7875
| ID | 7875 |
|---|
| Data | 2019-06-04 |
|---|
| Symbol | 2019/06/04/7875 |
|---|
| Instytucja | URZĄD MIEJSKI KOŚCIANA |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wpisanie do polskich ksiąg aktu stanu cywilnego sporządzonego za granicą |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2019/06/04/7875/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table border="0" rules="none" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<strong>WNIOSEK O WPISANIE DO POLSKICH KSIĄG AKTU STANU CYWILNEGO SPORZĄDZONEGO ZA GRANICĄ</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: right;">Kościan, <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Data"/>
</xsl:if>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> Nazwisko: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Nazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span> Imię: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Imie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> Miejscowość: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span> Ulica: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> Nr budynku: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
</xsl:if>
</span> Nr lokalu: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> Kod pocztowy: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> Telefon: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Telefon"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> PESEL: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/wnio:PESEL"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> <table align="right" border="0" frame="void" rules="cols" style="width: 40%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<strong>URZĄD STANU CYWILNEGO</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong>URZĄD MIEJSKI KOŚCIANA</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong>RYNEK 1</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<strong>64-000 KOŚCIAN</strong>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>Zwracam się z wnioskiem o wpisanie do ksiąg krajowych załączonego aktu stanu cywilnego sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejsceSporzadzenia"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>kraj: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:KrajSporzadzenia"/>
</span>
</xsl:if>
</span> w roku: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RokSporzadzenie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Jednocześnie oświadczam, że wyżej wymieniony akt nie został wpisany w księgach żadnego Urzędu Stanu Cywilnego w Polsce.</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Po zawarciu związku małżeńskiego noszę nazwisko<strong>*</strong>:</td>
</tr>
<tr>
<td>mężczyzna: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MezczyznaNazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>kobieta: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:KobietaNazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>dzieci: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DzieciNazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DodatkoweDokumenty)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Proszę o zastosowanie polskich znaków diakrytycznych. </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DodatkoweDokumenty)),' '), ' 2 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Proszę i wydanie odpisu zupełnego po uzupełnieniu aktu o brakujące dane </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<p class="Textbody">Przedkładam następujące załączniki:<br/>1. oryginał aktu, który nie podlega zwrotowi <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OryginalAktu/str:Zalacznik/../@nazwaPliku"/>
</span>
<br/>2. urzędowe tłumaczenie w. w. aktu na język polski <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TlumaczenieAktu/str:Zalacznik/../@nazwaPliku"/>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>opłata skarbowa 50,00 zł</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>(<strong>*</strong>) wypełnić w przypadku transkrypcji aktu małżeństwa</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>
<table border="0" frame="border" rules="all" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center; border-color: black; background-color: silver; border-style: solid; border-width: 1px;">
<strong>Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych<br/> na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (przetwarzanie w związku z ustawą z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego i ustawą z dnia 17 października 2008 r. o zmianie imienia i nazwiska)</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: black; background-color: silver; border-style: solid; border-width: 1px; width: 20%;">TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA</td>
<td style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px;">Administratorami są:<br/>1. Minister Cyfryzacji, mający siedzibę w Warszawie (00-060) przy ul. Królewskiej 27 – odpowiada za utrzymanie i rozwój rejestru,<br/>2. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji, mający siedzibę w Warszawie (02-591) przy ul Stefana Batorego 5 – odpowiada za kształtowanie jednolitej polityki w zakresie rejestracji stanu cywilnego oraz zmiany imienia i nazwiska<br/>W zakresie danych przetwarzanych w dokumentacji papierowej i innych zbiorach danych prowadzonych w urzędzie stanu cywilnego administratorem jest: Burmistrz Miasta Kościana z siedzibą: Al. Kościuszki 22, 64-000 Kościan</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: black; background-color: silver; border-style: solid; border-width: 1px;">DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATORA</td>
<td style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px;">Z administratorem – Ministrem Cyfryzacji można się skontaktować poprzez adres email iod@mc.gov.pl, formularz kontaktowy pod adresem https://www.gov.pl/cyfryzacja/kontakt, lub pisemnie na adres siedziby administratora.<br/>Z administratorem – Ministrem Spraw Wewnętrznych i Administracji można się skontaktować pisemnie na adres siedziby administratora.<br/>Burmistrz miasta Kościana tel. 65-5122-700</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: black; background-color: silver; border-style: solid; border-width: 1px;">DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH</td>
<td style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px;">Administrator - Minister Cyfryzacji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email iod@mc.gov.pl, lub pisemnie na adres siedziby administratora.<br/>Administrator – Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email iod@mswia.gov.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.<br/>Administrator – Burmistrz miasta Kościana wyznaczył inspektora ochrony danych:<br/>Szymon Ślusarek, tel. 65 512 28 52, e-mail: szymon.slusarek@koscian.eu.</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: black; background-color: silver; border-style: solid; border-width: 1px;">CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA</td>
<td style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px;">Pani / Pana dane mogą być przetwarzane w celu:<br/>• realizacji wniosku o transkrypcję aktu stanu cywilnego lub innego dokumentu zagranicznego potwierdzającego urodzenie / małżeństwo / zgon.<br/>Dane osobowe z rejestru stanu cywilnego stanowią podstawę wpisów w rejestrze PESEL.<br/>Pani/ Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisów ustawy Prawo o aktach stanu cywilnego oraz przepisów ustawy o zmianie imienia i nazwiska.</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: black; background-color: silver; border-style: solid; border-width: 1px;">ODBIORCY DANYCH</td>
<td style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px;">Kierownik urzędu stanu cywilnego udostępnia dane z rejestru stanu cywilnego wydając uprawnionym podmiotom dokumenty określone w ustawie – Prawo o aktach stanu cywilnego. Dostęp do danych mają także służby. <br/>Dane osobowe z rejestru stanu cywilnego stanowią podstawę wpisów w rejestrze PESEL.</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: black; background-color: silver; border-style: solid; border-width: 1px;">PRZEKAZANIE DANYCH OSOBOWYCH DO PAŃSTWA TRZECIEGO LUB ORGANIZACJI MIĘDZYNARODOWEJ</td>
<td style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px;">Dane dotyczące urodzeń, małżeństw i zgonów mogą być przekazywane do państw trzecich na podstawie umów międzynarodowych, których stroną jest Rzeczpospolita Polska.</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: black; background-color: silver; border-style: solid; border-width: 1px;">OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH</td>
<td style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px;">Akty stanu cywilnego oraz akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego kierownik urzędu stanu cywilnego przechowuje przez okres:<br/>1) 100 lat – akty urodzenia oraz akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego<br/>dotyczące aktu urodzenia;<br/>2) 80 lat – akty małżeństwa, akty zgonu oraz akta zbiorowe rejestracji stanu<br/>cywilnego dotyczące aktu małżeństwa i aktu zgonu.</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: black; background-color: silver; border-style: solid; border-width: 1px;">PRAWA PODMIOTÓW DANYCH</td>
<td style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px;">Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, a także danych osób, nad którymi sprawowana jest prawna opieka, np. danych dzieci</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: black; background-color: silver; border-style: solid; border-width: 1px;">PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO</td>
<td style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px;">Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani / Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia.</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: black; background-color: silver; border-style: solid; border-width: 1px;">ŹRÓDŁO POCHODZENIA DANYCH OSOBOWYCH</td>
<td style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px;">Pani / Pana dane do rejestru stanu cywilnego wprowadzane są przez następujące organy:<br/>- kierownik urzędu stanu cywilnego sporządzający akt urodzenia, małżeństwa i zgonu oraz wprowadzający do nich zmiany;<br/>- kierownik urzędu stanu cywilnego wydający decyzję o zmianie imienia lub nazwiska</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: black; background-color: silver; border-style: solid; border-width: 1px;">INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH</td>
<td style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px;">Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy Prawo o aktach stanu cywilnego oraz ustawy o zmianie imienia i nazwiska.</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-color: black; border-style: solid; border-width: 1px;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Oswiadczenie)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią w. w. informacji. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb jego realizacji. </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>