7711

ID7711
Data2019-05-22
Symbol2019/05/22/7711
InstytucjaStarostwo Powiatowe w Bartoszycach
NazwaWniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego dotyczącego prowadzenia robót w celu budowy, przebudowy, remontu zjazdu.
Czy Aktualny1

Ustawy (1)

  • URI://Dziennik_Ustaw/2019/700/16b/1
    		• Ustawa z dnia 17 lutego 2005 o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne

    Pliki

    Styl

    <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2019/05/22/7711/" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>



<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td align="right" style="font-size: 12px;">miejscowość: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></strong>, data: <strong><span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">wnioskodawca:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot  </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/meta:Tworcy/meta:Tworca/meta:Podmiot/oso:Osoba"><xsl:if test="../../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=1"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">imię: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:Imie"/></span></xsl:if></span></span></strong> nazwisko: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość:  <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer budynku: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer lokalu: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></strong>  poczta: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">PESEL: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:IdOsoby/oso:PESEL"/></span></xsl:if></span></span></strong> telefon: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/></span></xsl:if></span></span></strong> email: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/meta:Tworcy/meta:Tworca/meta:Podmiot/inst:Instytucja"><xsl:if test="../../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=2 "><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">nazwa: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer budynku: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer lokalu: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></strong>  poczta: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/meta:Tworcy/meta:Tworca/meta:Podmiot/inst:Instytucja"><xsl:if test="../../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=2 "><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">NIP: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="inst:IdInstytucji/inst:NIP"/></span></xsl:if></span></span></strong>  telefon: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/></span></xsl:if></span></span></strong> email: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 16px;"><table border="0"><tbody><tr><td style="font-size: 16px;"><strong>Zarząd Dróg Powiatowych<br/> w Dąbrowie k/Bartoszyc<br/>Dąbrowa 56A, 11 – 200 Bartoszyce</strong></td></tr></tbody></table> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"><strong>WNIOSEK<br/>o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego dotyczącego prowadzenia robót<br/>w celu <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Cel = 1">budowy</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Cel = 2">przebudowy</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Cel = 3">remontu</xsl:if></span></xsl:if></span></span> zjazdu.<br/>(ZJAZDY)</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na za zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót związanych z <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Budowa"><xsl:if test="../wnio:Cel=1"> <span style="font-size: medium;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Budowa"/></span></xsl:if></span></strong></span></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Przebudowa"><xsl:if test="../wnio:Cel=2"> <span style="font-size: medium;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Przebudowa"/></span></xsl:if></span></strong></span></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Remont"><xsl:if test="../wnio:Cel=3"> <span style="font-size: medium;"><strong><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Remont"/></span></xsl:if></span></strong></span></xsl:if></xsl:for-each>zjazdu z drogi powiatowej nr <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NrDrogiPowiatowej"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">na odcinku (nazwa odcinka,  miejscowość) <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwaOdcinka"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">na  działkę nr <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DzialkaNr"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">gmina <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Gmina"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">obręb <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Obreb"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Posiadam zezwolenie zarządcy drogi na <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Budowa"><xsl:if test="../wnio:Cel=1"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokalizacja"/></span></xsl:if></span></span> </xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Przebudowa"><xsl:if test="../wnio:Cel=2"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Przebudowa2"/></span></xsl:if></span></span> </xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Remont"><xsl:if test="../wnio:Cel=3"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Remont2"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each> zjazdu:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> znak <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZezwolenieZnak"/></span></xsl:if></span></span> z dnia <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZezwolenieZDnia"/></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PowierzchniaPasa"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;">1.    Powierzchnia pasa drogowego zajęta w celu wykonania w/w robót:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; padding-left: 30px;">a) jezdnia</td><td align="right" style="font-size: 12px; width: 200px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PowierzchniaA"/></span></xsl:if></span></span> m<sup>2</sup></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; padding-left: 30px;">b) chodnik</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PowierzchniaB"/></span></xsl:if></span></span> m<sup>2</sup></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; padding-left: 30px;">c) pobocze</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PowierzchniaC"/></span></xsl:if></span></span> m<sup>2</sup></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; padding-left: 30px;">d) pas zieleni</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PowierzchniaD"/></span></xsl:if></span></span> m<sup>2</sup></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; padding-left: 30px;">e) ścieżka rowerowa</td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PowierzchniaE"/></span></xsl:if></span></span> m<sup>2</sup></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; padding-left: 30px;">f) inne <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Inne"/></span></xsl:if></span></td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PowierzchniaF"/></span></xsl:if></span></span> m<sup>2</sup></td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 12px;"><strong>OGÓŁEM:</strong></td><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:PowierzchniaRazem"/></span></xsl:if></span></span> m<sup>2</sup></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PlanowanyOkres"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;">2. Planowany okres zajęcia pasa drogowego:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 230px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:OkresZajecia) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>od dnia </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:OkresZajecia) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>zgodnie z harmonogramem robót </span></label></span></xsl:if></span></td><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:Od"><xsl:if test="../wnio:OkresZajecia=1"> <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OdDnia"/></xsl:if></span> do dnia <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:DoDnia"/></xsl:if></span> tj. dni <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Dni"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px; page-break-after: always;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><strong>Za okres końcowy zajęcia pasa drogowego uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu poprzedniego i przekazania go protokółem odbioru podpisanym przez przedstawiciela Zarządu Dróg Powiatowych w Dąbrowie k/Bartoszyc.</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Inwestor"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">3. Inwestor <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Wybor) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Wybor) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="../wnio:Wybor=1">imię: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></span> nazwisko: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../wnio:Wybor=2">nazwa firmy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwa"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">gmina: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Gmina"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">nr domu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></span> nr lokalu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span> poczta: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">nr telefonu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wykonawca"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">4. Wykonawca <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Wybor) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Wybor) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="../wnio:Wybor=1">imię: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></span> nazwisko: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../wnio:Wybor=2">nazwa firmy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwa"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">gmina: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:gmina"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> nr domu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></span> nr lokalu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span> poczta: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">nr telefonu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobaOdpowiedzialna"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">5. Osobą odpowiedzialną za zajęcie pasa drogowego będzie <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Wybor) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Wybor) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="../wnio:Wybor=1">imię: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></span> nazwisko: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../wnio:Wybor=2">nazwa firmy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwa"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">gmina: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Gmina"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> nr domu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></span> nr lokalu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span> poczta: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">nr telefonu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">6. Sposób odbioru dokumentu</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioru)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>w formie pisemnej (odbiór osobisty w siedzibie Zarządu Dróg Powiatowych) </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioru)),' '),  ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>w formie pisemnej (pocztą) </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioru)),' '),  ' 3 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>przesłanie za pośrednictwem ePUAP </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZgodaNaPrzetwarzanie"><xsl:if test="../wnio:WyborWnioskodawcy=1"><table border="0" style="width: 640px;"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 12px;"><strong>Zgoda na przetwarzanie danych osobowych</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zgoda)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych z dnia  27 kwietnia 2016r.  wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, tj.: imię i nazwisko, PESEL, adres zamieszkania, nr telefonu,  adresu poczty elektronicznej w celach niezbędnych do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze. </span></label></span></xsl:if></span><br/>(Z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych można zapoznać się pod adresem: www.zdpdabrowa.pl/rodo.html).</td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px; page-break-after: always;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Załączniki:</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wykaz)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego z domiarami i zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zajętej powierzchni pasa drogowego. Na planie sytuacyjnym należy nanieść parametry zjazdu takie jak szerokość jezdni, łuki, spadki, oraz przekrój normalny, szczegół połączenia z drogą powiatową, ewentualnie profil podłużny. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wykaz)),' '),  ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Zatwierdzony projekt organizacji ruchu sporządzony zgodnie z wymogami Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003r. w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonanie nadzoru nad tym zarządzaniem (t. j. Dz. U. z 2017 poz. 784 z późn. zm.) zaopiniowany przez Komendę Powiatową Policji w Bartoszycach – 3 egz. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wykaz)),' '),  ' 3 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Ogólny plan orientacyjny w skali 1 : 10 000 lub 1 : 25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego wraz z informacją o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wykaz)),' '),  ' 4 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Harmonogram robót – wymagany w przypadku prowadzenia robót etapami. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wykaz)),' '),  ' 5 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Oryginał pełnomocnictwa jeżeli z wnioskiem występuje osoba reprezentująca interes strony postępowania (pełnomocnik) </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wykaz)),' '),  ' 6 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Dowód wniesienia opłaty skarbowej w przypadku złożenia dokumentu pełnomocnictwa. Opłatę skarbową w kwocie 17,00 zł należy wpłacić na konto Urzędu Gminy w Bartoszycach ul. Plac Zwycięstwa 2, 11 – 200 Bartoszyce lub w kasie tego urzędu.  </span></label></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><p><strong><br/></strong></p><p><strong>Uwaga:</strong></p><ol><li style="text-align: justify;">Wniosek o zajęcie pasa drogowego należy złożyć, z co najmniej <strong>miesięcznym</strong> wyprzedzeniem przed planowanym terminem jego zajęcia.</li><li style="text-align: justify;">Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg).</li><li style="text-align: justify;"><strong>Złożenie wniosku nie upoważnia do zajęcia pasa drogowego.</strong></li><li style="text-align: justify;"><strong>Zajęcie pasa drogowego może nastąpić wyłącznie po uzyskaniu decyzji zezwalającej na zajęcie pasa drogowego i protokolarnym przejęciu terenu pasa drogowego.</strong></li><li style="text-align: justify;">Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty - na podstawie art. 40 ustawy z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 2068 z późn. zm.) stawki opłat są określone w załączniku nr 1 do uchwały Nr XII/74/2011 Rady Powiatu Bartoszyckiego z dnia 29 września 2011r. w sprawie wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego (Dz. Urz. Województwa Warmińsko – Mazurskiego Nr 169 poz. 2533 z 2011r.).</li></ol></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p><strong>Załączniki:</strong></p><table border="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; font-size: 12px;">Załącznik</td><td style="width: 400px; font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px; width: 400px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>