7707
| ID | 7707 |
|---|
| Data | 2019-05-22 |
|---|
| Symbol | 2019/05/22/7707 |
|---|
| Instytucja | Starostwo Powiatowe w Bartoszycach |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie zezwolenia na lokalizację, przebudowę, remont obiektów budowlanych i urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2019/05/22/7707/" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>
<table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td align="right" style="font-size: 12px;">miejscowość: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></strong>, data: <strong><span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">wnioskodawca:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>osoba fizyczna </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>inny podmiot </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/meta:Tworcy/meta:Tworca/meta:Podmiot/oso:Osoba"><xsl:if test="../../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=1"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">imię: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:Imie"/></span></xsl:if></span></span></strong> nazwisko: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer budynku: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer lokalu: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></strong> poczta: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">PESEL: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:IdOsoby/oso:PESEL"/></span></xsl:if></span></span></strong> telefon: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/></span></xsl:if></span></span></strong> email: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/meta:Tworcy/meta:Tworca/meta:Podmiot/inst:Instytucja"><xsl:if test="../../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=2 "><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">nazwa: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">adres</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">ulica: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer budynku: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></strong> numer lokalu: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">kod pocztowy: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></span></strong> poczta: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Poczta"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/meta:Tworcy/meta:Tworca/meta:Podmiot/inst:Instytucja"><xsl:if test="../../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=2 "><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">NIP: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="inst:IdInstytucji/inst:NIP"/></span></xsl:if></span></span></strong> telefon: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/></span></xsl:if></span></span></strong> email: <strong><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Email"/></span></xsl:if></span></span></strong></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 16px;"><table border="0"><tbody><tr><td style="font-size: 16px;"><strong>Zarząd Dróg Powiatowych<br/> w Dąbrowie k/Bartoszyc<br/>Dąbrowa 56A, 11 – 200 Bartoszyce</strong></td></tr></tbody></table> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"><strong>WNIOSEK<br/> o wydanie zezwolenia na lokalizację, przebudowę, remont obiektów budowlanych i urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Wnoszę o udzielenie zezwolenia na <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZezwolenieNa = 1">zlokalizowanie</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZezwolenieNa = 2">przebudowę</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZezwolenieNa = 3">remont </xsl:if></span></xsl:if></span></span> w pasie drogowym</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">drogi powiatowej nr <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DrogaNr"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">na odcinku <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Odcinek"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">nw. obiektu budowlanego, urządzenia niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego tj <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NwObiektu"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Uzasadnienie: </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Uzasadnienie"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Sposób odbioru dokumentu</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioru)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>w formie pisemnej (odbiór osobisty w siedzibie Zarządu Dróg Powiatowych) </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioru)),' '), ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>w formie pisemnej (pocztą) </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioru)),' '), ' 3 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>przesłanie za pośrednictwem ePUAP </span></label></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZgodaNaPrzetwarzanie"><xsl:if test="../wnio:WyborWnioskodawcy=1"><table border="0" style="width: 645px;"><tbody><tr><td align="center" style="font-size: 12px;"><strong>Zgoda na przetwarzanie danych osobowych</strong></td></tr><tr><td style="font-size: 12px; text-align: justify;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zgoda)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych z dnia 27 kwietnia 2016r. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, tj.: imię i nazwisko, PESEL, adres zamieszkania, nr telefonu, adresu poczty elektronicznej w celach niezbędnych do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze. </span></label></span></xsl:if></span><br/>(Z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych można zapoznać się pod adresem: www.zdpdabrowa.pl/rodo.html).</td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="text-align: justify; font-size: 12px;"><strong><span style="text-decoration: underline;">Załączniki:</span></strong></td></tr><tr><td style="text-align: justify; font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wykaz)),' '), ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Kopia mapy zasadniczej (sytuacyjno – wysokościowej) dla danego terenu w skali 1:500 lub 1:1 000 z zaznaczeniem lokalizacji przedmiotowego obiektu budowlanego, urządzenia. </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wykaz)),' '), ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Oryginał pełnomocnictwa jeżeli z wnioskiem występuje osoba reprezentująca interes strony postępowania (pełnomocnik) </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Wykaz)),' '), ' 3 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>Dowód wniesienia opłaty skarbowej w przypadku złożenia dokumentu pełnomocnictwa. Opłatę skarbową w kwocie 17,00 zł należy wpłacić na konto Urzędu Gminy w Bartoszycach ul. Plac Zwycięstwa 2, 11 – 200 Bartoszyce lub w kasie tego urzędu. </span></label></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0"><tbody><tr><td style="width: 250px; font-size: 12px;"> </td><td style="width: 400px; font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="width: 250px; font-size: 12px;">Załącznik</td><td style="width: 400px; font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0"><tbody><tr><td style="font-size: 12px; width: 250px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px; width: 400px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>