5675
| ID | 5675 |
|---|
| Data | 2018-09-03 |
|---|
| Symbol | 2018/09/03/5675 |
|---|
| Instytucja | Starostwo Powiatowe w Słubicach |
|---|
| Nazwa | Wniosek o skierowanie do kształcenia specjalnego |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2018/09/03/5675/" version="1.0"><xsl:template match="/"><xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><head/><body><table border="0" style="width: 650px; page-break-after: always;"><tbody><tr><td align="right" style="font-size: 10px;"><table border="0"><tbody><tr><td style="font-size: 10px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span> <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:OpisDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/></xsl:if></td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 8px;">(miejscowość i data)</td></tr></tbody></table></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><table border="0"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;">Imię i nazwisko <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MatkaWybor = 1">matki</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MatkaWybor = 2">opiekuna prawnego</xsl:if></span></xsl:if></span>:<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieMatki"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwiskoMatki"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;">Imię i nazwisko <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OjcaWybor = 1">ojca</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OjcaWybor = 2">opiekuna prawnego</xsl:if></span></xsl:if></span>:</td></tr></tbody></table><xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/meta:Tworcy/meta:Tworca/meta:Podmiot/oso:Osoba"><xsl:if test="true()"><table border="0"><tbody><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:Imie"/></span></xsl:if></span> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="font-size: 12px;">Adres rodziców/opiekunów prawnych:</td></tr><tr><td style="font-size: 12px; width: 150px;">Kod pocztowy:</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Miejscowość:</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Ulica:</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Nr budynku / nr lokalu: </td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/></span></xsl:if></span> / <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Numer telefonu:</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="adr:Kontakt/adr:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td><td style="font-size: 12px;"> </td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each> Dodatkowy adres: <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DodatkowyAdres = 1">brak</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DodatkowyAdres = 2">matki/opiekuna prawnego</xsl:if><xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DodatkowyAdres = 3">ojca/opiekuna prawnego</xsl:if></span></xsl:if></span> <xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Adres2"><xsl:if test="../wnio:DodatkowyAdres!=1"><table border="0"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">Kod pocztowy:</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:KodPocztowy"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Miejscowość:</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Miejscowosc"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Ulica:</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Nr budynku / nr lokalu:</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Budynek"/></span></xsl:if></span> / <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Lokal"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Numer telefonu</td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr><tr><td align="right"><table border="0" cellpadding="10"><tbody><tr><td align="left" style="font-size: 16px;"><strong>STAROSTA SŁUBICKI</strong><br/>Starostwo Powiatowe<br/>ul. Piłsudskiego 20<br/>69-100 Słubice</td></tr></tbody></table> </td></tr><tr><td align="center" style="font-size: 16px;"> <strong style="font-size: 16px;">WNIOSEK O SKIEROWANIE<br/>do kształcenia specjalnego<br/></strong></td></tr><tr><td> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><p>Proszę o skierowanie<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieiNazwiskoDziecka"/></span></xsl:if></span></p></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">urodzonego <br/><xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataUrodzenia"/></xsl:if> <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejsceUrodzenia"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">zamieszkałego<br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Zamieszkalego"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">do <br/><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:do"/></span></xsl:if></span></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Zgodnie z Orzeczeniem Nr <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OrzeczenieNr"/></span></xsl:if></span> o potrzebie kształcenia specjalnego<br/> wydanego w dniu <xsl:if test="true()"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DzieńWydania"/></xsl:if> .<br/>Przez Zespół Orzekający Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w <span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span type="text"><xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Poradnia"/></span></xsl:if></span> .<br/><br/></td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"> </td></tr><tr><td style="font-size: 12px;">Załączniki:<br/><ol><li style="text-align: justify;">Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (oryginał załączonego dokumentu należy przedstawić przy osobistym odbiorze skierowania)</li><li style="text-align: justify;">W przypadku opiekunów prawnych – dokument o ustanowieniu prawnego opiekuna (oryginał załączonego dokumentu należy przedstawić przy osobistym odbiorze skierowania)</li></ol></td></tr><tr><td style="font-size: 10px;"><p> </p><p> </p><xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki"><xsl:if test="true()"><table border="0"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;">Załącznik</td><td style="font-size: 12px;">Opis załącznika</td></tr><tr><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/></span></td><td style="font-size: 12px;"><span><label><span/></label><xsl:if test="true()"><span><xsl:value-of select="str:Zalacznik/str:OpisZalacznika"/></span></xsl:if></span></td></tr></tbody></table></xsl:if></xsl:for-each></td></tr></tbody></table><table border="0" style="width: 650px;"><tbody><tr><td style="font-size: 12px;"><p style="text-align: center;"><strong>KLAUZULA INFORMACYJNA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH</strong></p><p style="text-align: right;"> <strong>Pani/Pan</strong></p><p style="text-align: justify;"><br/><br/>Poniżej zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) zwanym dalej Rozporządzeniem, informujemy Panią/Pana dziecka, że:</p><p style="text-align: justify;">1. Administratorem Pani/Pana dziecka danych osobowych jest Starosta Słubicki, zwanym dalej Administratorem, z siedzibą w Słubicach przy ul. Piłsudskiego 20, 69-100 Słubice, numer telefonu: 957592022, adres e-mail: sekretariat@powiatslubicki.pl</p><p style="text-align: justify;">2. W razie pytań związanych z przetwarzaniem Pani/Pana dziecka danych osobowych można skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych: telefonicznie pod numerem: 957592022, pocztą elektroniczną pod adresem e-mail: iod@powiatslubicki.pl, pisząc list lub osobiście w Starostwie Powiatowym w Słubicach, przy ul. Piłsudskiego 20, 69-100 Słubice.</p><p style="text-align: justify;">3. Pani/Pana dziecka dane osobowe będą przetwarzane w celu zawarcia umowy – wystawienia skierowania do kształcenia specjalnego na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia.</p><p style="text-align: justify;">4. Odbiorcą/mi Pani/Pana dziecka danych osobowych jest/są: Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna w Słubicach, ul. Sienkiewicza 28, 69-100 Słubice.</p><p style="text-align: justify;">5. Pani/Pana dziecka dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.</p><p style="text-align: justify;">6. Pani/Pana dziecka dane osobowe będą przechowywane przez okres do czasu wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą.</p><p style="text-align: justify;">7. Posiada Pani/Pan dziecka prawo:</p><p style="padding-left: 30px; text-align: justify;">a) żądania dostępu do treści swoich danych osobowych,<br/>b) do sprostowania swoich danych osobowych,<br/>c) usunięcia swoich danych osobowych,<br/>d) ograniczenia przetwarzania danych osobowych,<br/>e) wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych osobowych,<br/>f) przenoszenia swoich danych osobowych,<br/>g) prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.</p><p style="text-align: justify;">8. Posiada Pani/Pan dziecka prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeżeli uzna Pani/Pan dziecka, że przetwarzanie narusza przepisy Rozporządzenia.</p><p style="text-align: justify;">9. Podanie przez Panią/Pana dziecka danych osobowych jest wymogiem zawarcia umowy, czyli wystawienia skierowania do kształcenia specjalnego.</p><p style="text-align: justify;">10. (Podanie przez Panią/Pana dziecka danych osobowych jest dobrowolne, a konsekwencją nie podania danych osobowych będzie brak możliwości zawarcia umowy).</p><p style="text-align: justify;">11. Przetwarzanie podanych przez Panią/Pana dziecka danych osobowych nie będzie podlegało zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu, o którym mowa w art. 22 ust. 1 i 4 Rozporządzenia.<br/><br/></p></td></tr></tbody></table></body></html></xsl:for-each></xsl:template></xsl:stylesheet>