871
| ID | 871 |
|---|
| Data | 2012-05-31 |
|---|
| Symbol | 2012/05/31/871 |
|---|
| Instytucja | Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
|---|
| Nazwa | Zaświadczenie lekarskie o okresie, w którym konieczne jest sprawowanie opieki nad dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat z powodu choroby, porodu lub pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej małżonka ubezpieczonego stale opiekującego się dzie... |
|---|
| Czy Aktualny | 0 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2011/206/1216/27/2 | Par. 27 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011r. w sprawie sporządzania pism w postaci dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronic... |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" version="1.0" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2012/05/31/871/" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/">
<xsl:template match="/">
<html>
<head>
<title>ZAS-38 (Formularz) - Zakład Ubezpieczeń Społecznych</title>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
</head>
<body style="text-align:center;">
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; height:24px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAS-38</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:312px; height:14px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:11px; top:90px; width:292px; height:44px; text-align:center; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br/>(pieczęć podmiotu wykonującego<br/>działalność leczniczą) [1]</div>
<!-- n_DIUB4 -->
<div style="left:7px; top:262px; width:870px; height:170px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; height:100%; width:100%; background-color:#DCE6FA; border-color:#199bff; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO</div>
<div style="left:2px; top:19px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer PESEL (1)</div>
<div id="51" style="left:2px; top:32px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:290px; top:19px; width:149px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="52" style="left:434px; top:32px; width:48px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:154px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
<div style="left:506px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">03. Seria i numer dokumentu</div>
<div id="53" style="left:506px; top:32px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">04. Nazwisko</div>
<div id="54" style="left:2px; top:77px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">05. Imię</div>
<div id="55" style="left:2px; top:121px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:554px; top:108px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">06. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="56" style="left:554px; top:121px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:11px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DAUBADZAM2 -->
<div style="left:7px; top:436px; width:870px; height:325px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#DCE6FA; border-color:#199bff; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE UBEZPIECZONEGO - ADRES ZAMIESZKANIA</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="101" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="104" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="103" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="105" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="106" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="107" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:138px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="108" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:172px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div id="109" style="left:698px; top:209px; width:72px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:201px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="110" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:469px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="111" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="102" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:285px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:298px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:311px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
<!-- n_DILEK -->
<div style="left:7px; top:765px; width:870px; height:155px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; height:100%; width:100%; background-color:#DCE6FA; border-color:#199bff; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE IDENTYFIKACYJNE LEKARZA</div>
</div>
<div style="left:3px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">01. Nazwisko</div>
<div id="351" style="left:3px; top:32px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneLekarza/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:63px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">02. Imię</div>
<div id="352" style="left:3px; top:76px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneLekarza/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:107px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">03. Identyfikator</div>
<div id="353" style="left:3px; top:120px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneLekarza/wnio:Identyfikator"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:934px; width:872px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Zaświadczam, o konieczności sprawowania opieki przez wyżej wymienioną(ego) nad dzieckiem, gdyż Pani / Pan</div>
<div style="left:28px; top:953px; width:846px; height:105px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:795px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE MAŁŻONKA - STAŁEGO OPIEKUNA DZIECKA:</div>
<div style="left:2px; top:19px; width:133px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9001" style="left:2px; top:32px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:StalyOpiekun/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:63px; width:133px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9002" style="left:2px; top:76px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:StalyOpiekun/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:0px; top:1097px; width:102px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">w okresie od:</div>
<div style="left:105px; top:1079px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9003" style="left:105px; top:1092px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:11px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:OkresNiezdolnosciDoOpieki/wnio:Od !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:OkresNiezdolnosciDoOpieki/wnio:Od, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:OkresNiezdolnosciDoOpieki/wnio:Od, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:OkresNiezdolnosciDoOpieki/wnio:Od, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:295px; top:1097px; width:44px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
<div style="left:343px; top:1080px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9004" style="left:343px; top:1092px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:11px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:OkresNiezdolnosciDoOpieki/wnio:Do !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:OkresNiezdolnosciDoOpieki/wnio:Do, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:OkresNiezdolnosciDoOpieki/wnio:Do, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:OkresNiezdolnosciDoOpieki/wnio:Do, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:10px; top:1193px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">nie może sprawować opieki nad dzieckiem (dziećmi):</div>
<div style="left:11px; top:1138px; width:88px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">z powodu:</div>
<div style="left:90px; top:1139px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left:65px; top:1165px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">choroby</div>
<div id="9005" style="left:31px; top:1157px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:PowodNiezdolnosciDoPracy/wnio:Choroba ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:233px; top:1165px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">porodu</div>
<div id="9006" style="left:199px; top:1157px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:PowodNiezdolnosciDoPracy/wnio:Porod ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:401px; top:1165px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej</div>
<div id="9007" style="left:367px; top:1157px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:PowodNiezdolnosciDoPracy/wnio:PobytWZakladzieOpiekiZdrowotnej ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 1/2</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:0px; top:159px; width:100%; height:93px; font-size:16px; font-weight:bold; text-align:center; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE<br/>O OKRESIE, W KTÓRYM KONIECZNE JEST SPRAWOWANIE OPIEKI NAD DZIECKIEM W WIEKU<br/>DO UKOŃCZENIA 8 LAT Z POWODU CHOROBY, PORODU LUB POBYTU W STACJONARNYM ZAKŁADZIE<br/>OPIEKI ZDROWOTNEJ MAŁŻONKA UBEZPIECZONEGO STALE OPIEKUJĄCEGO SIĘ DZIECKIEM</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width:1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; height:24px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAS-38</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:312px; height:14px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:8px; top:35px; width:869px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:8px; top:265px; width:869px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:8px; top:150px; width:869px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:8px; top:380px; width:869px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:11px; top:40px; width:795px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 1:</div>
<div style="left:11px; top:53px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9008" style="left:11px; top:66px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka1/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:97px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9009" style="left:11px; top:110px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka1/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:559px; top:97px; width:239px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9010" style="left:559px; top:110px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:11px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:154px; width:795px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 2:</div>
<div style="left:11px; top:167px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9011" style="left:11px; top:180px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka2/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:211px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9012" style="left:11px; top:224px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka2/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:559px; top:211px; width:239px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9013" style="left:559px; top:224px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:11px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:269px; width:795px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 3:</div>
<div style="left:11px; top:282px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9014" style="left:11px; top:295px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka3/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:326px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9015" style="left:11px; top:339px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka3/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:559px; top:326px; width:239px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9016" style="left:559px; top:339px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:11px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:384px; width:795px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 4:</div>
<div style="left:11px; top:397px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9017" style="left:11px; top:410px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka4/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:11px; top:441px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9018" style="left:11px; top:454px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka4/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:559px; top:441px; width:239px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9019" style="left:559px; top:454px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:11px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zaswiadczenie/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<!-- n_MiejscowoscDataPodpis4 -->
<div style="left:7px; top:595px; width:870px; height:52px; position:absolute;">
<div style="left:174px; top:38px; width:96px; height:14px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(Miejscowość)</div>
<div id="10001" style="left:3px; top:6px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div id="10002" style="left:469px; top:6px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:11px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:455px; top:38px; width:202px; height:14px; text-align:center; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="left:668px; top:23px; width:214px; height:14px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:verdana; text-align:center; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">......................................</div>
<div style="left:678px; top:38px; width:194px; height:14px; text-align:center; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(Pieczęć i podpis lekarza) [1]</div>
</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:7px; top:1203px; width:870px; height:1px; display:block; position:absolute"/>
<div style="left:11px; top:1208px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">[1] Na dokumencie w formie papierowej wymagane są pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą oraz podpis i pieczęć lekarza.</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 2/2</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
</body>
</html>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>