5457
| ID | 5457 |
|---|
| Data | 2018-06-18 |
|---|
| Symbol | 2018/06/18/5457 |
|---|
| Instytucja | Urząd Gminy w Czempiniu |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego, drogi gminnej w celu prowadzenia robót w pasie drogowym |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2018/06/18/5457/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:xhtml="http://www.w3.org/1999/xhtml" xmlns:xs="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<style type="text/css">
body {
background-color: #FFFFFF;
margin: 0px 0px 0px 0px;
font-family: Verdana, Helvetica, sans-serif;
font-size: 12px;
}
table .title {
background-color: #FFFFFF;
width: 100%;
border: 0px;
}
p {
margin-top: 1em;
margin-bottom: 1em;
}
h1 {
font-size: 24px;
margin-top: 0;
background-color: #dde;
font-weight: bold;
font-size: 14px;
text-align: left;
padding-left: 1em;
padding-right: 1em;
padding-top: .2em;
padding-bottom: .2em;
margin-top: 0;
margin-bottom: 0;
border-bottom: solid 1px #99c;
line-height: 180%;
}
h2 {
color: #336;
background-color: #dde;
font-size: 9pt;
font-weight: bold;
padding-left: 1em;
padding-right: 1em;
padding-top: .2em;
padding-bottom: .2em;
margin-top: 2em;
margin-bottom: 1em;
border-bottom: solid 1px #336;
clear: right;
}
h3 {
font-size: 14px;
margin-top: 2em;
color: #0A2D4C;
}
h4 {
font-size: 12px;
margin-top: 2em;
color: #4A6D8C;
}
b {
color: #4A6D8C;
}
li {
line-height: 1.2em;
}
h1, h2 {
text-align: center !important;
}
h1 {
margin-bottom: 15px !important;
}
h3, h4 {
margin-top: 8px;
margin-bottom: 8px;
}
table {
border-collapse: collapse;
margin: 0;
padding: 0;
width: 100%;
margin-bottom: 3px;
}
td, th {
border: 1px solid #CCC;
padding: 3px;
}
th {
background-color: #EEE;
text-align: left;
font-weight: normal;
}
textarea {
width: 90%;
height: 100%
}
</style>
</head>
<body>
<div style="max-width: 900px; margin: 0 auto;">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc"><h1 style="text-align: center;">Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego, drogi gminnej w celu
prowadzenia robót w pasie drogowym</h1><h2>NAGŁÓWEK</h2><table border="1px"><tr><th style="width:15%">Miejsce składania:</th><th>Burmistrz Gminy Czempiń, ul. ks. Jerzego Popiełuszki 25, 64–020 Czempiń</th></tr></table><xsl:for-each select="wnio:Podmiot"><table><xsl:for-each select="wnio:OsobaFizyczna"><tr><th colspan="6"><h4>Wnioskodawca</h4></th></tr><tr><th style="width:10%">Nazwisko</th><td style="width:25%"><xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/></td><th style="width:10%">Imię</th><td style="width:25%"><xsl:value-of select="oso:Imie"/></td><th style="width:10%">Drugie imię</th><td><xsl:value-of select="oso:ImieDrugie"/></td></tr><tr><th style="width:10%">Data urodzenia</th><td style="width:25%"><xsl:value-of select="oso:DataUrodzenia"/></td><th style="width:10%">PESEL</th><td style="width:25%"><xsl:value-of select="oso:PESEL"/></td><th style="width:10%">NIP</th><td style="width:25%"><xsl:value-of select="oso:NIP"/></td></tr></xsl:for-each></table><xsl:for-each select="wnio:Adres"><table><tr><th colspan="6"><h4>Adres</h4></th></tr><tr><th>Kraj</th><td colspan="5"><xsl:value-of select="adr:Kraj"/></td></tr><tr><th>Województwo</th><td><xsl:value-of select="adr:Wojewodztwo"/></td><th>Powiat</th><td><xsl:value-of select="adr:Powiat"/></td><th>Gmina</th><td><xsl:value-of select="adr:Gmina"/></td></tr><tr><th>Miejscowość</th><td><xsl:value-of select="adr:Miejscowosc"/></td><th>Kod pocztowy</th><td><xsl:value-of select="adr:KodPocztowy"/></td><th>Poczta</th><td><xsl:value-of select="adr:Poczta"/></td></tr><tr><th>Ulica</th><td><xsl:value-of select="adr:Ulica"/></td><th>Nr domu</th><td><xsl:value-of select="adr:Budynek"/></td><th>Nr lokalu</th><td><xsl:value-of select="adr:Lokal"/></td></tr><tr><th>Telefon</th><td><xsl:value-of select="adr:Telefon"/></td><th>E-mail</th><td colspan="3"><xsl:value-of select="adr:Email"/></td></tr></table></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:AdresKorespondencyjny[@wystepuje='tak']"><table><tr><th colspan="6"><h4>Adres korespondencyjny inny niż powyższy
<xsl:value-of select="wnio:Adres/@rodzaj"/>
<xsl:value-of select="wnio:AdresKorespondencyjny/@wystepuje"/>
</h4></th></tr><tr><th>Kraj</th><td colspan="5"><xsl:value-of select="adr:Kraj"/></td></tr><tr><th style="width:10%">Województwo</th><td style="width:27%"><xsl:value-of select="adr:Wojewodztwo"/></td><th style="width:10%">Powiat</th><td><xsl:value-of select="adr:Powiat"/></td><th style="width:10%">Gmina</th><td><xsl:value-of select="adr:Gmina"/></td></tr><tr><th>Miejscowość</th><td><xsl:value-of select="adr:Miejscowosc"/></td><th>Kod pocztowy</th><td><xsl:value-of select="adr:KodPocztowy"/></td><th>Poczta</th><td><xsl:value-of select="adr:Poczta"/></td></tr><tr><th>Ulica</th><td><xsl:value-of select="adr:Ulica"/></td><th>Nr domu</th><td><xsl:value-of select="adr:Budynek"/></td><th>Nr lokalu</th><td><xsl:value-of select="adr:Lokal"/></td></tr><tr><th>Telefon</th><td><xsl:value-of select="adr:Telefon"/></td><th>E-mail</th><td colspan="3"><xsl:value-of select="adr:Email"/></td></tr></table></xsl:for-each><xsl:for-each select="wnio:Pelnomocnik[@wystepuje='tak']"><table><tr><th colspan="6"><h4>Pełnomocnik
<xsl:value-of select="wnio:Pelnomocnik/@wystepuje"/>
</h4></th></tr><tr><th style="width:10%">Imię</th><td style="width:27%;"><xsl:value-of select="oso:Imie"/></td><th style="width:10%">Nazwisko</th><td><xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/></td><th style="width:10%">PESEL</th><td><xsl:value-of select="oso:PESEL"/></td></tr></table></xsl:for-each></xsl:for-each><h2>TREŚĆ FORMULARZA</h2><table><tr><th>1. Nazwa drogi (ulicy):<br/>
</th><td><xsl:value-of select="wnio:NazwaDrogi"/></td></tr><tr><th>
nr ewid. działki/drogi:
</th><td><xsl:value-of select="wnio:NrEwidDzialki"/></td></tr><tr><th>2. Rodzaj nawierzchni (gruntowa, bitumiczna):
</th><td><xsl:value-of select="wnio:RodzajNawierzchni"/></td></tr><tr><th>Dokładne określenie robót:</th><td><xsl:value-of select="wnio:OkreslenieRobot"/></td></tr></table><table><tr><th colspan="6">4. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas
wykonywania robót:
</th></tr><tr><th style="text-align:center"><b>L.p.</b></th><th><b>Rodzaj zajętego pasa drogowego</b></th><th><b>Okres zajęcia pasa drogowego</b></th><th><b>Długość [m]</b></th><th><b>Szerokość [m]</b></th><th><b>Powierzchnia [m2]</b></th></tr><tr><th style="text-align:center">1</th><td>jezdnia w przypadku zajęcia jej do 20% szerokości</td><td rowspan="4">od
<xsl:value-of select="wnio:OkresZajeciaPasaOd1"/>
do
<xsl:value-of select="wnio:OkresZajeciaPasaDo1"/>
</td><td><xsl:value-of select="wnio:Dlugosc1"/></td><td><xsl:value-of select="wnio:Szerokosc1"/></td><td><xsl:value-of select="wnio:Powierzchnia1"/></td></tr><tr><th style="text-align:center">2</th><td>jezdnia od 20% do 50% szerokości</td><td><xsl:value-of select="wnio:Dlugosc2"/></td><td><xsl:value-of select="wnio:Szerokosc2"/></td><td><xsl:value-of select="wnio:Powierzchnia2"/></td></tr><tr><th style="text-align:center">3</th><td>jezdnia od 50% do 100% szerokości</td><td><xsl:value-of select="wnio:Dlugosc3"/></td><td><xsl:value-of select="wnio:Szerokosc3"/></td><td><xsl:value-of select="wnio:Powierzchnia3"/></td></tr><tr><th style="text-align:center">4</th><td>pobocze, chodniki, plac, zatoka, ciąg pieszy, ścieżka rowerowa</td><td><xsl:value-of select="wnio:Dlugosc4"/></td><td><xsl:value-of select="wnio:Szerokosc4"/></td><td><xsl:value-of select="wnio:Powierzchnia4"/></td></tr><tr><th style="text-align:center">5</th><td>pozostałe elementy pasa drogowego (rów, pasy zieleni)</td><td>od
<xsl:value-of select="wnio:OkresZajeciaPasaOd2"/>
do
<xsl:value-of select="wnio:OkresZajeciaPasaDo2"/>
</td><td><xsl:value-of select="wnio:Dlugosc5"/></td><td><xsl:value-of select="wnio:Szerokosc5"/></td><td><xsl:value-of select="wnio:Powierzchnia5"/></td></tr><tr><th colspan="5" style="text-align:right">RAZEM:</th><td><xsl:value-of select="wnio:RAZEM"/></td></tr></table><table><tr><th>doprowadzenie miejsca do stanu pierwotnego ustala się na dzień</th><td><xsl:value-of select="wnio:DoprDoStnPierw"/></td></tr><tr><th>
5. Prace prowadzone będą metodą: (przewiert, wykop otwarty)
</th><td><xsl:value-of select="wnio:PraceProwadzMetod"/></td></tr><tr><th>
6. Wykonawca robót:
</th><td><xsl:value-of select="wnio:WykonawcaRobot"/><br/> tel.
<xsl:value-of select="wnio:WykonawcaRobotTel"/>
</td></tr><tr><th>
7. Osoba odpowiedzialna za prowadzenie robót oraz właściwe oznakowanie:
</th><td><xsl:value-of select="wnio:OdpowiedzialnaZaRobot"/><br/> tel.
<xsl:value-of select="wnio:OdpowiedzialnaZaRobotTel"/>
</td></tr><tr><th>
8. Sposób zabezpieczenia robót:
</th><td><xsl:value-of select="wnio:SposobZabezpRobot"/></td></tr><tr><th colspan="2">
9. Wnioskodawca oświadcza, że:<br/>
- posiada ważne pozwolenie na budowę/zgłoszenie obiektu umieszczonego w pasie drogowym wydane przez
<xsl:value-of select="wnio:PozwolenieWydanePrzez"/>
nr pozwolenia
<xsl:value-of select="wnio:NrPozwolenia"/>
z dnia
<xsl:value-of select="wnio:PozwolenieZDnia"/>
</th></tr><tr><th><xsl:value-of select="wnio:DokonywacBedzieNaglowek"/></th><td><xsl:value-of select="wnio:DokonywacBedzie"/><br/> tel.
<xsl:value-of select="wnio:DokonywacBedzieTel"/>
</td></tr></table><br/><hr/><h4><b>UWAGA!</b></h4>
1. Za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i zgłoszenia zwolnienie
pasa drogi do tut. Urzędu<br/>
2. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, składowania materiałów, urobku, powierzchnia
zajęta przez sprzęt, jak i drogi objazdowe i dojazdowe.<br/>
<h2>STOPKA</h2>
<xsl:if test="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Podmiot/wnio:Kontakt/@rodzaj!=''"><table><tr><th colspan="6"><h4>Wyrażam zgodę na kontakt:</h4></th></tr><xsl:for-each select="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Podmiot/wnio:Kontakt"><tr><td style="width:40%"><xsl:value-of select="@rodzaj"/></td><td style="width:40%"><xsl:value-of select="."/></td></tr></xsl:for-each></table></xsl:if>
<xsl:for-each select="str:Zalaczniki"><table><tr><th colspan="2"><h4>Załączniki:</h4></th></tr><tr><th>Opis</th><th>Nazwa pliku</th></tr><xsl:for-each select="str:Zalacznik"><tr><td style="width:60%"><xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/></td><td><xsl:value-of select="@nazwaPliku"/></td></tr></xsl:for-each></table></xsl:for-each>
<table><tr><th colspan="2"><h4>Dane składającego:</h4></th></tr><tr><th>Imię</th><td><xsl:value-of select="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/oso:Imie"/></td></tr><tr><th>Nazwisko</th><td><xsl:value-of select="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/oso:Nazwisko"/></td></tr><tr><th>Data wypełnienia deklaracji</th><td><xsl:value-of select="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataWypelnienia"/></td></tr></table>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpisy_elektroniczne"/>
</div>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template name="TypPodmiotu">
<xsl:param name="podmiot"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="$podmiot/@typPodmiotu='osoba_fizyczna'">osoba fizyczna</xsl:when>
<xsl:when test="$podmiot/@typPodmiotu='osoba_prawna'">osoba prawna</xsl:when>
<xsl:when test="$podmiot/@typPodmiotu='jednostka_organizacyjna'">jednostka organizacyjna nie mająca
osobowiści prawnej
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$podmiot/wnio:Podmiot/@typPodmiotu"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<xsl:text> </xsl:text>
<xsl:value-of select="$podmiot/wnio:Podmiot/@typPodmiotu"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="TypSKladajacy">
<xsl:param name="wartosc"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="$wartosc/@typ=''">
<span style="color:red;">Nie wybrano formy władania</span>
</xsl:when>
<xsl:when test="$wartosc/@typ='1'">własność</xsl:when>
<xsl:when test="$wartosc/@typ='2'">współwłasność</xsl:when>
<xsl:when test="$wartosc/@typ='3'">użytkowanie wieczyste</xsl:when>
<xsl:when test="$wartosc/@typ='4'">współużytkowanie wieczyste</xsl:when>
<xsl:when test="$wartosc/@typ='5'">posiadanie zależne</xsl:when>
<xsl:when test="$wartosc/@typ='6'">współposiadanie zależne</xsl:when>
<xsl:when test="$wartosc/@typ='7'">posiadanie samoistne</xsl:when>
<xsl:when test="$wartosc/@typ='8'">współposiadanie samoistne</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$wartosc/wnio:Skladajacy/@typ"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<xsl:text> </xsl:text>
<xsl:value-of select="$wartosc/wnio:Skladajacy/@typ"/>
</xsl:template>
<xsl:template xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml" name="Podpisy_elektroniczne">
<h2>Podpisy elektroniczne</h2>
<table>
<tr>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>