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:209px; top:822px; width:112px; font-size:14px; display:block; font-family:arial; position:absolute">przedszkola</div>
<div id="9005" style="left:343px; top:817px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:ZamknietaPlacowka/wnio:Szkola ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:377px; top:822px; width:112px; font-size:14px; display:block; font-family:arial; position:absolute">szkoły</div>
<div style="left:11px; top:867px; width:795px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute">DANE PLACÓWKI:</div>
<div style="left:11px; top:929px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Kod pocztowy:</div>
<div style="left:11px; top:885px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Nazwa placówki:</div>
<div id="9006" style="left:11px; top:898px; width:861px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DanePlacowki/wnio:NazwaPlacowki"/>
</div>
</div>
<div id="9007" style="left:11px; top:942px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DanePlacowki/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DanePlacowki/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DanePlacowki/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:176px; top:929px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Miejscowość:</div>
<div id="9008" style="left:176px; top:942px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DanePlacowki/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:973px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Gmina / Dzielnica:</div>
<div id="9009" style="left:11px; top:986px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DanePlacowki/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:1016px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Ulica:</div>
<div id="9010" style="left:11px; top:1029px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DanePlacowki/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:583px; top:1016px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Numer domu:</div>
<div id="9011" style="left:583px; top:1029px; width:121px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DanePlacowki/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:751px; top:1016px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Numer lokalu:</div>
<div id="9012" style="left:751px; top:1029px; width:121px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DanePlacowki/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:1085px; width:839px; font-size:14px; display:block; font-family:arial; position:absolute">do której to placówki uczęszcza dziecko / dzieci:</div>
<div style="left:11px; top:1109px; width:795px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute">DANE DZIECKA 1:</div>
<div style="left:11px; top:1126px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Nazwisko:</div>
<div id="9013" style="left:11px; top:1139px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DaneDziecka1/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:1170px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Imię:</div>
<div id="9014" style="left:11px; top:1183px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DaneDziecka1/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:607px; top:1170px; width:161px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Numer PESEL dziecka:</div>
<div id="9015" style="left:607px; top:1183px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DaneDziecka1/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute">
<div style="left:11px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute">strona: 1/2</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:0px; top:65px; width:100%; height:80px; font-size:16px; font-weight:bold; text-align:center; display:block; font-family:arial; position:absolute">OŚWIADCZENIE<br/>O SPRAWOWANIU OPIEKI NAD DZIECKIEM W WIEKU DO UKOŃCZENIA 8 LAT<br/>W ZWIĄZKU Z NIEPRZEWIDZIANYM ZAMKNIĘCIEM ŻŁOBKA, PRZEDSZKOLA, SZKOŁY</div>
</div>
</div>
<hr/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left">
<div style="border-style: solid; border-width: 1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute">
<div style="left:322px; top:0px; width:550px; height:24px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute">ZAS-36</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:312px; height:14px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; display:block; font-family:arial; position:absolute">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:8px; top:35px; width:869px; height:114px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute">
</div>
<div style="left:8px; top:155px; width:869px; height:114px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#f5f5f5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute">
</div>
<div style="left:8px; top:275px; width:869px; height:114px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute">
</div>
<div style="left:11px; top:40px; width:795px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute">DANE DZIECKA 2:</div>
<div style="left:11px; top:58px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Nazwisko:</div>
<div id="9016" style="left:11px; top:71px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DaneDziecka2/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:102px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Imię:</div>
<div id="9017" style="left:11px; top:115px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DaneDziecka2/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:607px; top:102px; width:158px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Numer PESEL dziecka:</div>
<div id="9018" style="left:607px; top:115px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DaneDziecka2/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:159px; width:795px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute">DANE DZIECKA 3:</div>
<div style="left:11px; top:177px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Nazwisko:</div>
<div id="9019" style="left:11px; top:190px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DaneDziecka3/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:221px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Imię:</div>
<div id="9020" style="left:11px; top:234px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DaneDziecka3/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:607px; top:221px; width:158px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Numer PESEL dziecka:</div>
<div id="9021" style="left:607px; top:234px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DaneDziecka3/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:279px; width:795px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute">DANE DZIECKA 4:</div>
<div style="left:11px; top:297px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Nazwisko:</div>
<div id="9022" style="left:11px; top:310px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DaneDziecka4/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:341px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Imię:</div>
<div id="9023" style="left:11px; top:354px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DaneDziecka4/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:607px; top:341px; width:158px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">Numer PESEL dziecka:</div>
<div id="9024" style="left:607px; top:354px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Oswiadczenie/wnio:DaneDziecka4/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:410px; width:839px; font-size:14px; display:block; font-family:arial; position:absolute">sprawowałam(em) osobiście opiekę nad tym dzieckiem / dziećmi.</div>
<!-- n_MiejscowoscDataPodpis3 -->
<div style="left:7px; top:525px; width:870px; height:52px; position:absolute">
<div style="left:174px; top:38px; width:96px; height:14px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">(Miejscowość)</div>
<div id="10001" style="left:3px; top:6px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div id="10002" style="left:469px; top:6px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:455px; top:38px; width:202px; height:14px; text-align:center; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="left:668px; top:23px; width:214px; height:14px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:verdana; text-align:center; display:block; font-family:arial; position:absolute">......................................</div>
<div style="left:749px; top:38px; width:60px; height:14px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute">(Podpis)</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute">
<div style="left:11px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute">strona: 2/2</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
</body>
</html>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>