840
| ID | 840 |
|---|
| Data | 2012-05-18 |
|---|
| Symbol | 2012/05/18/840 |
|---|
| Instytucja | Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wyrażenie zgody na opłacenie składek po terminie na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe - US-10 |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2011/206/1216/27/2 | Par. 27 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011r. w sprawie sporządzania pism w postaci dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronic... |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2012/05/18/840/" version="1.0" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform http://www.w3.org/2007/schema-for-xslt20.xsd">
<xsl:template match="/">
<html>
<head>
<title>US-10 (Formularz) - Zakład Ubezpieczeń Społecznych</title>
<meta content="text/html; charset=utf-8" http-equiv="Content-Type"/>
</head>
<body style="text-align:center;">
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width: 1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; height:24px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">US-10</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:312px; height:14px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<!-- n_INODZUS2 -->
<div style="left:7px; top:231px; width:870px; height:65px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:63px; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ffffc3; border-color:#ffff00; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA</div>
<div style="left:3px; top:19px; width:637px; height:14px; text-align:left; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH - ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w:</div>
<div style="left:2px; top:32px; width:744px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffc3;">
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DIUB11 -->
<div style="left:7px; top:300px; width:870px; height:170px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; height:100%; width:100%; background-color:#ffffc3; border-color:#ffff00; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO</div>
<div style="left:2px; top:19px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer PESEL (1)</div>
<div id="51" style="left:2px; top:32px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:290px; top:17px; width:149px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="52" style="left:434px; top:32px; width:48px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:154px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.</div>
<div style="left:506px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">03. Seria i numer dokumentu</div>
<div id="53" style="left:506px; top:32px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">04. Nazwisko</div>
<div id="54" style="left:2px; top:77px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">05. Imię</div>
<div id="55" style="left:2px; top:121px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:554px; top:108px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">06. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="56" style="left:554px; top:121px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:DataUrodzenia !=''">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DaneIdentyfikacyjneUbezpieczonego/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- n_DAUBADZAM2 -->
<div style="left:7px; top:474px; width:870px; height:325px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ffffc3; border-color:#ffff00; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE UBEZPIECZONEGO - ADRES ZAMIESZKANIA</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="101" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="104" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="103" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="105" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="106" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="107" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:138px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="108" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:172px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div id="109" style="left:698px; top:209px; width:72px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:201px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="110" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:469px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="111" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="102" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresZamieszkaniaUbezpieczonego/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:285px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:298px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:311px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
<!-- n_DPL12 -->
<div style="left:7px; top:803px; width:870px; height:342px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; height:100%; width:100%; background-color:#ffffc3; border-color:#ffff00; border-style: solid; border-width: 1px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE PŁATNIKA SKŁADEK</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">01. Numer NIP (wpisać bez kresek) (1)</div>
<div id="151" style="left:2px; top:32px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:NIP"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">02. Numer REGON (1)</div>
<div id="152" style="left:410px; top:32px; width:341px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:REGON"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:63px; width:135px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">03. Numer PESEL</div>
<div id="153" style="left:2px; top:76px; width:265px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:PESEL"/>
</div>
</div>
<div style="left:290px; top:61px; width:149px; height:60px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">04. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2</div>
<div id="154" style="left:434px; top:76px; width:48px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:RodzajDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:506px; top:63px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">05. Seria i numer dokumentu</div>
<div id="155" style="left:506px; top:76px; width:361px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:SeriaINumerDokumentu"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:107px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">06. Nazwa skrócona</div>
<div id="156" style="left:2px; top:120px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:NazwaSkrocona"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:151px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">07. Nazwa pełna</div>
<div id="157" style="left:2px; top:164px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:NazwaPelna"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:190px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:NazwaPelna2"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:221px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">08. Nazwisko</div>
<div id="159" style="left:2px; top:234px; width:745px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:Nazwisko"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:265px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">09. Imię pierwsze</div>
<div id="160" style="left:2px; top:278px; width:529px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:Imie"/>
</div>
</div>
<div style="left:578px; top:264px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">10. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)</div>
<div id="161" style="left:578px; top:277px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:DataUrodzenia != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:DanePlatnikaSkladek/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:311px; width:872px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego lub paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela UE.</div>
</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 1/2</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:0px; top:100px; width:100%; height:80px; font-size:16px; font-weight:bold; text-align:center; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">WNIOSEK<br/>O WYRAŻENIE ZGODY NA OPŁACENIE SKŁADEK PO TERMINIE<br/>NA DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE CHOROBOWE</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
<div style="width:885px; margin-left:auto; margin-right:auto; position:relative; text-align:left; page-break-after:always;">
<div style="border-style: solid; border-width: 1px; left:0px; width:885px; height:1270px; margin-bottom:10px; margin-left:0px; margin-top:0px; text-align:left;">
<!-- n_Naglowek2 -->
<div style="left:7px; top:5px; width:870px; height:26px; position:absolute;">
<div style="left:322px; top:0px; width:552px; height:24px; text-align:right; baseline:17px; font-size:20px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">US-10</div>
<div style="left:3px; top:8px; width:312px; height:14px; baseline:17px; font-size:12px; font-weight:normal; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:0px; top:25px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
<div style="left:7px; top:440px; width:870px; height:255px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<!-- n_DAPSADSI12 -->
<div style="left:7px; top:35px; width:870px; height:370px; position:absolute;">
<div style="left:0px; top:0px; width:100%; height:100%; border-style: solid; border-width: 1px; background-color:#ffffc3; border-color:#ffff00; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
<div style="left:2px; top:5px; width:872px; height:14px; font-size:12px; font-weight:bold; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">DANE ADRESOWE PŁATNIKA SKŁADEK - ADRES SIEDZIBY</div>
<div style="left:2px; top:19px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">01. Kod pocztowy</div>
<div id="201" style="left:2px; top:32px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test=" //wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:KodPocztowy != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:KodPocztowy, 1, 2)"/>-<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:KodPocztowy,3, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:108px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">04. Miejscowość</div>
<div id="204" style="left:2px; top:121px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:64px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">03. Gmina / Dzielnica</div>
<div id="203" style="left:2px; top:77px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:GminaDzielnica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:152px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">05. Ulica</div>
<div id="205" style="left:2px; top:165px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:Ulica"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:196px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">06. Numer domu</div>
<div id="206" style="left:2px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:NumerDomu"/>
</div>
</div>
<div style="left:194px; top:196px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">07. Numer lokalu</div>
<div id="207" style="left:194px; top:209px; width:169px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:NumerLokalu"/>
</div>
</div>
<div style="left:410px; top:196px; width:138px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">08. Numer telefonu (1)</div>
<div id="208" style="left:410px; top:209px; width:241px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:NumerTelefonu"/>
</div>
</div>
<div style="left:698px; top:196px; width:172px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">09. Symbol państwa (2)(3)</div>
<div id="209" style="left:698px; top:209px; width:72px; height:27px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:SymbolPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:240px; width:201px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">10. Zagraniczny kod pocztowy (2)</div>
<div id="210" style="left:2px; top:253px; width:289px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:ZagranicznyKodPocztowy"/>
</div>
</div>
<div style="left:314px; top:240px; width:469px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">11. Nazwa państwa (2)</div>
<div id="211" style="left:314px; top:253px; width:552px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:NazwaPanstwa"/>
</div>
</div>
<div style="left:2px; top:284px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">12. Adres poczty elektronicznej</div>
<div id="212" style="left:2px; top:297px; width:721px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:AdresPocztyElektronicznej"/>
</div>
</div>
</div>
<div style="left:171px; top:20px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">02. Poczta</div>
<div id="202" style="left:171px; top:33px; width:625px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresSiedzibyPlatnikaSkladek/wnio:Poczta"/>
</div>
</div>
<div style="left:3px; top:329px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.</div>
<div style="left:3px; top:342px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.</div>
<div style="left:3px; top:355px; width:802px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.</div>
</div>
<div style="left:11px; top:419px; width:226px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Okresy, których dotyczy wniosek:</div>
<div style="left:16px; top:469px; width:36px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">od:</div>
<div style="left:55px; top:451px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (mm / rrrr):</div>
<div id="9001" style="left:55px; top:464px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresyKtorychDotyczyWniosek/wnio:Okres1/wnio:Od"/>
</div>
</div>
<div style="left:200px; top:469px; width:44px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
<div style="left:247px; top:451px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (mm / rrrr):</div>
<div id="9002" style="left:247px; top:464px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresyKtorychDotyczyWniosek/wnio:Okres1/wnio:Do"/>
</div>
</div>
<div style="left:472px; top:469px; width:36px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">od:</div>
<div style="left:511px; top:451px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (mm / rrrr):</div>
<div id="9004" style="left:511px; top:464px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresyKtorychDotyczyWniosek/wnio:Okres2/wnio:Od"/>
</div>
</div>
<div style="left:656px; top:469px; width:44px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
<div style="left:703px; top:451px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (mm / rrrr):</div>
<div id="9005" style="left:703px; top:464px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresyKtorychDotyczyWniosek/wnio:Okres2/wnio:Do"/>
</div>
</div>
<div style="left:16px; top:518px; width:36px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">od:</div>
<div style="left:55px; top:500px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (mm / rrrr):</div>
<div id="9007" style="left:55px; top:513px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresyKtorychDotyczyWniosek/wnio:Okres3/wnio:Od"/>
</div>
</div>
<div style="left:200px; top:518px; width:44px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
<div style="left:247px; top:500px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (mm / rrrr):</div>
<div id="9008" style="left:247px; top:513px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresyKtorychDotyczyWniosek/wnio:Okres3/wnio:Do"/>
</div>
</div>
<div style="left:472px; top:518px; width:36px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">od:</div>
<div style="left:511px; top:500px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (mm / rrrr):</div>
<div id="9010" style="left:511px; top:513px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresyKtorychDotyczyWniosek/wnio:Okres4/wnio:Od"/>
</div>
</div>
<div style="left:656px; top:518px; width:44px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
<div style="left:703px; top:500px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (mm / rrrr):</div>
<div id="9011" style="left:703px; top:513px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresyKtorychDotyczyWniosek/wnio:Okres4/wnio:Do"/>
</div>
</div>
<div style="left:16px; top:567px; width:36px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">od:</div>
<div style="left:55px; top:549px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (mm / rrrr):</div>
<div id="9013" style="left:55px; top:562px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresyKtorychDotyczyWniosek/wnio:Okres5/wnio:Od"/>
</div>
</div>
<div style="left:200px; top:567px; width:44px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
<div style="left:247px; top:549px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (mm / rrrr):</div>
<div id="9014" style="left:247px; top:562px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresyKtorychDotyczyWniosek/wnio:Okres5/wnio:Do"/>
</div>
</div>
<div style="left:472px; top:567px; width:36px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">od:</div>
<div style="left:511px; top:549px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (mm / rrrr):</div>
<div id="9016" style="left:511px; top:562px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresyKtorychDotyczyWniosek/wnio:Okres6/wnio:Od"/>
</div>
</div>
<div style="left:656px; top:567px; width:44px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
<div style="left:703px; top:549px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (mm / rrrr):</div>
<div id="9017" style="left:703px; top:562px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresyKtorychDotyczyWniosek/wnio:Okres6/wnio:Do"/>
</div>
</div>
<div style="left:16px; top:616px; width:36px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">od:</div>
<div style="left:55px; top:598px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (mm / rrrr):</div>
<div id="9019" style="left:55px; top:611px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresyKtorychDotyczyWniosek/wnio:Okres7/wnio:Od"/>
</div>
</div>
<div style="left:200px; top:616px; width:44px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
<div style="left:247px; top:598px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (mm / rrrr):</div>
<div id="9020" style="left:247px; top:611px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresyKtorychDotyczyWniosek/wnio:Okres7/wnio:Do"/>
</div>
</div>
<div style="left:472px; top:616px; width:36px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">od:</div>
<div style="left:511px; top:598px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (mm / rrrr):</div>
<div id="9022" style="left:511px; top:611px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresyKtorychDotyczyWniosek/wnio:Okres8/wnio:Od"/>
</div>
</div>
<div style="left:656px; top:616px; width:44px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
<div style="left:703px; top:598px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (mm / rrrr):</div>
<div id="9023" style="left:703px; top:611px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresyKtorychDotyczyWniosek/wnio:Okres8/wnio:Do"/>
</div>
</div>
<div style="left:16px; top:665px; width:36px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">od:</div>
<div style="left:55px; top:647px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (mm / rrrr):</div>
<div id="9025" style="left:55px; top:660px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresyKtorychDotyczyWniosek/wnio:Okres9/wnio:Od"/>
</div>
</div>
<div style="left:200px; top:665px; width:44px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
<div style="left:247px; top:647px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (mm / rrrr):</div>
<div id="9026" style="left:247px; top:660px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresyKtorychDotyczyWniosek/wnio:Okres9/wnio:Do"/>
</div>
</div>
<div style="left:472px; top:665px; width:36px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">od:</div>
<div style="left:511px; top:647px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data od (mm / rrrr):</div>
<div id="9028" style="left:511px; top:660px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresyKtorychDotyczyWniosek/wnio:Okres10/wnio:Od"/>
</div>
</div>
<div style="left:656px; top:665px; width:44px; height:18px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; text-align:right; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">do:</div>
<div style="left:703px; top:647px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Data do (mm / rrrr):</div>
<div id="9029" style="left:703px; top:660px; width:145px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:OkresyKtorychDotyczyWniosek/wnio:Okres10/wnio:Do"/>
</div>
</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:451px; top:441px; width:1px; height:256px; display:block; position:absolute"/>
<div style="left:7px; top:706px; width:870px; height:364px; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute;">
</div>
<div style="left:9px; top:717px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:arial; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">Uzasadnienie:</div>
<div id="9030" style="left:9px; top:738px; width:866px; height:325px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; border-color:#000000; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst" select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Uzasadnienie"/>
</xsl:call-template>
</div>
</div>
<!-- n_MiejscowoscDataPodpis3 -->
<div style="left:7px; top:1173px; width:870px; height:52px; position:absolute;">
<div style="left:174px; top:38px; width:96px; height:14px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(Miejscowość)</div>
<div id="10001" style="left:3px; top:6px; width:457px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:value-of select="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Miejscowosc"/>
</div>
</div>
<div id="10002" style="left:469px; top:6px; width:191px; height:25px; display:block; border-style: solid; border-width: 1px; position:absolute; overflow:hidden; background-color:#ffffff;">
<div style="padding-left:8px; padding-top:3px;">
<xsl:if test="//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data != '' ">
<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(//wnio:TrescDokumentu/wnio:Data, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</div>
<div style="left:455px; top:38px; width:202px; height:14px; text-align:center; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(Data: dd / mm / rrrr)</div>
<div style="left:668px; top:23px; width:214px; height:14px; font-size:14px; font-weight:normal; font-family:verdana; text-align:center; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">......................................</div>
<div style="left:749px; top:38px; width:60px; height:14px; font-size:12px; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">(Podpis)</div>
</div>
<!-- n_Stopka1 -->
<div style="left:7px; top:1228px; width:870px; height:16px; position:absolute;">
<div style="left:11px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:left; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;"/>
<div style="left:459px; top:3px; width:412px; height:14px; text-align:right; font-size:11px; font-family:verdana; display:block; font-family:arial; position:absolute; overflow:hidden;">strona: 2/2</div>
<img alt="img" src="data:image/gif;base64, R0lGODdhAQABAOcdAAAAAAEBAQICAgMDAwQEBAUFBQYGBgcHBwgICAkJCQoKCgsLCwwMDA0NDQ4O Dg8PDxAQEBERERISEhMTExQUFBUVFRYWFhcXFxgYGBkZGRoaGhsbGxwcHB0dHR4eHh8fHyAgICEh ISIiIiMjIyQkJCUlJSYmJicnJygoKCkpKSoqKisrKywsLC0tLS4uLi8vLzAwMDExMTIyMjMzMzQ0 NDU1NTY2Njc3Nzg4ODk5OTo6Ojs7Ozw8PD09PT4+Pj8/P0BAQEFBQUJCQkNDQ0REREVFRUZGRkdH R0hISElJSUpKSktLS0xMTE1NTU5OTk9PT1BQUFFRUVJSUlNTU1RUVFVVVVZWVldXV1hYWFlZWVpa WltbW1xcXF1dXV5eXl9fX2BgYGFhYWJiYmNjY2RkZGVlZWZmZmdnZ2hoaGlpaWpqamtra2xsbG1t bW5ubm9vb3BwcHFxcXJycnNzc3R0dHV1dXZ2dnd3d3h4eHl5eXp6ent7e3x8fH19fX5+fn9/f4CA gIGBgYKCgoODg4SEhIWFhYaGhoeHh4iIiImJiYqKiouLi4yMjI2NjY6Ojo+Pj5CQkJGRkZKSkpOT k5SUlJWVlZaWlpeXl5iYmJmZmZqampubm5ycnJ2dnZ6enp+fn6CgoKGhoaKioqOjo6SkpKWlpaam pqenp6ioqKmpqaqqqqurq6ysrK2tra6urq+vr7CwsLGxsbKysrOzs7S0tLW1tba2tre3t7i4uLm5 ubq6uru7u7y8vL29vb6+vr+/v8DAwMHBwcLCwsPDw8TExMXFxcbGxsfHx8jIyMnJycrKysvLy8zM zM3Nzc7Ozs/Pz9DQ0NHR0dLS0tPT09TU1NXV1dbW1tfX19jY2NnZ2dra2tvb29zc3N3d3d7e3t/f 3+Dg4OHh4eLi4uPj4+Tk5OXl5ebm5ufn5+jo6Onp6erq6uvr6+zs7O3t7e7u7u/v7/Dw8PHx8fLy 8vPz8/T09PX19fb29vf39/j4+Pn5+fr6+vv7+/z8/P39/f7+/v///ywAAAAAAQABAAAIBAABBAQA Ozs=" style="left:0px; top:1px; width:100%; height:1px; display:block; position:absolute"/>
</div>
</div>
</div>
<hr style="visibility: hidden;"/>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template name="formatowanie">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<br/>
<xsl:call-template name="formatowanie">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="spacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,' ')">
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
<xsl:call-template name="spacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,' ')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:template name="tabulacja">
<xsl:param name="tekst"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($tekst,'	')">
<xsl:value-of select="substring-before($tekst,'	')"/>
<xsl:call-template name="tabulacja">
<xsl:with-param name="tekst">
<xsl:value-of select="substring-after($tekst,'	')"/>
</xsl:with-param>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tekst"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>