6117
| ID | 6117 |
|---|
| Data | 2018-11-16 |
|---|
| Symbol | 2018/11/16/6117 |
|---|
| Instytucja | STAROSTWO POWIATOWE W MIELCU |
|---|
| Nazwa | Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2018/11/16/6117/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table align="center" border="0" cellpadding="3" cellspacing="0" style="width: 660px;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center;">
<p>
<span style="font-size: large;">
<strong style="text-align: -webkit-center;">Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny</strong>
</span> </p>
<p> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: left;">
<p style="text-align: right;"> Mielec <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Data"/>
</xsl:if>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p> <strong>Imię i nazwisko</strong> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieNazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>
<strong>Adres: </strong>
<strong> </strong>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<strong> </strong>
<strong>
<br/>PESEL: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:pesel"/>
</span>
</xsl:if>
</span> </strong>
<strong>
<br/>Nr tel.: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:telefon"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p>
<strong>Nazwa banku: </strong>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwaBanku"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<strong> </strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<strong>Nr rachunku bankowego: </strong>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NrKonta"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<strong>Imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieNazwiskoOpiekuna"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<h1> </h1>
</td>
<td style="width: 50%;">
<strong>
<span style="font-size: medium;">
<br/>
</span>
</strong>
<strong>
<span style="font-size: medium;"> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Podmiot"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</strong>
<strong>
<br/>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p style="text-align: left;">Zwracam się z prośbą o dofinansowania ze środków PFRON zaopatrzenia w<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelDofinansowania"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> Miejscem realizacji zadania będzie:<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejsceRealizacji"/>
</span>
</xsl:if>
</span> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> Przewidywany koszt realizacji zadania wynosi: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:KosztRealizacji"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<p>(słownie złotych: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:KosztRealizacjiSlownie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>)</p> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p>Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:KwotazPefron"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>(słownie złotych: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:KwotazPefronSlownie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>)</p> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<h2 style="text-align: center;">Oświadczenie</h2>
<p>
<strong> Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3-ch oświadczam, że wnioskodawca:</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p>- <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zaleglosci) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Ma </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zaleglosci) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Nie ma </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span> zaległości w terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec PFRON</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p>
<strong>-<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:bylNiebylStrona) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>był(a) </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:bylNiebylStrona) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>nie był(a) </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</strong>w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy,</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p>- łącznie z wnioskodawcą we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobywGospodarstwie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>osób,</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p>- <strong>przeciętny miesięczny dochód</strong>, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, <strong>podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym</strong>, <strong>obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, złożenia wniosku wynosi</strong>
<strong> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiesiecznyDochod"/>
</span>
</xsl:if>
</span> zł.</strong>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p> - przed złożeniem niniejszego wniosku<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzyDofinansowanieOtrzymal) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>nie otrzymał </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzyDofinansowanieOtrzymal) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>otrzymał </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span> dofinansowanie ze środków PFRON – <em>(w przypadku otrzymania dofinansowania na oddzielnym załączniku należy podać: nr zawartej umowy, cel i datę przyznania dofinansowania oraz stan rozliczenia).</em>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p> Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 922).</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p align="center"> </p>
<p> </p>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpis"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis">
<div align="right" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table align="center" border="0" cellpadding="3" cellspacing="0" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; width: 660px;">
<tr>
<td style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; width: 50%;" valign="top">
</td>
<td align="center" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; width: 50%;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>