7709
| ID | 7709 |
|---|
| Data | 2019-05-22 |
|---|
| Symbol | 2019/05/22/7709 |
|---|
| Instytucja | Starostwo Powiatowe w Bartoszycach |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej lub obiektów budowlanych niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2019/05/22/7709/" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>
<table border="0" style="width: 650px; page-break-after: always;"><tbody><tr><td align="right" style="font-size: 12px;">miejscowość: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></strong>, data: <strong><span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">wnioskodawca:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/meta:Tworcy/meta:Tworca/meta:Podmiot/oso:Osoba"><xsl:if test="../../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=1"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">imię: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:Imie"/></span></xsl:if></span></span></strong> nazwisko: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer budynku: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer lokalu: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></strong> poczta: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">PESEL: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:IdOsoby/oso:PESEL"/></span></xsl:if></span></span></strong> telefon: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/></span></xsl:if></span></span></strong> email: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/meta:Tworcy/meta:Tworca/meta:Podmiot/inst:Instytucja"><xsl:if test="../../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=2 "><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">nazwa: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer budynku: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer lokalu: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></strong> poczta: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/meta:Tworcy/meta:Tworca/meta:Podmiot/inst:Instytucja"><xsl:if test="../../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=2 "><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">NIP: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="inst:IdInstytucji/inst:NIP"/></span></xsl:if></span></span></strong> telefon: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/></span></xsl:if></span></span></strong> email: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 16px;"><table border="0"><tbody><tr><td style="font-size: 16px;"><strong>Zarząd Dróg Powiatowych<br/> w Dąbrowie k/Bartoszyc<br/>Dąbrowa 56A, 11 – 200 Bartoszyce</strong></td></tr></tbody></table> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"><strong>WNIOSEK<br/>o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej lub obiektów budowlanych niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego.<br/><br/>(OPŁATY ROCZNE)</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Wnoszę o wydanie zezwolenia na za zajęcie pasa drogowego drogi powiatowej nr <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NrDrogiPowiatowej"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">na odcinku (nazwa odcinka, miejscowość) <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwaOdcinka"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p>w celu umieszczenia w pasie drogowym <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WCelu = 1">obiektów budowlanych</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WCelu = 2">urządzeń infrastruktury technicznej</xsl:if></span></xsl:if></span></span> niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego </p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Posiadam zezwolenie zarządcy drogi na lokalizację <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Obiekt"><xsl:if test="../wnio:WCelu=1"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Opis"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Urzadzenia"><xsl:if test="../wnio:WCelu=2"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Opis"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">decyzja znak <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Decyzja"/></span></xsl:if></span></span> z dnia<span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zdnia"/></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Obiekt"><xsl:if test="../wnio:WCelu=1">1. Rodzaj umieszczanego w pasie drogowym <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:ObiektBudowlany"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Urzadzenia"><xsl:if test="../wnio:WCelu=2">1. Rodzaj umieszczanego w pasie drogowym <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Urzadzenie"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajIUrzadzenia"><xsl:if test="true()"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Opis"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">2. Sposób umieszczenia (np. przecisk, przewiert, przekop itp.)<br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobUmieszczenia"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">3. Wymiary i powierzchnia rzutu poziomego <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Obiekt"><xsl:if test="../wnio:WCelu=1"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Opis2"/></span></xsl:if></span></span> umieszczonego w pasie drogowym:</xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Urzadzenia"><xsl:if test="../wnio:WCelu=2"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Opis2"/></span></xsl:if></span></span> umieszczonego w pasie drogowym:</xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 800px; border-style: solid;"><tbody><tr><td align="center" colspan="6" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;">Wzdłuż drogi</td><td align="center" colspan="3" rowspan="2" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;">W poprzek drogi</td><td align="center" rowspan="3" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;">Ogółem<br/>m2<br/>[3+6+9]</td></tr><tr><td align="center" colspan="3" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;">w jezdni</td><td align="center" colspan="3" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;">poza jezdnią</td></tr><tr><td align="center" style="width: 75px; font-size: 10px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px;"><p align="center">Długość</p>[m]</td><td align="center" style="width: 75px; font-size: 10px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px;"><p align="center">Szerokość</p>[m]</td><td align="center" style="width: 75px; font-size: 10px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px;"><p align="center">m<sup>2</sup></p>[1x2]</td><td align="center" style="width: 75px; font-size: 10px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px;"><p align="center">Długość</p>[m]</td><td align="center" style="width: 75px; font-size: 10px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px;"><p align="center">Szerokość</p>[m]</td><td align="center" style="width: 75px; font-size: 10px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px;"><p align="center">m<sup>2</sup></p>[4x5]</td><td align="center" style="width: 75px; font-size: 10px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px;"><p align="center">Długość</p>[m]</td><td align="center" style="width: 75px; font-size: 10px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px;"><p align="center">Szerokość</p>[m]</td><td align="center" style="width: 75px; font-size: 10px; border-color: #000000; background-color: #dcdcdc; border-style: solid; border-width: 1px;"><p align="center">m<sup>2</sup></p>[7x8]</td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">1</td><td align="center" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">2</td><td align="center" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">3</td><td align="center" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">4</td><td align="center" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">5</td><td align="center" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">6</td><td align="center" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">7</td><td align="center" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">8</td><td align="center" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">9</td><td align="center" style="font-size: 10px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">10</td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wiersz"><xsl:if test="true()"> <table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 800px; border-style: solid;"><tbody><tr><td align="right" style="width: 75px; font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Dlugosc1"/></span></xsl:if></span></td><td align="right" style="width: 75px; font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Szerokosc1"/></span></xsl:if></span></td><td align="right" style="width: 75px; font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Iloczyn1"/></span></xsl:if></span></td><td align="right" style="width: 75px; font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Dlugosc2"/></span></xsl:if></span></td><td align="right" style="width: 75px; font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Szerokosc2"/></span></xsl:if></span></td><td align="right" style="width: 75px; font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Iloczyn2"/></span></xsl:if></span></td><td align="right" style="width: 75px; font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Dlugosc3"/></span></xsl:if></span></td><td align="right" style="width: 75px; font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Szerokosc3"/></span></xsl:if></span></td><td align="right" style="width: 75px; font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Iloczyn3"/></span></xsl:if></span></td><td align="right" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Razem"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 800px; page-break-after: always;"><tbody><tr><td> </td><td> </td><td> </td><td> </td><td> </td><td> </td><td> </td><td> </td><td> </td><td align="right" style="font-size: 12px; width: 90px;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Termin"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td colspan="3" style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td colspan="3" style="font-size: 12px;">4. Planowany termin umieszczenia urządzenia w pasie drogowym<br/>od dnia <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:DataOd"/></xsl:if></span>do dnia <span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:DoDnia"/></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="3" style="font-size: 12px;"><strong><span style="color: #ff0000;">W przypadku prowadzenia robót etapami do wniosku należy dodatkowo załączyć harmonogram umieszczenia urządzeń w pasie drogowym.</span><br/></strong></td></tr><tr><td colspan="3" style="font-size: 12px;"><strong>Planowany okres umieszczenia urządzenia nie powinien być dłuższy niż planowany okres jego eksploatacji.</strong></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px; page-break-after: always;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wlasciciel"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">5. Właścicielem urządzenia, który będzie obciążany corocznymi opłatami z tytułu umieszczenia urządzeń obcych w pasie drogowym jest : <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Wybor) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Wybor) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="../wnio:Wybor=1">imię: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></span> nazwisko: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../wnio:Wybor=2">nazwa firmy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwa"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">gmina: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Gmina"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">nr domu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></span> nr lokalu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span> poczta: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">nr telefonu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NaPodstawie"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">6. Dotychczas w/w urządzenie było umieszczone w pasie drogowym na podstawie<br/>decyzji znak <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DezyzjaZnak"/></span></xsl:if></span></span> z dnia <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:ZDnia"/></span></xsl:if></span></span> wydanej przez<br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WydanaPrzez"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wykonawca"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">7. Wykonawca robót <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Wybor) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:Wybor) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:OsobaFizyczna"><xsl:if test="../wnio:Wybor=1">imię: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Imie"/></span></xsl:if></span></span> nazwisko: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:InnyPodmiot"><xsl:if test="../wnio:Wybor=2">nazwa firmy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Nazwa"/></span></xsl:if></span></span></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">gmina: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:gmina"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> nr domu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span></span> nr lokalu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span> poczta: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">nr telefonu: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">8. Sposób odbioru dokumentu</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioru)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>w formie pisemnej (odbiór osobisty w siedzibie Zarządu Dróg Powiatowych) </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioru)),' '), ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>w formie pisemnej (pocztą) </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioru)),' '), ' 3 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>przesłanie za pośrednictwem ePUAP </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZgodaNaPrzetwarzanie"><xsl:if test="../wnio:WyborWnioskodawcy=1"><table border="0" style="width: 645px;"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 12px;"><strong>Zgoda na przetwarzanie danych osobowych</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zgoda)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych z dnia 27 kwietnia 2016r. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, tj.: imię i nazwisko, PESEL, adres zamieszkania, nr telefonu, adresu poczty elektronicznej w celach niezbędnych do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze. </span></label></span></xsl:if></span> <br/>(Z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych można zapoznać się pod adresem: www.zdpdabrowa.pl/rodo.html).</td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Uwaga: opłata uiszczana jest corocznie na podstawie ustawy z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 2068 z późn. zm.).</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><strong>Załączniki:</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wykaz)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem lokalizacji i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wykaz)),' '), ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Zatwierdzony projekt organizacji ruchu sporządzony zgodnie z wymogami Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003r. w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonanie nadzoru nad tym zarządzaniem (tekst jednolity Dz. U. z 2017 poz. 784) zaopiniowany przez Komendę Powiatową Policji w Bartoszycach, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych – 3 egz. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wykaz)),' '), ' 3 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego wraz z informacją o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wykaz)),' '), ' 4 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Harmonogram robót – wymagany w przypadku prowadzenia robót etapami. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wykaz)),' '), ' 5 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Oryginał pełnomocnictwa jeżeli z wnioskiem występuje osoba reprezentująca interes strony postępowania (pełnomocnik) </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wykaz)),' '), ' 6 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Dowód wniesienia opłaty skarbowej w przypadku złożenia dokumentu pełnomocnictwa. Opłatę skarbową w kwocie 17,00 zł należy wpłacić na konto Urzędu Gminy w Bartoszycach ul. Plac Zwycięstwa 2, 11 – 200 Bartoszyce lub w kasie tego urzędu. </span></label></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 12px;"> <strong>UWAGA – jednocześnie z niniejszym wnioskiem inwestor lub wykonawca robót (podmiot uiszczający opłatę za prowadzenie robót) winien złożyć wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie robót w pasie drogowym związanych z umieszczeniem urządzenia infrastruktury technicznej.</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><strong>Uwaga:</strong><br/><ol><li style="text-align: justify;">Wniosek o zajęcie pasa drogowego należy złożyć, z co najmniej <strong>miesięcznym</strong> wyprzedzeniem przed planowanym terminem jego zajęcia.</li><li style="text-align: justify;">Wniosek o zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej nie związanej z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego należy złożyć:</li><li style="list-style: none"><ul style="text-align: justify;"><li>w przypadku umieszczania nowych urządzeń razem z wnioskiem na wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego na czas prowadzenia w pasie drogowym robót związanych z umieszczaniem urządzeń infrastruktury technicznej nie związanej z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego,</li><li>w przypadku konieczności przedłużenia terminu umieszczenia urządzenia już wcześnie umieszczonego w pasie drogowym z co najmniej miesięcznym wyprzedzeniem przed wygaśnięciem dotychczasowego zezwolenia.</li></ul></li><li style="text-align: justify;"><strong>Złożenie wniosku nie upoważnia do zajęcia pasa drogowego.</strong></li><li style="text-align: justify;"><strong>Zajęcie pasa drogowego może nastąpić wyłącznie po uzyskaniu decyzji zezwalającej na zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia urządzenia.</strong></li><li style="text-align: justify;">Za zajęcie pasa drogowego - umieszczenie w pasie drogowym urządzenia infrastruktury technicznej niezwiązanej z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego pobiera się opłaty - na podstawie art. 40 ustawy z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 2068 z późn. zm.), stawki opłat są określone w załączniku nr 1 do uchwały Nr XII/74/2011 Rady Powiatu Bartoszyckiego z dnia 29 września 2011r. w sprawie wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego (Dz. Urz. Województwa Warmińsko – Mazurskiego Nr 169 poz. 2533 z 2011r.) oraz uchwale Nr XLVIII/264/2015 Rady Powiatu Bartoszyckiego z dnia 31 października 2014r. w sprawie wprowadzenia zmian w uchwale Rady Powiatu Nr XII/74/2011 w sprawie wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego (Dz. Urz. Woj. Warmińsko – Mazurskiego z 2014r. poz. 3908).</li></ol></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p><strong>Załączniki:</strong></p><table border="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; font-size: 12px;">Załącznik</td><td style="width: 400px; font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px; width: 400px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>