8528
| ID | 8528 |
|---|
| Data | 2019-09-13 |
|---|
| Symbol | 2019/09/13/8528 |
|---|
| Instytucja | URZĄD GMINY W SKULSKU |
|---|
| Nazwa | Wniosek o uzyskanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego na terenie Gminy Skulsk na czas trwania robót |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2019/09/13/8528/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table border="0" frame="border" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="3" style="text-align: right;">
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataWniosku"/>
</xsl:if>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">Dane wnioskodawcy:</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
</xsl:if>
</span> / <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Kontakt/adr:Telefon"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" style="text-align: right;"> <span style="font-size: medium;">
<strong>Wójt Gminy Skulsk</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" style="text-align: center;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" style="text-align: center;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" style="text-align: center;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" style="text-align: center;">
<strong>WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót w pasie drogowym</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" style="text-align: center;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<strong>Cel prowadzenia robót w pasie drogowym</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<strong>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelRobot"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<strong>1. Lokalizacja</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<strong>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:LokalizacjaRobot"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<strong>2. Powierzchnia pasa drogowego zajęta w czasie prowadzenia robót <sup>1), 2 )</sup>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<span>a) jezdnia:</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 40%;">
<span>-zajęta do 50% szerokości włącznie o nawierzchni twardej -</span>
</td>
<td colspan="2">
<span>dł. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:JezdniaDlugoscDo50"/>
</span>
</xsl:if>
</span> szer. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:JezdniaSzerokoscDo50"/>
</span>
</xsl:if>
</span> pow. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:JezdniaPowDo50"/>
</span>
</xsl:if>
</span>m<sup>2</sup>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>-zajęta powyżej 50% szerokości o nawierzchni twardej -</span>
</td>
<td colspan="2">
<span>dł. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:JezdniaDlugoscPow50"/>
</span>
</xsl:if>
</span> szer. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:JezdniaSzerokoscPow50"/>
</span>
</xsl:if>
</span> pow. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:JezdniaPow50"/>
</span>
</xsl:if>
</span>m<sup>2</sup>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>b) chodnik o nawierzchni twardej -</span>
</td>
<td colspan="2">
<span>dł. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ChodnikDlugosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span> szer. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ChodnikSzerokosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span> pow. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ChodnikPow"/>
</span>
</xsl:if>
</span>m<sup>2</sup>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>c) jezdnia i chodnik o nawierzchni gruntowej -</span>
</td>
<td colspan="2">
<span>dł. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:GruntJezChodDl"/>
</span>
</xsl:if>
</span> szer. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:GruntJezChodSzer"/>
</span>
</xsl:if>
</span> pow. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:GruntJezChodPow"/>
</span>
</xsl:if>
</span>m<sup>2</sup>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>d) pozostałe elementy pasa drogowego -</span>
</td>
<td colspan="2">
<span>dł. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PozostaleDlugosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span> szer. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PozostaleSzerokosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span> pow. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PozostalePow"/>
</span>
</xsl:if>
</span>m<sup>2</sup>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<p>
<strong>3. Okres zaj</strong>ę<strong>cia pasa drogowego</strong>
<sup>2)</sup>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<p>Wnioskuje się o prowadzenie robót w pasie drogowym w następującym czasie:</p>
<p>od dnia <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PasOdDnia"/>
</xsl:if> do dnia <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PasDoDnia"/>
</xsl:if> tj. <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PasLacznieDni"/>
</span>
</xsl:if>
</span> dni</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<p>
<strong>4. Wykonawca robót</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WykonawcaRobot"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<p>
<strong>5. Kierownik robót</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:KierownikRobot"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<p>
<strong>6. Inspektor nadzoru</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InspektorNadzoru"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<p>
<strong>Do wniosku załącza się :</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<p>1. Ogólny plan orientacyjny w skali 1 : 10 000 lub 1 : 25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PlanOrientacyjny/str:Zalaczniki/str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</p>
<p>2. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1 : 1000 lub 1 : 500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PlanSytuacyjny/str:Zalaczniki/str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</p>
<p>3. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych lub informacje o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ProjektOrganizacjiRuchu/str:Zalaczniki/str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</p>
<p>4. Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenie na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub zgłoszenie budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PozwolenieNaBudowe/str:Zalaczniki/str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</p>
<p>5. Harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym, w przypadku etapowego prowadzenia robót</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:HarmonogramRobot/str:Zalaczniki/str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</p>
<p>6. Projekt budowlany obiektu umieszczanego w pasie drogowym – na żądanie zarządu drogi</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ProjektBudowlany/str:Zalaczniki/str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</p>
<p>7. Wniosek zwolniony z opłaty skarbowej.</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WniosekZwoln/str:Zalaczniki/str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</p>
<p>
<strong>Objaśnienia :</strong>
</p>
<p>1) Zajęta powierzchnia pasa drogowego obejmuje: miejsce wykopu, odkładu, powierzchnie zajęta pod sprzęt, barakowozy oraz składowane materiały itp.</p>
<p>2) W przypadku etapowego prowadzenia robót należy dołączyć harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>