6359
| ID | 6359 |
|---|
| Data | 2018-12-10 |
|---|
| Symbol | 2018/12/10/6359 |
|---|
| Instytucja | URZĄD MIASTA MIKOŁÓW |
|---|
| Nazwa | Wniosek o zajęcie pasa drogowego drogi publicznej w celu prowadzenia robót i umieszczania urządzeń infrastruktury technicznej |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2018/12/10/6359/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body><p> </p><p align="right">Mikołów, dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:data"/></xsl:if></p><p><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:wnioskodawca"/></span></xsl:if></span> <strong>(Wnioskodawca – Inwestor)</strong></p><p> </p><p><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:adres"/></span></xsl:if></span><strong>(adres)</strong></p><p> </p><p><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:telefon"/></span></xsl:if></span><strong>(nr telefonu)</strong></p><p> </p><p><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:nip"/></span></xsl:if></span> <strong>(NIP , NKD dla przedsiębiorstw)</strong><strong> </strong> </p><p style="text-align: right;"> <strong>Urząd Miasta Mikołów</strong></p><p style="text-align: right;"><strong> ul.</strong> <strong>Rynek 16</strong></p><p style="text-align: right;"><strong> 43 - 190 MIKOŁÓW</strong></p><p> </p><p><strong> </strong> </p><h3 style="text-align: center;">W N I O S E K</h3><p> </p><p align="center" class="Tekstpodstawowy21">o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi publicznej w celu prowadzenia robót i umieszczania urządzeń infrastruktury technicznej</p><p> </p><p align="center"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:ulica"/></span></xsl:if></span></p><p align="center">(nazwa ulicy)</p><p align="center"> </p><p align="center" style="text-align: left;"><strong>1. Rodzaj robót:<span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:rodzaj"/></span></xsl:if></span></strong></p><p> </p><p><strong>2. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:</strong></p><p> </p><p>jezdnia: dł. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:jdl"/></span></xsl:if></span> , szer. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:jszer"/></span></xsl:if></span> , pow. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:jpow"/></span></xsl:if></span></p><p>chodnik: dł. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:chdl"/></span></xsl:if></span> , szer. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:chszer"/></span></xsl:if></span> , pow. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:chpow"/></span></xsl:if></span> </p><p>rodzaj nawierzchni <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:rodzajnaw"/></span></xsl:if></span></p><p>inne elementy: dł. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:idl"/></span></xsl:if></span> , szer. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:iszer"/></span></xsl:if></span> , pow. <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:ipow"/></span></xsl:if></span></p><p>rodzaj nawierzchni <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:irodzajnaw"/></span></xsl:if></span></p><p> </p><p><strong>3. Rodzaj i wymiary urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi lokalizowanych w pasie drogowym w wyniku prowadzenia robót.</strong></p><p><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:rodzajurzadzenia"/></span></xsl:if></span></p><p><strong>4. Okres zajęcia pasa drogowego planuje się:</strong></p><p>od dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:oddnia"/></xsl:if> do dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:dodnia"/></xsl:if></p><p>Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania go protokołem odbioru do tut. Urzędu.</p><p> <strong>5. Okres umieszczenia urządzenia obcego w pasie drogowym planuje się:</strong></p><p>od dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:oddnia1"/></xsl:if> do dnia <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:dodnia1"/></xsl:if></p><p> </p><p>Do niniejszego wniosku załączam:</p><p class="Tekstpodstawowy31">1. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego <span><label><span/></label><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:zal1/../@nazwaPliku"/></span></p><p class="Tekstpodstawowy31">2. Projekt organizacji ruchu zatwierdzony przez Powiatowy Zarząd Dróg w Łaziskach Górnych, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu, pojazdów lub pieszych. Projekt powinien określać sposób zabezpieczenia tych robót zgodnie z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego. <span><label><span/></label><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:zal2/../@nazwaPliku"/></span></p><p class="Tekstpodstawowy31">3. Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informację o sposobie zabezpieczenia robót <strong>w przypadku, gdy nie jest wymagany projekt organizacji ruchu. <span><label><span/></label><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:zal3/../@nazwaPliku"/></span></strong></p><p class="Tekstpodstawowy31">4. Oświadczenie o:</p><p> a. posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczonego w pasie drogowym lub</p><p> b. zgłoszeniu budowy lub prowadzeniu robót właściwemu organowi administracji architektoniczno – budowlanej lub</p><p> c. zamiarze budowy przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych i telekomunikacyjnych, dla których sporządzono plan sytuacyjny na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub mapy jednostkowej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego. </p><p><span><label><span/></label><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:za4/../@nazwaPliku"/></span></p><p> </p><p>5. Harmonogram robót w przypadkach etapowego prowadzenia robót.</p><p><span><label><span/></label><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:zal5/../@nazwaPliku"/></span></p><p>6. Projekt budowlany obiektu umieszczanego w pasie drogowym - do wglądu.</p><p><span><label><span/></label><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:zal6/../@nazwaPliku"/></span></p><p>7. Oryginał lub urzędowo poświadczoną kopię udzielonego pełnomocnictwa wraz z opłatą skarbową w kwocie 17 zł. (jeśli w imieniu Inwestora występuje Pełnomocnik/Wykonawca) <span><label><span/></label><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:zal7/../@nazwaPliku"/></span></p><p>8. Inne <span><label><span/></label><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wniosek/wnio:zal8/../@nazwaPliku"/></span> </p><p><span style="text-decoration: underline;">Wnioskodawca stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów, sprzęt i moc przerobową, a także rozeznanie uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót.</span></p><p><strong> Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922) w celu wydania zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi publicznej w celu prowadzenia robót i umieszczania urządzeń infrastruktury technicznej.</strong></p><p> </p><p><strong> </strong></p><p><strong>UWAGI</strong></p><p>Właściciel ww. urządzenia jest zobowiązany do ponoszenia corocznej opłaty za umieszczenia w pasie drogowym drogi publicznej</p></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>