869
| ID | 869 |
|---|
| Data | 2012-05-31 |
|---|
| Symbol | 2012/05/31/869 |
|---|
| Instytucja | Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
|---|
| Nazwa | Wniosek o zasiłek macierzyński/zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego/zasiłek wyrównawczy - ZAS-54 |
|---|
| Czy Aktualny | 0 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2011/206/1216/27/2 | Par. 27 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011r. w sprawie sporządzania pism w postaci dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronic... |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" version="1.0" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2012/05/31/869/" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform http://www.w3.org/2007/schema-for-xslt20.xsd">
<xsl:template match="/">
<html>
<head>
<title>ZAS-54 (Formularz) - Zakład Ubezpieczeń Społecznych</title>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
</head>
<body style="text-align:center;">
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width: 1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; height:24px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAS-54</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:312px; height:14px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:0px; top:70px; width:100%; height:80px; font-size:16px; font-weight:bold; text-align:center; text-align:center; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">WNIOSEK O</div>
<!-- n_INODZUS2 -->
<div style="left:7px; top:293px; width:870px; height:65px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:63px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#d2ffd2; border-color:#00aa00; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA</div>
<div style="left:3px; top:19px; width:637px; height:14px; text-align:left; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH - ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w:</div>
<div style="left:2px; top:32px; width:744px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#D2FFD2;">
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DISW3 -->
<div style="left:7px; top:362px; width:870px; height:170px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; height:100%; width:100%; background-color:#d2ffd2; border-color:#00aa00; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY</div>
<div style="left:2px; top:19px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer PESEL (1)</div>
<div id="51" style="left:2px; top:32px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:290px; top:19px; width:149px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="52" style="left:434px; top:32px; width:48px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:154px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
<div style="left:506px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">03. Seria i numer dokumentu</div>
<div id="53" style="left:506px; top:32px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">04. Nazwisko</div>
<div id="54" style="left:2px; top:77px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">05. Imię</div>
<div id="55" style="left:2px; top:121px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:554px; top:108px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">06. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="56" style="left:554px; top:121px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneSwiadczeniobiorcy/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DASWADZAM11 -->
<div style="left:7px; top:536px; width:870px; height:325px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#d2ffd2; border-color:#00aa00; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE ŚWIADCZENIOBIORCY - ADRES ZAMIESZKANIA</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="101" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="104" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="103" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="105" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="106" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="107" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:138px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="108" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:172px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div id="109" style="left:698px; top:209px; width:72px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:201px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="110" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:469px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="111" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="102" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaSwiadczeniobiorcy/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:285px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:298px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:311px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
<!-- n_DPL2 -->
<div style="left:7px; top:865px; width:870px; height:342px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; height:100%; width:100%; background-color:#d2ffd2; border-color:#00aa00; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE PŁATNIKA SKŁADEK</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer NIP (wpisać bez kresek) (1)</div>
<div id="151" style="left:2px; top:32px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:NIP"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">02. Numer REGON (1)</div>
<div id="152" style="left:410px; top:32px; width:341px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:REGON"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:63px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">03. Numer PESEL</div>
<div id="153" style="left:2px; top:76px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:290px; top:63px; width:149px; height:56px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">04. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="154" style="left:433px; top:76px; width:48px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:506px; top:63px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">05. Seria i numer dokumentu</div>
<div id="155" style="left:506px; top:76px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:107px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">06. Nazwa skrócona</div>
<div id="156" style="left:2px; top:120px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:NazwaSkrocona"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:151px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">07. Nazwa pełna</div>
<div id="157" style="left:2px; top:164px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:NazwaPelna"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:190px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:NazwaPelna2"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:221px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">08. Nazwisko</div>
<div id="159" style="left:2px; top:234px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:265px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">09. Imię pierwsze</div>
<div id="160" style="left:2px; top:278px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:578px; top:264px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">10. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="161" style="left:578px; top:277px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:DataUrodzenia != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:311px; width:872px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego lub paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela UE.</div>
</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 1/4</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div id="25" style="left:223px; top:128px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekO/wnio:ZasilekMacierzynski ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="26" style="left:223px; top:169px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekO/wnio:ZasilekWWysokosciZasilkuMacierzynskiego ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="27" style="left:223px; top:207px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekO/wnio:ZasilekWyrownawczy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:2px; top:97px; width:888px; text-align:center; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left:259px; top:132px; width:481px; height:141px; font-size:16px; font-weight:bold; text-align:center; text-align:left; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZASIŁEK MACIERZYŃSKI<br/>
<br/>ZASIŁEK W WYSOKOŚCI ZASIŁKU MACIERZYŃSKIEGO<br/>
<br/>ZASIŁEK WYRÓWNAWCZY</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width: 1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; height:24px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAS-54</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:312px; height:14px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_DAPSADSI2 -->
<div style="left:7px; top:35px; width:870px; height:370px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#d2ffd2; border-color:#00aa00; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE PŁATNIKA SKŁADEK - ADRES SIEDZIBY</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="201" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="204" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="203" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="205" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="206" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="207" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:138px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="208" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:172px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div id="209" style="left:698px; top:209px; width:72px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:201px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="210" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:469px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="211" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:284px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">12. Adres poczty elektronicznej</div>
<div id="212" style="left:2px; top:297px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:AdresPocztyElektronicznej"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="202" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:329px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:342px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:355px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
<div style="left:11px; top:419px; width:235px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Składam wniosek o przyznanie:</div>
<div style="left:225px; top:420px; width:222px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left:65px; top:456px; width:236px; font-size:14px; font-weight:bold; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZASIŁKU MACIERZYŃSKIEGO:</div>
<div id="9001" style="left:31px; top:448px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:ZasilekMacierzynski ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:111px; top:492px; width:112px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">1. w związku z:</div>
<div style="left:223px; top:493px; width:222px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9002" style="left:79px; top:484px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:ZasilekWZwiazkuZ ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:161px; top:528px; width:102px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">urodzeniem</div>
<div id="9003" style="left:127px; top:520px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:UrodzenieDziecka ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:353px; top:528px; width:152px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">przyjęciem w dniu:</div>
<div style="left:104px; top:556px; width:119px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">dziecka / dzieci:</div>
<div style="left:477px; top:507px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9005" style="left:477px; top:520px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DataPrzyjeciaDziecka != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DataPrzyjeciaDziecka, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DataPrzyjeciaDziecka, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DataPrzyjeciaDziecka, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:679px; top:528px; width:203px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">na wychowanie</div>
<div id="9004" style="left:319px; top:520px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:PrzyjecieNaWychowanieDziecka ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:103px; top:585px; width:770px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:103px; top:705px; width:770px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:108px; top:590px; width:754px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 1:</div>
<div style="left:108px; top:603px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9006" style="left:108px; top:616px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:108px; top:647px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9007" style="left:108px; top:660px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:655px; top:647px; width:239px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9008" style="left:655px; top:660px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:108px; top:709px; width:754px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 2:</div>
<div style="left:108px; top:722px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9009" style="left:108px; top:735px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:108px; top:766px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9010" style="left:108px; top:779px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:655px; top:766px; width:239px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9011" style="left:655px; top:779px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:103px; top:825px; width:770px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:103px; top:945px; width:770px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:108px; top:829px; width:768px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 3:</div>
<div style="left:108px; top:842px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9012" style="left:108px; top:855px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:108px; top:886px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9013" style="left:108px; top:899px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:655px; top:886px; width:239px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9014" style="left:655px; top:899px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:108px; top:949px; width:782px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 4:</div>
<div style="left:108px; top:962px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9015" style="left:108px; top:975px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:108px; top:1006px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9016" style="left:108px; top:1019px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:655px; top:1006px; width:239px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9017" style="left:655px; top:1019px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okolicznosc/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div id="9018" style="left:79px; top:1088px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:ZaOkresOdDnia ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:111px; top:1095px; width:152px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">2. za okres od dnia:</div>
<div style="left:247px; top:1075px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9019" style="left:247px; top:1088px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okres/wnio:Od != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okres/wnio:Od, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okres/wnio:Od, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okres/wnio:Od, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:449px; top:1094px; width:282px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">w związku z przewidywaną datą porodu:</div>
<div style="left:127px; top:1124px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Przewidywana data porodu (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9020" style="left:127px; top:1137px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okres/wnio:PrzewidywanaDataPorodu != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okres/wnio:PrzewidywanaDataPorodu, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okres/wnio:PrzewidywanaDataPorodu, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Okres/wnio:PrzewidywanaDataPorodu, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 2/4</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width: 1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; height:24px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAS-54</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:312px; height:14px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:113px; top:43px; width:418px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">3. w związku z urodzeniem po ustaniu zatrudnienia z powodu:</div>
<div style="left:521px; top:44px; width:222px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9021" style="left:79px; top:35px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:WZwiazkuZUrodzeniemPoUstaniuZatrudnieniaZPowodu ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:161px; top:78px; width:719px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ogłoszenia upadłości pracodawcy</div>
<div id="9022" style="left:127px; top:70px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:OgloszenieUpadlosciPracodawcy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:161px; top:114px; width:719px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">likwidacji pracodawcy</div>
<div style="left:104px; top:178px; width:113px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">dziecka / dzieci:</div>
<div id="9023" style="left:127px; top:106px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:LikwidacjaPracodawcy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="9024" style="left:127px; top:142px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:RozwiazanieUmowyOPraceZNaruszeniemPrzepisow ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:161px; top:150px; width:719px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">rozwiązania umowy o pracę z naruszeniem przepisów prawa, stwierdzonym prawomocnym orzeczeniem sądu</div>
<div style="left:103px; top:206px; width:770px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:103px; top:326px; width:770px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:108px; top:211px; width:754px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 1:</div>
<div style="left:108px; top:224px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9025" style="left:108px; top:237px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:108px; top:268px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9026" style="left:108px; top:281px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:655px; top:268px; width:239px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9027" style="left:655px; top:281px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka1/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:108px; top:330px; width:754px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 2:</div>
<div style="left:108px; top:343px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9028" style="left:108px; top:356px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:108px; top:387px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9029" style="left:108px; top:400px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:655px; top:387px; width:239px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9030" style="left:655px; top:400px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka2/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:103px; top:446px; width:770px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:103px; top:566px; width:770px; height:109px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:108px; top:450px; width:768px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 3:</div>
<div style="left:108px; top:463px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9031" style="left:108px; top:476px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:108px; top:507px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9032" style="left:108px; top:520px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:655px; top:507px; width:239px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9033" style="left:655px; top:520px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka3/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:108px; top:570px; width:782px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE DZIECKA 4:</div>
<div style="left:108px; top:583px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9034" style="left:108px; top:596px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:108px; top:627px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9035" style="left:108px; top:640px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:655px; top:627px; width:239px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data urodzenia dziecka (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9036" style="left:655px; top:640px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Powod/wnio:DaneDzieci/wnio:DaneDziecka4/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:113px; top:703px; width:120px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">4. w związku ze:</div>
<div style="left:234px; top:704px; width:222px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9037" style="left:79px; top:695px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:WZwiazkuZ ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:161px; top:730px; width:719px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">skróceniem przez matkę dziecka okresu wypłaty zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu co najmniej 14 tygodni po porodzie</div>
<div id="9038" style="left:127px; top:730px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Zwiazek/wnio:SkrocenieOkresuWyplatyZasilku ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:161px; top:766px; width:719px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">przerwaniem na wniosek matki dziecka okresu wypłaty zasiłku macierzyńskiego z powodu jej pobytu w szpitalu po wykorzystaniu zasiłku macierzyńskiego w wymiarze co najmniej 8 tygodni po porodzie</div>
<div id="9039" style="left:127px; top:766px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Zwiazek/wnio:PrzerwanieOkresuWyplatyZasilku ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="9040" style="left:127px; top:802px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Zwiazek/wnio:SmiercMatkiDziecka ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:161px; top:810px; width:719px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">śmiercią matki dziecka</div>
<div id="9041" style="left:127px; top:838px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Zwiazek/wnio:PorzucenieDzieckaPrzezMatke ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:161px; top:846px; width:719px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">porzuceniem dziecka przez matkę</div>
<div style="left:103px; top:894px; width:140px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">za okres od dnia:</div>
<div style="left:228px; top:874px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9042" style="left:228px; top:887px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Zwiazek/wnio:ZaOkresOdDnia != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Zwiazek/wnio:ZaOkresOdDnia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Zwiazek/wnio:ZaOkresOdDnia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Zwiazek/wnio:ZaOkresOdDnia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:103px; top:923px; width:770px; height:229px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:108px; top:933px; width:768px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE MATKI DZIECKA:</div>
<div style="left:108px; top:950px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Numer PESEL: (1)</div>
<div id="9043" style="left:108px; top:963px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Zwiazek/wnio:DaneMatkiDziecka/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:108px; top:996px; width:277px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Rodzaj dokumentu tożsamości: <br/>jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="9044" style="left:372px; top:1008px; width:48px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Zwiazek/wnio:DaneMatkiDziecka/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:108px; top:1133px; width:723px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. </div>
<div style="left:444px; top:995px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Seria i numer dokumentu:</div>
<div id="9045" style="left:444px; top:1008px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Zwiazek/wnio:DaneMatkiDziecka/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:108px; top:1041px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwisko:</div>
<div id="9046" style="left:108px; top:1054px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Zwiazek/wnio:DaneMatkiDziecka/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:108px; top:1085px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Imię:</div>
<div id="9047" style="left:108px; top:1098px; width:385px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:Zwiazek/wnio:DaneMatkiDziecka/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 3/4</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width: 1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; height:24px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAS-54</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:312px; height:14px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:113px; top:43px; width:265px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">5. w związku z wypisaniem ze szpitala:</div>
<div style="left:374px; top:44px; width:222px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9048" style="left:79px; top:35px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:WZwiazkuZWypisaniemZeSzpitala ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:161px; top:79px; width:64px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">mnie</div>
<div id="9049" style="left:127px; top:71px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:OsobaWypisana/wnio:Wnioskodawca ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:357px; top:79px; width:68px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">dziecka</div>
<div id="9050" style="left:323px; top:71px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:OsobaWypisana/wnio:Dziecko ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:108px; top:128px; width:140px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">za okres od dnia:</div>
<div style="left:251px; top:107px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9051" style="left:251px; top:120px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:OsobaWypisana/wnio:ZaOkresOd != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:OsobaWypisana/wnio:ZaOkresOd, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:OsobaWypisana/wnio:ZaOkresOd, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:DaneOZasilkuMacierzynskim/wnio:OsobaWypisana/wnio:ZaOkresOd, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div id="9055" style="left:31px; top:166px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:ZasilekWWysokosciZasilkuMacierzynskiego ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:65px; top:173px; width:389px; font-size:14px; font-weight:bold; font-family:arial; text-align:left; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZASIŁKU W WYSOKOŚCI ZASIŁKU MACIERZYŃSKIEGO</div>
<div style="left:449px; top:173px; width:131px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">za okres od dnia:</div>
<div style="left:79px; top:201px; width:580px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">w związku z rozwiązaniem ze mną stosunku pracy w okresie ciąży na skutek ogłoszenia:</div>
<div style="left:654px; top:202px; width:222px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left:113px; top:229px; width:83px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">upadłości</div>
<div id="9057" style="left:79px; top:221px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:InformacjeOZasilku/wnio:RozwiazanieStosunkuPracyNaSkutek/wnio:Upadlosci ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:257px; top:229px; width:177px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">likwidacji pracodawcy</div>
<div id="9058" style="left:223px; top:221px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:InformacjeOZasilku/wnio:RozwiazanieStosunkuPracyNaSkutek/wnio:LikwidacjiPracodawcy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:79px; top:257px; width:369px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">oświadczam, że nie zapewniono mi innego zatrudnienia.</div>
<div style="left:568px; top:152px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9056" style="left:568px; top:165px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:InformacjeOZasilku/wnio:DataOd != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:InformacjeOZasilku/wnio:DataOd, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:InformacjeOZasilku/wnio:DataOd, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:InformacjeOZasilku/wnio:DataOd, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div id="9059" style="left:31px; top:290px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:ZasilekWyrownawczy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:65px; top:297px; width:235px; font-size:14px; font-weight:bold; font-family:arial; text-align:left; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZASIŁKU WYRÓWNAWCZEGO</div>
<div style="left:277px; top:297px; width:134px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">za okres od dnia:</div>
<div style="left:394px; top:278px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9060" style="left:394px; top:291px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:Okres/wnio:Od != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:Okres/wnio:Od, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:Okres/wnio:Od, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:Okres/wnio:Od, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:585px; top:297px; width:44px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
<div style="left:634px; top:278px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9061" style="left:634px; top:291px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:Okres/wnio:Do != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:Okres/wnio:Do, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:Okres/wnio:Do, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:Okres/wnio:Do, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:337px; width:870px; height:133px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:10px; top:347px; width:392px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Proszę o przekazanie świadczenia na poniższy rachunek:</div>
<div style="left:388px; top:348px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9062" style="left:31px; top:375px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieSwiadczeniaNaRachunek/wnio:Bank ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:65px; top:382px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:left; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">w banku:</div>
<div id="9063" style="left:223px; top:375px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieSwiadczeniaNaRachunek/wnio:KasaOszczednosciowoKredytowa ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:257px; top:382px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej:</div>
<div style="left:55px; top:421px; width:337px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Numer rachunku:</div>
<div id="9064" style="left:55px; top:435px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:PrzekazanieSwiadczeniaNaRachunek/wnio:NumerRachunku"/>
</div>
</div>
<!-- n_MiejscowoscDataPodpis3 -->
<div style="left:7px; top:606px; width:870px; height:52px; position:absolute;">
<div style="left:174px; top:38px; width:96px; height:14px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(Miejscowość)</div>
<div id="10001" style="left:3px; top:6px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div id="10002" style="left:469px; top:6px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:455px; top:38px; width:202px; height:14px; text-align:center; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="left:668px; top:23px; width:214px; height:14px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:verdana; text-align:center; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">......................................</div>
<div style="left:749px; top:38px; width:60px; height:14px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(Podpis)</div>
</div>
<div style="left:7px; top:702px; width:870px; height:307px; display:block; position:absolute;">
<font style="font-family:verdana; font-size: 12px;">
<xsl:copy-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Informacja1"/>
</font>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 4/4</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
</body>
</html>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>