5888
| ID | 5888 |
|---|
| Data | 2018-10-04 |
|---|
| Symbol | 2018/10/04/5888 |
|---|
| Instytucja | POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MIELCU |
|---|
| Nazwa | Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb udostępnienia sprzętu rehabilitacyjnego i urządzeń pomocniczych |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2018/10/04/5888/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table border="0" style="width: 660px;">
<tbody>
<tr>
<td>
<p>
<em style="font-size: x-small;">
<br/>
</em>
</p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p style="text-align: right;">
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table align="center" border="0" cellpadding="3" cellspacing="0" style="width: 660px;">
<tbody>
<tr>
<td>
<p style="text-align: right;"> </p>
</td>
<td style="width: 50%;">
<p style="text-align: left; padding-left: 60px;">Miejscowość <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p style="text-align: left; padding-left: 60px;">Data <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Data"/>
</xsl:if>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center;">
<strong>
<span style="font-size: medium;">Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia<br/>
</span>
<span style="font-size: medium;">wydane dla potrzeb udostępnienia sprzętu rehabilitacyjnego i urządzeń pomocniczych</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> Imię i Nazwisko <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieNazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> Adres zamieszkania lub pobytu <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> PESEL <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PESEL"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p>1. Rozpoznanie choroby (w języku polskim)</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:RozpoznanieChoroby"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p>2. Przebieg schorzenia, zastosowane leczenie i rehabilitacja – rodzaj, czas trwania</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzebiegSchorzenia"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p>3. Ocena wyników leczenia, rokowania (trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy), dalsze <br/> leczenie i rehabilitacja</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OcenaWynikowLeczenia"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p>4. Wskazanie rodzaju niezbędnego sprzętu z uwzględnieniem czasu jego stosowania <br/> (określenie czy pacjent może sam stosować sprzęt rehabilitacyjny czy też wskazana jest<br/> pomoc)</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WskazanieRodzajuSprzetu"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpis"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis">
<div align="right" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table align="center" border="0" cellpadding="3" cellspacing="0" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; width: 660px;">
<tr>
<td style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; width: 50%;" valign="top">
</td>
<td align="center" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; width: 50%;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>