863
| ID | 863 |
|---|
| Data | 2012-05-31 |
|---|
| Symbol | 2012/05/31/863 |
|---|
| Instytucja | Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
|---|
| Nazwa | Wniosek o emeryturę - ZUS ERp-1E |
|---|
| Czy Aktualny | 0 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2011/206/1216/27/2 | Par. 27 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011r. w sprawie sporządzania pism w postaci dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronic... |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" version="1.0" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2012/05/31/863/" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform http://www.w3.org/2007/schema-for-xslt20.xsd">
<xsl:template match="/">
<html>
<head>
<title>ZUS ERp-1E (Formularz) - Zakład Ubezpieczeń Społecznych</title>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/>
</head>
<body style="text-align:center;">
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width: 1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; height:24px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS ERp-1E</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:312px; height:14px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="top:48px; width:100%; height:36px; text-align:center; width:100%; font-size:16px; font-weight:bold; text-align:center; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">
WNIOSEK O EMERYTURĘ
<br/>
przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z „Informacją” zamieszczoną w końcowej części formularza
</div>
<div id="71" style="left:108px; top:1037px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:KodZawodu"/>
</div>
</div>
<div id="70" style="left:10px; top:996px; width:865px; height:33px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Zawod"/>
</div>
</div>
<div style="left:118px; top:1090px; width:125px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">panna / kawaler</div>
<div style="left:10px; top:1090px; width:126px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Stan cywilny:</div>
<div id="74" style="left:427px; top:1083px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:StanCywilny/wnio:RozwiedzionyRozwiedziona ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="75" style="left:592px; top:1083px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:StanCywilny/wnio:WSeparacji ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="76" style="left:735px; top:1083px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:StanCywilny/wnio:WdowiecWdowa ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:607px; top:119px; width:232px; text-align:left; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">
Data wpływu wniosku
<br/>
do ZUS (dd / mm / rrrr):
</div>
<div style="left:10px; top:279px; width:362px; text-align:center; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">
..................................................................................................................
<br/>
pieczęć i podpis osoby upoważnionej
</div>
<div style="left:522px; top:279px; width:362px; text-align:center; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">
..................................................................................................................
<br/>
pieczęć i podpis pracownika ZUS
</div>
<!-- n_INODZUS2 -->
<div style="left:7px; top:378px; width:870px; height:65px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:63px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA</div>
<div style="left:3px; top:19px; width:637px; height:14px; text-align:left; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH - ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w:</div>
<div style="left:2px; top:32px; width:744px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ebd7ff;">
</div>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:447px; width:882px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ</div>
<!-- n_DIWN17 -->
<div style="left:7px; top:475px; width:870px; height:495px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; height:100%; width:100%; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ</div>
<div style="left:2px; top:19px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer PESEL (1)</div>
<div id="51" style="left:2px; top:32px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:290px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">02. Identyfikator podatkowy NIP (wpisać bez kresek) (2)</div>
<div id="52" style="left:290px; top:32px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:NIP"/>
</div>
</div>
<div style="left:602px; top:20px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">
03. Płeć
<br/>
(wpisać: K - kobieta,
<br/>
M - mężczyzna)
</div>
<div id="53" style="left:722px; top:32px; width:48px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:Plec"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:63px; width:316px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">
04. Rodzaj dokumentu tożsamości:
<br/>
jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2
</div>
<div id="54" style="left:266px; top:75px; width:48px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:463px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. </div>
<div style="left:3px; top:478px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Podaje osoba, dla której identyfikatorem podatkowym jest NIP.</div>
</div>
<div style="left:339px; top:63px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">05. Seria i numer dokumentu</div>
<div id="55" style="left:339px; top:76px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:107px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">06. Nazwisko</div>
<div style="left:3px; top:151px; width:541px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">07. Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia)</div>
<div id="57" style="left:3px; top:164px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:NazwiskoRodowe"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:195px; width:541px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">08. Inne używane nazwiska</div>
<div id="58" style="left:3px; top:208px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:InneUzywaneNazwiska"/>
</div>
</div>
<div id="56" style="left:3px; top:120px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:239px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">09. Imię</div>
<div id="59" style="left:3px; top:252px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:283px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">10. Imię drugie</div>
<div id="60" style="left:3px; top:296px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:ImieDrugie"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:327px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">11. Imię ojca</div>
<div id="61" style="left:3px; top:340px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:ImieOjca"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:371px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">12. Imię matki</div>
<div id="62" style="left:3px; top:384px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:ImieMatki"/>
</div>
</div>
<div style="left:651px; top:415px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">14. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="64" style="left:651px; top:428px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:DataUrodzenia != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:415px; width:182px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">13. Obywatelstwo</div>
<div id="63" style="left:3px; top:428px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneOsobyZainteresowanej/wnio:Obywatelstwo"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:103px; top:119px; width:253px; text-align:left; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">
Data sporządzenia wniosku
<br/>
przez płatnika składek (dd / mm / rrrr):
</div>
<div id="45" style="left:103px; top:146px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#f5f5f5;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DataSporzadzeniaWniosku != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DataSporzadzeniaWniosku, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DataSporzadzeniaWniosku, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DataSporzadzeniaWniosku, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div id="46" style="left:607px; top:146px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#f5f5f5;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DataWplywuWniosku != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DataWplywuWniosku, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DataWplywuWniosku, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DataWplywuWniosku, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:367px; top:949px; font-size:12px; font-style:italic; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(patrz -> Informacja punkt 27)</div>
<div style="left:10px; top:984px; width:157px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Zawód: [1]</div>
<div style="left:10px; top:1045px; width:106px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Kod zawodu: [1]</div>
<div style="left:286px; top:1090px; width:120px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">zamężna / żonaty</div>
<div id="72" style="left:84px; top:1083px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:StanCywilny/wnio:PannaKawaler ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="73" style="left:252px; top:1083px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:StanCywilny/wnio:ZameznaZonaty ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:626px; top:1091px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">w separacji</div>
<div style="left:461px; top:1091px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">rozwiedziona(y)</div>
<div style="left:769px; top:1091px; width:116px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">wdowa / wdowiec</div>
<div style="left:10px; top:1119px; width:776px; font-size:12px; font-style:italic; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(wypełnia osoba występująca z wnioskiem o przyznanie emerytury z tytułu okresów ubezpieczenia za granicą)</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 1/8</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:7px; top:1146px; width:870px; height:1px; display:block; position:absolute"/>
<div style="left:7px; top:1149px; width:870px; border-style: none; height:74px; position:absolute;">
<div style="left:7px; top:1px; width:878px; height:74px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">
[1] – Jeżeli wniosek sporządza
<span style="font-weight: bold;">pracodawca</span>
, to wpisuje nazwę i kod zawodu zgodnie z „Klasyfikacją Zawodów i Specjalności” wprowadzoną
<br/>
rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010 r. (Dz.U. Nr 82, poz. 537). Przy określaniu zawodu należy uwzględnić zakres i
<br/>
charakter czynności wykonywanych przez pracownika.
<br/>
– Jeżeli wniosek zgłaszany w formie papierowej wypełnia
<span style="font-weight: bold;"> osoba zainteresowana bez udziału pracodawcy</span>
, to podaje tylko nazwę wykonywanego zawodu. Kod zawodu uzupełni ZUS.
</div>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width: 1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; height:24px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS ERp-1E</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:312px; height:14px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_DAUBADMEL7 -->
<div style="left:7px; top:35px; width:870px; height:287px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ - ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="251" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="254" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="253" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="255" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="256" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="257" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:145px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="258" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:181px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2) (3)</div>
<div id="259" style="left:698px; top:209px; width:72px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:201px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="260" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:469px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="261" style="left:314px; top:253px; width:553px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="252" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DAUBADZAM12 -->
<div style="left:7px; top:326px; width:870px; height:287px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ - ADRES ZAMIESZKANIA (4)</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="280" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="283" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="282" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="284" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="285" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="286" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:148px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="287" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:181px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2) (3)</div>
<div id="288" style="left:698px; top:209px; width:72px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:201px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="289" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:469px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="290" style="left:314px; top:253px; width:553px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="281" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DAUBADKOR14 -->
<div style="left:7px; top:617px; width:870px; height:287px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ - ADRES DO KORESPONDENCJI</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="301" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="304" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="303" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="305" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="306" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="307" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:156px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="308" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:181px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2) (3)</div>
<div id="309" style="left:698px; top:209px; width:72px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:201px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="310" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:469px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="311" style="left:314px; top:253px; width:553px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="302" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresDoKorespondencjiOsobyZainteresowanej/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DAUBADMELOST2 -->
<div style="left:7px; top:908px; width:870px; height:242px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:868px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; text-align:left; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ - </div>
<div style="left:281px; top:6px; width:594px; height:14px; font-size:11px; font-weight:bold; text-align:left; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ADRES OSTATNIEGO ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY W POLSCE (5) (6) - LUB ADRES MIEJSCA POBYTU (6)</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="431" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:170px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="432" style="left:170px; top:32px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:63px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="433" style="left:2px; top:76px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:151px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="435" style="left:2px; top:164px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:195px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="436" style="left:2px; top:208px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:195px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="437" style="left:194px; top:208px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:107px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="434" style="left:2px; top:120px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:506px; top:196px; width:216px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">
08. Adres ostatniego zameldowania
<br/>
na pobyt stały w Polsce
</div>
<div id="438" style="left:507px; top:209px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:AdresOstatniegoZameldowania ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:723px; top:196px; width:164px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">09. Adres miejsca pobytu</div>
<div id="439" style="left:723px; top:209px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresOstatniegoZameldowaniaOsobyZainteresowanej/wnio:AdresMiejscaPobytu ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:1146px; width:870px; height:82px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ebd7ff; border-color:#b478ff; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:3px; top:1px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:13px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:27px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
<div style="left:3px; top:40px; width:860px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(4) Wypełnić tylko w przypadku, gdy adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały.</div>
<div style="left:3px; top:53px; width:872px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(5) Wypełnić jeśli wnioskodawca zamieszkuje aktualnie za granicą.</div>
<div style="left:3px; top:65px; width:872px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(6) Wypełnić w przypadku nieposiadania adresu zameldowania na pobyt stały i adresu zamieszkania.</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 2/8</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width: 1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<div style="left:10px; top:35px; width:777px; text-align:left; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość (rodzaj dokumentu, seria i numer):</div>
<div id="9010" style="left:10px; top:48px; width:865px; height:55px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#f5f5f5;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DowodPotwierdzajacyTozsamosc"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:10px; top:107px; width:876px; text-align:left; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">stwierdza się, że dane - DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ w punktach 01,03,06,07,09,10,11,12-14 oraz DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ - ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY są zgodne z danymi w okazanym dokumencie.</div>
<div style="left:522px; top:237px; width:362px; text-align:center; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">
..................................................................................................................
<br/>
pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosek
</div>
<div style="left:10px; top:306px; width:567px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">II. WNIOSEK OSOBY ZAINTERESOWANEJ</div>
<div style="left:7px; top:327px; width:870px; height:78px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:7px; top:474px; width:870px; height:92px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:7px; top:721px; width:870px; height:385px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:10px; top:333px; width:153px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">1. Wnoszę o przyznanie:</div>
<div style="left:154px; top:333px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left:66px; top:360px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">emerytury</div>
<div id="9011" style="left:31px; top:352px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOPrzyznanie/wnio:Emerytura ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:234px; top:360px; width:194px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">emerytury z rekompensatą (1)</div>
<div id="9012" style="left:199px; top:352px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOPrzyznanie/wnio:EmeryturaZRekompensata ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:20px; top:388px; font-size:12px; font-style:italic; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(1) wypełnia osoba ubezpieczona, która ubiega się o rekompensatę – patrz -> Informacja punkty 9 i 13.</div>
<div style="left:10px; top:416px; width:326px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">2. Jestem członkiem otwartego funduszu emerytalnego:</div>
<div style="left:328px; top:416px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left:233px; top:444px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">NIE</div>
<div style="left:65px; top:444px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">TAK</div>
<div id="9013" style="left:31px; top:435px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:CzlonkostwoOFE/wnio:Tak ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="9014" style="left:199px; top:435px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:CzlonkostwoOFE/wnio:Nie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:10px; top:481px; width:874px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">3. Wnoszę o przekazanie środków zgromadzonych na rachunku w otwartym funduszu emerytalnym, za pośrednictwem Zakładu, na dochody budżetu państwa:</div>
<div style="left:20px; top:495px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left:20px; top:549px; font-size:12px; font-style:italic; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">wypełnia osoba ubezpieczona, która jest członkiem OFE – patrz -> Informacja punkt 6.</div>
<div style="left:233px; top:522px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">NIE</div>
<div style="left:233px; top:605px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">NIE</div>
<div style="left:65px; top:605px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">TAK</div>
<div id="9017" style="left:31px; top:596px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOUstalenieKapitaluPoczatkowego/wnio:Tak ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="9018" style="left:199px; top:596px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOUstalenieKapitaluPoczatkowego/wnio:Nie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:65px; top:522px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">TAK</div>
<div id="9015" style="left:31px; top:513px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieSrodkowZOFE/wnio:Tak ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="9016" style="left:199px; top:513px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieSrodkowZOFE/wnio:Nie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:31px; top:632px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">— jeśli TAK, należy wpisać Oddział / Inspektorat ZUS</div>
<div id="9019" style="left:56px; top:645px; width:744px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:WniosekOUstalenieKapitaluPoczatkowego/wnio:OddzialInspektoratZUS"/>
</div>
</div>
<div style="left:31px; top:681px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">— jeśli NIE –</div>
<div style="left:103px; top:681px; width:210px; font-size:12px; font-style:italic; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">patrz -> Informacja punkty 8 i 18</div>
<div style="left:20px; top:700px; font-size:12px; font-style:italic; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">wypełnia osoba ubezpieczona urodzona po dniu 31 grudnia 1948 r.</div>
<div style="left:10px; top:577px; width:371px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">4. Zgłaszałam(em) wniosek o ustalenie kapitału początkowego:</div>
<div style="left:371px; top:577px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9020" style="left:31px; top:788px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruEmerytury/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:ZaOkres1 ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:10px; top:729px; width:873px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">5. Do ustalenia podstawy wymiaru emerytury wnoszę o przyjęcie wynagrodzenia – dochodu – przychodu stanowiącego podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub ubezpieczenia emerytalne i rentowe – uposażenia - osiąganego w Polsce:</div>
<div style="left:590px; top:743px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć wybrany wariant)</div>
<div style="left:32px; top:767px; font-size:12px; font-style:italic; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">– patrz -> Informacja punkty 14-17</div>
<div style="left:65px; top:788px; width:796px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych – wybranych z ostatnich 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok, w którym zgłaszam wniosek,</div>
<div style="left:67px; top:823px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">tj. od roku</div>
<div id="9021" style="left:127px; top:816px; width:97px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruEmerytury/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:Okres1/wnio:Od"/>
</div>
</div>
<div style="left:343px; top:823px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">do roku</div>
<div id="9022" style="left:391px; top:816px; width:97px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruEmerytury/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:Okres1/wnio:Do"/>
</div>
</div>
<div style="left:67px; top:885px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">tj. od roku</div>
<div id="9024" style="left:127px; top:878px; width:97px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruEmerytury/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:Okres2/wnio:Od"/>
</div>
</div>
<div style="left:343px; top:885px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">do roku</div>
<div id="9025" style="left:391px; top:878px; width:97px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruEmerytury/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:Okres2/wnio:Do"/>
</div>
</div>
<div id="9023" style="left:31px; top:852px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruEmerytury/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:ZaOkres2 ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:65px; top:859px; width:796px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok, w którym nabyłam(em) prawo do zasiłku przedemerytalnego,</div>
<div id="9026" style="left:31px; top:914px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruEmerytury/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:ZaOkres3 ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:65px; top:915px; width:806px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">w okresie 20 lat kalendarzowych wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu poprzedzających bezpośrednio rok, w którym zgłaszam wniosek,</div>
<div style="left:62px; top:951px; width:56px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">tj. z lat</div>
<div id="9027" style="left:103px; top:943px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruEmerytury/wnio:UposazenieOsiagnieteWPolsce/wnio:ZLat"/>
</div>
</div>
<div style="left:20px; top:979px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">albo</div>
<div id="9028" style="left:31px; top:999px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruEmerytury/wnio:PodstawaWymiaruWczesniejPrzyznanejRenty ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:65px; top:1006px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">podstawy wymiaru wcześniej przyznanej renty z tytułu niezdolności do pracy</div>
<div id="9029" style="left:31px; top:1035px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruEmerytury/wnio:PodstawyWymiaruEmerytury ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:65px; top:1043px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">podstawy wymiaru emerytury obliczonej dla ustalenia świadczenia przedemerytalnego</div>
<div id="9030" style="left:31px; top:1071px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:UstaleniePodstawyWymiaruEmerytury/wnio:NaPodstawieDokumentuNajkorzystniejszyWariant ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:65px; top:1079px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">na podstawie przedłożonych dokumentów proszę o wybranie najkorzystniejszego wariantu</div>
<div style="left:10px; top:1117px; width:402px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">6. Wnoszę o obliczenie wysokości emerytury w myśl nowych zasad:</div>
<div style="left:390px; top:1117px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9031" style="left:31px; top:1136px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:ObliczenieWysokosciEmerytury/wnio:Tak ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:65px; top:1145px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">TAK</div>
<div id="9032" style="left:199px; top:1136px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:WniosekOsobyZainteresowanej/wnio:ObliczenieWysokosciEmerytury/wnio:Nie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:233px; top:1145px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">NIE</div>
<div style="left:20px; top:1172px; width:504px; font-size:12px; font-style:italic; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">wypełnia osoba urodzona przed dniem 1 stycznia 1949 r. – patrz -> Informacja punkt 10.</div>
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; height:24px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS ERp-1E</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:312px; height:14px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 3/8</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width: 1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<div style="left:7px; top:446px; width:870px; height:193px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:7px; top:54px; width:870px; height:149px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:10px; top:35px; width:552px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">III. OŚWIADCZENIE OSOBY ZAINTERESOWANEJ</div>
<div style="left:10px; top:72px; width:120px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">1.</div>
<div id="9033" style="left:31px; top:64px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:ZlozenieWniosku ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:66px; top:72px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Złożyłam(em) wniosek o</div>
<div style="left:209px; top:69px; font-size:18px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">/</div>
<div id="9034" style="left:223px; top:64px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:Pobieranie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:258px; top:72px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">pobieram:</div>
<div style="left:331px; top:72px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9035" style="left:55px; top:96px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekChorobowy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:90px; top:104px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłek chorobowy</div>
<div id="9036" style="left:271px; top:96px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekOpiekunczy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:306px; top:104px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłek opiekuńczy</div>
<div id="9037" style="left:463px; top:96px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieRehabilitacyjne ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:498px; top:104px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">świadczenie rehabilitacyjne</div>
<div id="9038" style="left:703px; top:96px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekDlaBezrobotnych ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:738px; top:97px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">
zasiłek dla
<br/>
bezrobotnych
</div>
<div id="9039" style="left:55px; top:132px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:WynagrodzenieZaCzasNiezdolnosciDoPracy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:90px; top:133px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">
wynagrodzenie za czas
<br/>
niezdolności do pracy
</div>
<div id="9040" style="left:271px; top:132px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:RentaSocjalna ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:306px; top:140px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">rentę socjalną</div>
<div id="9041" style="left:463px; top:132px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekZOpiekiSpolecznej ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:498px; top:140px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłek z opieki społecznej</div>
<div id="9042" style="left:55px; top:168px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:ZasilekPrzedemerytalny ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:90px; top:176px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">zasiłek przedemerytalny</div>
<div id="9043" style="left:271px; top:168px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczeniePrzedemerytalne ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:306px; top:169px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">
świadczenie
<br/>
przedemerytalne
</div>
<div id="9044" style="left:463px; top:168px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZlozenieWnioskuPobieranie/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczeniePieniezneZPowiatowegoUrzeduPracy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:498px; top:169px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">
świadczenie pieniężne z
<br/>
powiatowego urzędu pracy
</div>
<div style="left:654px; top:249px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">TAK</div>
<div id="9047" style="left:619px; top:242px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieObecneZgloszenieWniosku/wnio:Tak ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:738px; top:249px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">NIE</div>
<div id="9048" style="left:703px; top:242px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieObecneZgloszenieWniosku/wnio:Nie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:10px; top:223px; width:33px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">2.</div>
<div id="9045" style="left:31px; top:214px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieObecneZgloszenieWniosku/wnio:PoprzednieZgloszenieWniosku ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:66px; top:223px; width:178px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Zgłaszałam(em) poprzednio</div>
<div style="left:231px; top:220px; font-size:18px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">/</div>
<div id="9046" style="left:247px; top:214px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieObecneZgloszenieWniosku/wnio:ObecneZgloszenieWniosku ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:279px; top:223px; width:601px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Zgłosiłam(em) obecnie wniosek do: ZUS, KRUS, Zakładu Emerytalno-Rentowego MSW, Wojskowego</div>
<div style="left:10px; top:250px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Biura Emerytalnego, Biura Emerytalnego Służby Więziennej, jednostki organizacyjnej wymiaru sprawiedliwości:</div>
<div style="left:66px; top:305px; width:88px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">o emeryturę</div>
<div id="9049" style="left:31px; top:297px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieObecneZgloszenieWniosku/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Emerytura ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:330px; top:305px; width:67px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">o rentę</div>
<div id="9050" style="left:295px; top:297px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieObecneZgloszenieWniosku/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Renta ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:546px; top:305px; width:156px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">o emeryturę pomostową</div>
<div id="9051" style="left:511px; top:297px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieObecneZgloszenieWniosku/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:EmeryturaPomostowa ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:66px; top:341px; width:386px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">o nauczycielskie świadczenie kompensacyjne</div>
<div id="9052" style="left:31px; top:333px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieObecneZgloszenieWniosku/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:NauczycielskieSwiadczenieKompensacyjne ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:546px; top:340px; width:156px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">o uposażenie</div>
<div id="9053" style="left:511px; top:333px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieObecneZgloszenieWniosku/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Uposazenie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:10px; top:276px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left:20px; top:369px; width:789px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Jeśli TAK, należy podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer sprawy:</div>
<div id="9054" style="left:20px; top:383px; width:850px; height:55px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PoprzednieObecneZgloszenieWniosku/wnio:NazwaAdresOddzialuRentowegoNumerSprawy"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:223px; top:463px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">TAK</div>
<div id="9055" style="left:188px; top:456px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieranie1/wnio:Tak ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:305px; top:463px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">NIE</div>
<div style="left:344px; top:463px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9056" style="left:271px; top:456px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieranie1/wnio:Nie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:10px; top:463px; width:187px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">3. Pobieram – pobierałam(em):</div>
<div style="left:66px; top:499px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">emeryturę</div>
<div id="9057" style="left:31px; top:491px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieranie1/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Emerytura ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:330px; top:499px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">rentę</div>
<div id="9058" style="left:295px; top:491px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieranie1/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Renta ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:546px; top:499px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">emeryturę pomostową</div>
<div id="9059" style="left:511px; top:491px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieranie1/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:EmeryturaPomostowa ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:66px; top:535px; width:386px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">nauczycielskie świadczenie kompensacyjne</div>
<div id="9060" style="left:31px; top:527px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieranie1/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:NauczycielskieSwiadczenieKompensacyjne ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:546px; top:534px; width:156px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">uposażenie</div>
<div id="9061" style="left:511px; top:527px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieranie1/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:Uposazenie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:20px; top:563px; width:789px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Jeśli TAK, należy podać nazwę i adres organu rentowego i numer świadczenia:</div>
<div id="9062" style="left:20px; top:577px; width:850px; height:55px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieranie1/wnio:NazwaIAdresOrganuRentowegoNumerSwiadczenia"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:120px; top:657px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">TAK</div>
<div id="9063" style="left:85px; top:650px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieranie2/wnio:Tak ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:203px; top:657px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">NIE</div>
<div style="left:242px; top:657px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9064" style="left:168px; top:650px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieranie2/wnio:Nie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:10px; top:656px; width:86px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">4. Pobieram:</div>
<div style="left:65px; top:693px; width:811px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">świadczenie pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę i ZSRR</div>
<div id="9065" style="left:31px; top:686px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieranie2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieDlaOsobDeportowanychDoPracyPrzymusowej ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:65px; top:730px; width:811px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">świadczenie w wysokości dodatku kombatanckiego</div>
<div id="9066" style="left:31px; top:722px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieranie2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieWWysokosciDodatkuKombatanckiego ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:65px; top:760px; width:811px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">świadczenie pieniężne przysługujące żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu lub batalionach budowlanych</div>
<div id="9067" style="left:31px; top:758px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieranie2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieDlaZolnierzyZatrudnianychPrzymusowo ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:65px; top:837px; width:644px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ryczałt energetyczny</div>
<div style="left:65px; top:875px; width:644px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ekwiwalent węglowy</div>
<div id="9070" style="left:31px; top:866px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieranie2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:EkwiwalentWeglowy ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div id="9068" style="left:31px; top:794px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieranie2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:SwiadczenieDlaCywiliNiewidomychOfiarWojny ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:65px; top:804px; width:811px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">świadczenie pieniężne przysługujące cywilnym niewidomym ofiarom działań wojennych</div>
<div id="9069" style="left:31px; top:830px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieranie2/wnio:RodzajSwiadczenia/wnio:RyczaltEnergetyczny ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:20px; top:901px; width:789px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Jeśli TAK, należy podać Oddział / Inspektorat ZUS i numer sprawy:</div>
<div id="9071" style="left:20px; top:915px; width:850px; height:55px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:Pobieranie2/wnio:OddzialZUSNumerSprawy"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:978px; width:870px; height:178px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:10px; top:995px; width:170px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">5. Po przyznaniu emerytury:</div>
<div id="9072" style="left:161px; top:988px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZamiarOsiaganiaPrzychodow/wnio:Zamierzam ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:196px; top:995px; width:82px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">zamierzam</div>
<div id="9073" style="left:279px; top:988px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZamiarOsiaganiaPrzychodow/wnio:NieZamierzam ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:314px; top:995px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">nie zamierzam osiągać przychody(ów) w wysokości:</div>
<div style="left:624px; top:995px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9074" style="left:31px; top:1025px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZamiarOsiaganiaPrzychodow/wnio:WysokoscPrzychodu/wnio:NiePowodujacaZawieszeniaZmniejszeniaEmerytury ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:64px; top:1032px; width:422px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">nie powodującej zawieszenia lub zmniejszenia emerytury</div>
<div id="9075" style="left:31px; top:1062px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZamiarOsiaganiaPrzychodow/wnio:WysokoscPrzychodu/wnio:PowodujacaZmniejszenieEmerytury ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:64px; top:1069px; width:411px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">powodującej zmniejszenie emerytury</div>
<div id="9076" style="left:31px; top:1097px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZamiarOsiaganiaPrzychodow/wnio:WysokoscPrzychodu/wnio:PowodujacaZawieszenieEmerytury ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:64px; top:1104px; width:411px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">powodującej zawieszenie emerytury</div>
<div style="left:20px; top:1136px; width:653px; font-size:12px; font-style:italic; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">nie wypełnia osoba, która ukończyła wiek: 60 lat – kobieta i 65 lat – mężczyzna – patrz -> Informacja punkty 19-22.</div>
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; height:24px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS ERp-1E</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:312px; height:14px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 4/8</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width: 1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<div style="left:7px; top:456px; width:870px; height:98px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:7px; top:699px; width:870px; height:493px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:10px; top:35px; width:235px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">6. Pozostaję nadal w stosunku pracy:</div>
<div style="left:228px; top:35px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9077" style="left:31px; top:53px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ObecnyStosunekDoPracy/wnio:Tak ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:65px; top:61px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">TAK</div>
<div id="9078" style="left:127px; top:53px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ObecnyStosunekDoPracy/wnio:Nie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:161px; top:60px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">NIE</div>
<div style="left:20px; top:89px; width:540px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Jeśli TAK, należy podać wszystkich pracodawców, z którymi trwa stosunek pracy:</div>
<div id="9079" style="left:20px; top:104px; width:850px; height:136px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ObecnyStosunekDoPracy/wnio:PracodawcyZKtorymiTrwaStosunekPracy"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:20px; top:268px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">rozwiązanie stosunku pracy nastąpi:</div>
<div id="9080" style="left:20px; top:282px; width:850px; height:136px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ObecnyStosunekDoPracy/wnio:RozwiazanieStosunkuPracy"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:20px; top:426px; width:300px; font-size:12px; font-style:italic; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">patrz -> Informacja punkty 7 i 23-24.</div>
<div style="left:20px; top:535px; font-size:12px; font-style:italic; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">wypełnia osoba występująca z wnioskiem o przyznanie emerytury z tytułu okresów ubezpieczenia za granicą</div>
<div style="left:10px; top:572px; width:849px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">8. Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny:</div>
<div style="left:422px; top:572px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left:66px; top:598px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">TAK</div>
<div id="9082" style="left:31px; top:591px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZgloszenieDoUbezpieczeniaZdrowotnegoCzlonkowRodziny/wnio:Tak ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:161px; top:598px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">NIE</div>
<div id="9083" style="left:127px; top:591px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:ZgloszenieDoUbezpieczeniaZdrowotnegoCzlonkowRodziny/wnio:Nie ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:20px; top:671px; font-size:12px; font-style:italic; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">patrz -> Informacja punkty 25-26.</div>
<div style="left:10px; top:466px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">7. Nadal prowadzę działalność na własny rachunek. Zamierzam zaprzestać prowadzenia działalności na własny rachunek od:</div>
<div style="left:31px; top:485px; width:273px; text-align:left; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data (dd / mm / rrrr):</div>
<div id="9081" style="left:31px; top:499px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:DzialalnoscNaWlasnyRachunek/wnio:DataZaprzestaniaProwadzeniaDzialalnosci != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:DzialalnoscNaWlasnyRachunek/wnio:DataZaprzestaniaProwadzeniaDzialalnosci, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:DzialalnoscNaWlasnyRachunek/wnio:DataZaprzestaniaProwadzeniaDzialalnosci, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:DzialalnoscNaWlasnyRachunek/wnio:DataZaprzestaniaProwadzeniaDzialalnosci, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:20px; top:628px; width:861px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Jeśli TAK, należy złożyć formularz ZUS ERp-13 (forma elektroniczna) lub ZUS Rp-13 (forma papierowa) – Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny emeryta – rencisty – osoby uprawnionej do renty socjalnej – świadczenia przedemerytalnego / zasiłku –
nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego. </div>
<div id="9087" style="left:111px; top:810px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieEmerytury/wnio:Rachunek/wnio:Bank ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:31px; top:817px; text-align:left; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">na rachunek:</div>
<div style="left:145px; top:817px; text-align:left; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">w banku</div>
<div style="left:61px; top:1110px; width:337px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Międzynarodowy numer rachunku bankowego: (1)</div>
<div id="9092" style="left:61px; top:1124px; width:673px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieEmerytury/wnio:DaneRachunku/wnio:MiedzynarodowyNumerRachunkuBankowego"/>
</div>
</div>
<div id="9088" style="left:352px; top:810px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieEmerytury/wnio:Rachunek/wnio:KasaOszczednosciowoKredytowa ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:386px; top:817px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej</div>
<div style="left:60px; top:846px; height:253px; width:810px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:795px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">RACHUNEK W BANKU / SPÓŁDZIELCZEJ KASIE OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWEJ:</div>
<div style="left:3px; top:19px; width:337px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Numer rachunku:</div>
<div id="9089" style="left:3px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieEmerytury/wnio:DaneRachunku/wnio:NumerRachunku"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:65px; width:407px; text-align:left; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Nazwa i adres banku / spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej:</div>
<div id="9090" style="left:3px; top:77px; width:626px; height:82px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieEmerytury/wnio:DaneRachunku/wnio:NazwaAdresBanku"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:175px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Imię i nazwisko właściciela rachunku:</div>
<div id="9091" style="left:3px; top:189px; width:625px; height:55px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieEmerytury/wnio:DaneRachunku/wnio:ImieNazwiskoWlascicielaRachunku"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:31px; top:736px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">pod podany adres w Polsce:</div>
<div id="9084" style="left:111px; top:764px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieEmerytury/wnio:Adres/wnio:Zameldowania ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:145px; top:772px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">zameldowania na pobyt stały</div>
<div style="left:386px; top:772px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">zamieszkania</div>
<div id="9085" style="left:352px; top:764px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieEmerytury/wnio:Adres/wnio:Zamieszkania ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:545px; top:772px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">do korespondencji</div>
<div id="9086" style="left:511px; top:764px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:PrzekazanieEmerytury/wnio:Adres/wnio:DoKorespondencji ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:10px; top:709px; width:210px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">9. Emeryturę proszę przekazywać:</div>
<div style="left:10px; top:709px; width:210px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">9. Emeryturę proszę przekazywać:</div>
<div style="left:209px; top:709px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div style="left:59px; top:1158px; width:821px; font-size:12px; font-style:italic; text-align:left; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(1) W przypadku osób ubiegających się o emeryturę zagraniczną należy podać pełny numer rachunku w standardzie IBAN (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego)</div>
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; height:24px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS ERp-1E</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:312px; height:14px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 5/8</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width: 1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; height:24px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS ERp-1E</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:312px; height:14px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:10px; top:45px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">10.</div>
<div style="left:65px; top:45px; width:565px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Posiadam okresy ubezpieczenia/zamieszkania za granicą w następujących państwach członkowskich Unii Europejskiej / Szwajcarii:</div>
<div style="left:636px; top:45px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)</div>
<div id="9093" style="left:31px; top:38px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:OkresyUbezpieczenZamieszkaniaZaGranica/wnio:Posiadam ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:65px; top:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Nie posiadam okresów ubezpieczenia/zamieszkania za granicą w państwach członkowskich Unii Europejskiej / Szwajcarii.</div>
<div id="9095" style="left:31px; top:128px; width:25px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:OkresyUbezpieczenZamieszkaniaZaGranica/wnio:NiePosiadam ='true'">
<div style="padding-left: 6px; padding-top: 2px;">X</div>
</xsl:if>
</div>
<div style="left:20px; top:164px; font-size:12px; font-style:italic; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">skutki niepodania informacji o okresach ubezpieczenia/zamieszkania za granicą wskazano w punkcie 12 Informacji.</div>
<div id="9094" style="left:64px; top:79px; width:807px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:OkresyUbezpieczenZamieszkaniaZaGranica/wnio:Panstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:7px; top:193px; width:870px; height:47px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#F5F5F5; border-color:#000000; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:10px; top:212px; text-align:left; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">11. Przedkładam:</div>
<div id="9096" style="left:109px; top:203px; width:49px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OswiadczenieOsobyZainteresowanej/wnio:IloscZalaczonychDokumentow"/>
</div>
</div>
<div style="left:167px; top:212px; text-align:left; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">dokumentów.</div>
<div style="left:10px; top:258px; width:878px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">
Dokumenty niezbędne do ustalenia prawa do emerytury oraz obliczenia jej wysokości (patrz Informacja), należy przedłożyć w organie rentowym w oryginale (można przedłożyć poświadczone za zgodność z oryginałem przez upoważnione podmioty kserokopie oryginalnych dokumentów).
<br/>
Jeżeli we wniosku nie zamieszczono danych lub nie dostarczono dokumentów, które są niezbędne do jego rozpatrzenia, organ rentowy wzywa zainteresowanego do uzupełnienia wniosku i wyznacza termin na uzupełnienie. Nieusunięcie braków w terminie wyznaczonym przez organ rentowy spowoduje wydanie
decyzji o odmowie wszczęcia postępowania.
</div>
<div style="left:7px; top:338px; width:870px; height:172px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:8px; top:5px; width:858px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, oświadczam, że dane zawarte w części I i II wniosku oraz dane zawarte w oświadczeniu - część III wniosku, podałam(em) zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem.</div>
</div>
<div style="left:690px; top:478px; width:182px; text-align:center; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika)</div>
<!-- n_MiejscowoscDataPodpis3 -->
<div style="left:7px; top:441px; width:870px; height:52px; position:absolute;">
<div style="left:174px; top:38px; width:96px; height:14px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(Miejscowość)</div>
<div id="10001" style="left:3px; top:6px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div id="10002" style="left:469px; top:6px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:455px; top:38px; width:202px; height:14px; text-align:center; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="left:668px; top:23px; width:214px; height:14px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:verdana; text-align:center; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">......................................</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 6/8</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:7px; top:565px; width:870px; height:680px; display:block; position:absolute;">
<font style="font-size:12px; font-family:verdana">
<xsl:copy-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Informacja1"/>
</font>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width: 1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; height:24px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS ERp-1E</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:312px; height:14px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 7/8</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:7px; top:30px; width:870px; height:1177px; display:block; position:absolute;">
<font style="font-size:12px; font-family:verdana">
<xsl:copy-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Informacja2"/>
</font>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width: 1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; height:24px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZUS ERp-1E</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:312px; height:14px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 8/8</div>
<img src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" alt="img" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:7px; top:35px; width:870px; height:1177px; display:block; position:absolute;">
<font style="font-size:12px; font-family:verdana">
<xsl:copy-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Informacja3"/>
</font>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template name="formatowanie">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<br/>
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="spacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="tabulacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,'	')">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,'	')"/>
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,'	')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>