8066

ID8066
Data2019-07-03
Symbol2019/07/03/8066
InstytucjaMazowiecki Urząd Wojewódzki w Warszawie
NazwaWniosek osoby o udzielenie potwierdzenia odnośnie przetwarzanych jej danych osobowych
Czy Aktualny1

Ustawy (1)

  • URI://Dziennik_Ustaw/2019/700/16b/1
    		• Ustawa z dnia 17 lutego 2005 o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne

    Pliki

    Styl

    <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2019/07/03/8066/" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>



<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td align="right" style="font-size: 12px;">miejscowość:  <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></strong>, data:  <strong><span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">  <xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/meta:Tworcy/meta:Tworca/meta:Podmiot/oso:Osoba"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><p>wnioskodawca</p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">imię:  <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:Imie"/></span></xsl:if></span></span></strong> nazwisko:  <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica:  <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer budynku:  <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer lokalu:  <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></strong> miejscowość:  <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">poczta: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">PESEL:  <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:IdOsoby/oso:PESEL"/></span></xsl:if></span></span></strong> telefon:  <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/></span></xsl:if></span></span></strong> email:  <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 16px;"><table border="0"><tbody><tr><td style="font-size: 16px;"><strong>Mazowiecki Urząd Wojewódzki<br/> w Warszawie<br/>Pl. Bankowy 3/5<br/> 00-950 Warszawa</strong></td></tr></tbody></table> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"><strong>Wniosek osoby o udzielenie potwierdzenia odnośnie przetwarzanych jej danych osobowych</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;">Na podstawie art. 15 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) wnoszę o udzielenie następujących informacji dotyczących przetwarzanych przez Urząd moich danych osobowych:<br/><ul><li style="text-align: justify;">celu przetwarzania;</li><li style="text-align: justify;">kategorie odnośnych danych osobowych;</li><li style="text-align: justify;">odbiorców lub kategorii odbiorców, którym dane osobowe zostały lub zostaną ujawnione, w szczególności o odbiorcach w państwach trzecich lub organizacjach międzynarodowych;</li><li style="text-align: justify;">planowanego okresu przechowywania danych osobowych, a gdy nie jest to możliwe, kryteriów ustalania tego okresu;</li><li style="text-align: justify;">źródła pochodzenia, gdy nie zostały zebrane od osoby.</li></ul></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p><strong>Załączniki:</strong></p><table border="0"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;">Załącznik</td><td style="font-size: 12px; width: 400px;">Opis załącznika</td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px; width: 400px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Sposób kontaktu w trakcie realizacji wniosku:</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:KontaktPodmiot"><xsl:if test="true()"><table border="0"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Email)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>na adres e-mail  </span></label></span></xsl:if></span> <xsl:for-each select="wnio:SekcjaEmail"><xsl:if test="../wnio:Email='1'"> <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:EmailOpis"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Sms)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>na SMS, nr tel </span></label></span></xsl:if></span> <xsl:for-each select="wnio:SekcjaSms"><xsl:if test="../wnio:Sms='1'"> <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Sposób otrzymania odpowiedzi:</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Odpowiedz)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Oświadczam, iż rezygnuję z doręczania pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej zgodnie z art. 39¹ k.p.a. §1d Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. 2016 poz. 23).  </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SekcjaOdpowiedz"><xsl:if test="../wnio:Odpowiedz='1'"><table border="0" cellpadding="10"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Rezygnacja) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>odbiór osobisty </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Rezygnacja) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>odpowiedź listowna na adres </span></label></span></xsl:if></span> <br/><xsl:for-each select="wnio:Adres"><xsl:if test="../wnio:Rezygnacja=2"><p>ulica:  <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></span> numer budynku:  <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:budynek"/></span></xsl:if></span></span> numer lokalu:  <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></p><p>kod pocztowy:  <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span> miejscowość:  <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></p></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> <strong>Oświadczenia:</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Oswiadczenia"><xsl:if test="true()"> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OswiadczeniaLista)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) przyjmuję do wiadomości, że:  </span></label></span></xsl:if></span><br/><ul><li>Administratorem danych osobowych jest Wojewoda Mazowiecki z siedzibą przy pl. Bankowym 3/5 w Warszawie;</li><li>Administrator wyznaczył Inspektora ochrony danych. Kontakt: iod@mazowieckie.pl lub listownie: Mazowiecki Urząd Wojewódzki w Warszawie, pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa;</li><li>Przetwarzamy Państwa dane osobowe wyłącznie w celu wykonania zadań Administratora, które wynikają z przepisów prawa oraz zadań realizowanych w interesie publicznym;</li><li>Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do prowadzenia sprawy w Mazowieckim Urzędzie Wojewódzkim w Warszawie;</li><li>Odbiorcami Państwa danych mogą być tylko instytucje uprawnione na podstawie przepisów prawa lub podmioty, którym Administrator powierzył przetwarzanie danych na podstawie zawartej umowy;</li><li>Mają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia i wniesienia sprzeciwu;</li><li>Mają Państwo prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Mogą to Państwo zrobić, jeśli uznają, że przetwarzamydane osobowe z naruszeniem przepisów prawa;</li><li>Jeżeli przetwarzamy dane osobowe na podstawie udzielonej nam zgody, mogą ją Państwo w dowolnym momencie wycofać (bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania przed jej wycofaniem);</li><li>Nie przetwarzamy Państwa danych w sposób zautomatyzowany, w tym w formie profilowania. Nie przekazujemy Państwa danych do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych;</li><li>Dane osobowe przechowujemy przez okres niezbędny do wykonania zadań Administratora oraz realizacji obowiązku archiwizacyjnego, które wynikają z przepisów prawa.</li></ul><br/></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><strong>Informacja:</strong><br/>Wykorzystanie przez wnioskodawcę formularza nie jest obowiązkowe, wniosek do Mazowieckiego Urzędu Wojewódzkiego można również złożyć w innej formie pisemnej. Wykorzystanie formularza nie wyklucza wystąpienia nieprawidłowości we wniosku, a tym samym nie jest przeszkodą do żądania przez organ usunięcia tych nieprawidłowości. Organ nie ponosi odpowiedzialności za szkody związane z nieprawidłowym wypełnieniem formularza. W toku postępowania administracyjnego organ nadzoru może wezwać wnioskodawcę do przedstawienia dodatkowych informacji.<br/><br/></td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>