5949
| ID | 5949 |
|---|
| Data | 2018-10-15 |
|---|
| Symbol | 2018/10/15/5949 |
|---|
| Instytucja | URZĄD MIEJSKI W SĘDZISZOWIE MAŁOPOLSKIM |
|---|
| Nazwa | Wniosek w sprawie dowozu ucznia niepełnosprawnego do przedszkola/szkoły/placówki |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2018/10/15/5949/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table align="center" border="0" cellpadding="3" cellspacing="0" style="width: 660px;">
<tbody>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="text-align: center;">
<p>
<span style="font-size: medium;">
<strong>
<br/>
</strong>
</span>
</p><p>
<span style="font-size: medium;">
<strong>WNIOSEK<br/>w sprawie dowozu ucznia niepełnosprawnego<br/>do przedszkola/szkoły/placówki</strong>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4">
<p>
<strong>Występuję z wnioskiem o:</strong>
</p><p>
<strong>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelZlozenia) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>1. organizację przez gminę bezpłatnego dowozu ucznia do przedszkola/szkoły/placówki, </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelZlozenia) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>2. zwrot kosztów dowozu ucznia do przedszkola/szkoły/placówki własnym pojazdem, </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelZlozenia) = normalize-space(' 3 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>3. zwrot kosztów dowozu ucznia do przedszkola/szkoły/placówki środkami komunikacji publicznej. </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</strong>
</p>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:BezplatnyDowoz">
<xsl:if test="(../wnio:CelZlozenia='1')">
<p>Dodatkowe informacje o dziecku: (np. czy dziecko porusza się na wózku, czy jest samodzielne, dodatkowe informacje o potrzebach i zachowaniach dziecka, niezbędne do właściwego sprawowania opieki w czasie przewozu.)</p><p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:InformacjeODziecku"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZwrotKosztow">
<xsl:if test="(../wnio:CelZlozenia='2') or (../wnio:CelZlozenia='3')">
<p> Uzasadnienie:</p><p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:Uzasadnienie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</xsl:if>
</xsl:for-each><p>
<strong>Dane niezbędne do rozpatrzenia wniosku:</strong>
</p>
<ol>
<li>Nazwisko i imię ucznia:<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwiskoImieUcznia"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</li>
<li>Data i miejsce urodzenia ucznia:<br/>
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataUrodzeniaUcznia"/>
</xsl:if>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejsceUrodzeniaUcznia"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</li>
<li>Adres zamieszkania ucznia (ulica, nr domu/mieszkania, kod, miejscowość):<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresZamieszkaniaUcznia"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</li>
<li>Przedszkole, szkoła lub placówka, do której skierowano ucznia (dokładny adres):<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwaAdresPrzedszkola"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</li>
<li>Nazwisko i imię rodzica lub opiekuna prawnego, numeru dowodu tożsamości:<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwiskoImieRodzica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</li>
<li>Adres zamieszkania rodzica lub opiekuna prawnego (ulica, nr domu/mieszkania, kod, miejscowość, numer telefonu):<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresZamieszkaniaRodzica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</li>
<li>Dokumenty dołączone do wniosku:</li>
</ol>
<table align="center" border="1" cellpadding="3" cellspacing="0" frame="void" rules="all" style="border-color: #000000; border-width: 1px; width: 95%; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 70%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki/wnio:OrzeczenieONiepelnosprawnosci/str:OpisZalacznika)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Aktualne orzeczenie o niepełnosprawności ucznia </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td style="width: 70%;">
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki/wnio:OrzeczenieONiepelnosprawnosci/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 70%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki/wnio:OrzeczeniePoradni/str:OpisZalacznika)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Aktualne orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego ucznia </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td style="width: 70%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki/wnio:OrzeczeniePoradni/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 70%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki/wnio:SkierowanieDoKsztalceniaSpecjalnego/str:OpisZalacznika)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Skierowanie ucznia do kształcenia specjalnego w danej placówce (dotyczy tylko szkół i ośrodków specjalnych), wydane przez starostę </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td style="width: 70%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki/wnio:SkierowanieDoKsztalceniaSpecjalnego/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 70%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki/wnio:PotwierdzeniePrzyjeciaDoSzkoly/str:OpisZalacznika)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Potwierdzenie przyjęcia dziecka do szkoły lub ośrodka specjalnego, wydane przez dyrektora szkoły lub placówki </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td style="width: 70%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki/wnio:PotwierdzeniePrzyjeciaDoSzkoly/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 70%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki/wnio:PotwierdzeniePrzyjeciaDoKlasyIntegracyjnej/str:OpisZalacznika)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Potwierdzenie przyjęcia dziecka do klasy integracyjnej lub oddziału integracyjnego, wydane przez dyrektora szkoły lub placówki </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td style="width: 70%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki/wnio:PotwierdzeniePrzyjeciaDoKlasyIntegracyjnej/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-color: #000000; border-style: solid; border-width: 1px;">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 70%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki/wnio:InneDokumenty/str:OpisZalacznika)),' '), ' 1 ' )">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Inne dokumenty </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td style="width: 70%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki/wnio:InneDokumenty/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table><p>8. Okres świadczonej usługi: od <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Przejazdy/wnio:DataRozpoczecia"/>
</xsl:if> do <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Przejazdy/wnio:DataZakonczenia"/>
</xsl:if>
</p><p>
<br/>
<strong>Oświadczenie wnioskodawcy:</strong>
</p><p>a) wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i znana jest mi treść art. 233 § 1 Kodeksu Karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych zawartych we wniosku,</p><p>b) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z organizacją dowozu uczniów do szkół i przedszkoli zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami)</p><p>c) dziecko dowożone będzie następującymi środkami komunikacji publicznej <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DowozDziecka/wnio:SrodekKomunikacji"/>
</span>
</xsl:if>
</span> na trasie <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DowozDziecka/wnio:Trasa"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p><p>d) dziecko dowożone będzie przez rodzica/opiekuna prawnego <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DowozDziecka/wnio:Rodzic"/>
</span>
</xsl:if>
</span> legitymującego się dowodem osobistym <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DowozDziecka/wnio:RodzicDowodNumer"/>
</span>
</xsl:if>
</span>, na trasie <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DowozDziecka/wnio:Trasa1"/>
</span>
</xsl:if>
</span> dom - szkoła, szkoła - dom, o łącznej długości <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DowozDziecka/wnio:TrasaDlugosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span> km, którą pokonywana będzie: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DowozDziecka/wnio:TrasaPokonywana"/>
</span>
</xsl:if>
</span> </p><p>Zwrotu kosztów dowozu dziecka:<br/>Na konto - numer:<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NumerKonta"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p><p> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="width: 50%;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>, dnia <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataZlozenia"/>
</xsl:if>
</td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">Telefon kontaktowy: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Telefon"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td colspan="2">
</td>
</tr>
<tr>
</tr>
</tbody>
</table><p> </p>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpis"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis">
<div align="right" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table align="center" border="0" cellpadding="3" cellspacing="0" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; width: 600px;">
<tr>
<td style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; width: 50%;" valign="top">
</td>
<td align="center" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; width: 50%;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>