7434

ID7434
Data2019-03-27
Symbol2019/03/27/7434
InstytucjaURZĄD MIASTA TARNOBRZEGA
NazwaWniosek o rejestrację w systemie powiadamiania mieszkańców w celu otrzymywania powiadomień sms lub e-mail lub ePUAP
Czy Aktualny1

Ustawy (1)

  • URI://Dziennik_Ustaw/2017/570/16b/1
    		• Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne

    Pliki

    Styl

    <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2019/03/27/7434/" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body>



<table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr><td align="center" colspan="2" style="font-size: 16px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;"><strong>WNIOSEK O REJESTRACJĘ</strong><br/><strong>W SYSTEMIE POWIADAMIANIA MIESZKAŃCÓW</strong><br/><strong>W CELU OTRZYMYWANIA POWIADOMIEŃ SMS LUB e-MAIL LUB ePUAP<br/></strong></td></tr><tr style="height: 100px;"><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 200px;" valign="middle">Miejsce składania wniosku</td><td align="center" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span><br/>UL. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span><br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr style="height: 30px;"><td colspan="2" style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;"><strong>1. Dane  WNIOSKODAWCY  (OSOBY FIZYCZNEJ LUB PRZEDSIĘBIORCY)<br/></strong></td></tr><tr style="height: 30px;"><td colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy) = normalize-space(' 1 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>OSOBA FIZYCZNA </span></label></span><span><xsl:choose><xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy) = normalize-space(' 2 ')"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>PRZEDSIĘBIORCA </span></label></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/meta:Tworcy/meta:Tworca/meta:Podmiot/oso:Osoba"><xsl:if test="../../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=1"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr style="height: 30px;"><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Imię: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:Imie"/></span></xsl:if></span></span> Nazwisko: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></span> <sup>(*)</sup><span style="font-size: medium;"><br/></span></td></tr><tr style="height: 30px;"><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Nr PESEL <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:IdOsoby/oso:PESEL"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr style="height: 30px;"><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Adres zamieszkania osoby fizycznej:<br/><table border="0" style="width: 645px;"><tbody><tr style="height: 30px;"><td style="font-size: 12px; width: 325px;">ulica:<br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; width: 175px;"> nr domu:<br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;"> nr lokalu:<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr style="height: 30px;"><td style="font-size: 12px;">miejscowość: <br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/meta:Tworcy/meta:Tworca/meta:Podmiot/inst:Instytucja"><xsl:if test="../../../../../wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WyborWnioskodawcy=2"><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr style="height: 30px;"><td colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Nazwa firmy: <br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr style="height: 30px;"><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; width: 325px;">Nr REGON: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="inst:IdInstytucji/inst:REGON"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">NIP: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="inst:IdInstytucji/inst:NIP"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr style="height: 30px;"><td colspan="2" style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Adres siedziby firmy przedsiębiorcy:<br/><table border="0" style="width: 645px;"><tbody><tr style="height: 30px;"><td style="font-size: 12px; width: 325px;">ulica:<br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px; width: 175px;">nr domu:<br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;">nr lokalu:<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr style="height: 30px;"><td style="font-size: 12px;">miejscowość:<br/><span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></span></td><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each><table border="1" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 650px; border-style: solid;"><tbody><tr style="height: 30px;"><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Numer telefonu komórkowego: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr style="height: 30px;"><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Adres poczty elektronicznej: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Email"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr style="height: 30px;"><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">Login ePUAP: <span style="font-size: medium;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:LoginEpuap"/></span></xsl:if></span></span></td></tr><tr style="height: 30px;"><td style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;"><strong>2. RODZAJE POWIADOMIEŃ</strong></td></tr><tr style="height: 70px;"><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajePowiadomien)),' '),  ' 1 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>powiadomienia urzędowe (w szczególności dotyczące: podatków, odpadów komunalnych, opłat za korzystanie z zezwoleń, itp.). (**) </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajePowiadomien)),' '),  ' 2 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>powiadomienia o wydarzeniach z życia miasta (w szczególności o wydarzeniach sportowych, kulturalnych, itp.) .(***) </span></label></span><br/><span><xsl:choose><xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RodzajePowiadomien)),' '),  ' 3 ' )"><span>[<b>X</b>]</span></xsl:when><xsl:otherwise><span>[ ]</span></xsl:otherwise></xsl:choose><label><span>powiadomienia o zagrożeniach i sytuacjach kryzysowych. </span></label></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table><table border="1" frame="void" rules="all" style="width: 650px; border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid;"><tbody><tr style="height: 30px;"><td style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; background-color: #dcdcdc;"><strong>3. OŚWIADCZENIE</strong></td></tr><tr style="height: 30px;"><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; text-align: justify;"><p>Składając niniejszy wniosek na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych - RODO)  z dnia 27 kwietnia 2016 ja, niżej  podpisana/y wyrażam zgodę na przetwarzanie przez <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OswiadczenieStanowisko"/></span></xsl:if></span> moich danych osobowych w zakresie podanym w niniejszym wniosku, celem otrzymywania powiadomień wskazanych w pkt 2. (dotyczy osób fizycznych).</p><p>Składając niniejsze oświadczenie potwierdzam, że zapoznałem się z Regulaminem Systemu Powiadamiania Mieszkańców.</p></td></tr><tr style="height: 30px;"><td style="font-size: 14px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; text-align: justify; background-color: #dcdcdc;"><strong>4. OBOWIĄZEK INFORMACYJNY ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH WYNIKAJĄCY Z ART. 13 UST. 1 - 2 OGÓLNEGO ROZPORZĄDZENIA O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH<br/></strong></td></tr><tr style="height: 30px;"><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; text-align: left;">a)    Administratorem danych jest <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ObowiazekStanowisko"/></span></xsl:if></span> z siedzibą: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ObowiazekUrzad"/></span></xsl:if></span>, <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ObowiazekAres"/></span></xsl:if></span>,<br/>b)    dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych w <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ObowiazekUrzad2"/></span></xsl:if></span>, <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ObowiazekAdres2"/></span></xsl:if></span>, e-mail:  <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ObowiazekEmail"/></span></xsl:if></span>,<br/>c)    dane osobowe są przetwarzane na podstawie mojej zgody w celu świadczenia usługi w ramach Systemu Powiadamiania Mieszkańców,<br/>d)    przysługuje mi prawo dostępu  do danych osobowych oraz ich poprawiania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu,<br/>e)    na zasadach określonych w RODO, przysługuje mi prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem,<br/>f)    przysługuje mi prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych,<br/>g)    podanie danych osobowych jest dobrowolne i jest niezbędne do otrzymywania powiadomień zgodnie z niniejszym wnioskiem,<br/>h)    dane osobowe przetwarzane będą przez czas niezbędny do realizacji celu przetwarzania lub do czasu zgłoszenia sprzeciwu względem ich przetwarzania,<br/>i)    dane osobowe są również przetwarzane przez firmę serwisującą system: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ObowiazekFirma"/></span></xsl:if></span> oraz wybranego wykonawcę świadczącego usługę bramki SMS na podstawie stosownej umowy,<br/>j)    w trakcie przetwarzania żadne decyzje nie będą zapadać automatycznie, a dane nie będą profilowane,<br/>k)    regulamin Systemu Powiadamiania Mieszkańców znajduje się na stronie <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ObowiazekStrona"/></span></xsl:if></span>.</td></tr><tr style="height: 30px;"><td style="font-size: 12px; border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px; text-align: left;">Uwaga!<br/>przekazywanie informacji za pośrednictwem Systemu Powiadamiania Mieszkańców we wskazanej formie nie jest obowiązkiem <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:UwagaStanowisko"/></span></xsl:if></span>, zatem brak otrzymania stosownej informacji nie wpływa w żaden sposób na obowiązek zapłaty przez zobowiązanego  należności pieniężnych w wyznaczonym terminie.</td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px; page-break-after: always;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><em> (*)Niniejszy wniosek może zostać złożony jedynie przez osobę, która w chwili składania wniosku ukończyła 16 rok życia.   W przypadku osób, które nie ukończyły 16 roku życia zgodę na przetwarzanie danych wyraża rodzic bądź opiekun prawny.<br/> (**) nowe powiadomienia będą uruchamiane stopniowo wraz z rozwojem systemu,<br/>(*** ) <span style="text-decoration: underline;">powiadomienia będą wysyłane tylko na adres email lub ePUAP.</span><br/><br/></em></td></tr><tr><td align="right" style="font-size: 12px;"><span style="font-size: medium;"><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>