5395
| ID | 5395 |
|---|
| Data | 2018-05-17 |
|---|
| Symbol | 2018/05/17/5395 |
|---|
| Instytucja | URZĄD GMINY W DĘBICY |
|---|
| Nazwa | Wniosek w sprawie dowozu ucznia niepełnosprawnego do szkoły/placówki |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2018/05/17/5395/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table align="center" border="0" cellpadding="3" cellspacing="0" style="width: 660px;">
<tbody>
<tr>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieNazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>(imię i nazwisko wnioskodawcy)<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresZamieszkania"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>(adres zamieszkania z kodem pocztowym)<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:telefon"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>telefon kontaktowy</td>
<td>
<p style="text-align: right;">Dębica, dnia <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Data"/>
</xsl:if> </p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table align="center" border="0" cellpadding="3" cellspacing="0" style="width: 660px;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center;"> <span style="font-size: medium;">WNIOSEK<br/>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span>
<strong>w sprawie dowozu ucznia niepełnosprawnego do szkoły/placówki</strong>
</span> </td>
</tr>
<tr>
<td> Zwracam się z prośbą o <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DowozZwrotKosztuBiletu) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>zapewnienie dowozu busem </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DowozZwrotKosztuBiletu) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>zwrot kosztów dowozu </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DowozZwrotKosztuBiletu) = normalize-space(' 3 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>zwrot kosztów biletu miesięcznego </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span> dla mojego dziecka <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieNazwiskoDziecka"/>
</span>
</xsl:if>
</span> urodzonego <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataUrodzeniaDziecka"/>
</xsl:if>, ucznia klasy <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:KlasaDziecka"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/> <br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SzkolaPlacowka) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>szkoły </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SzkolaPlacowka) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>placówki </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>od dnia <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataOdDnia"/>
</xsl:if> w roku szkolnym <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:WRokuSzkolnym"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>na trasie dom(adres:<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresDomu"/>
</span>
</xsl:if>
</span>)<br/>- placówka oświatowa (adres:<br/> <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresPlacowki"/>
</span>
</xsl:if>
</span>)<br/>- dom.</td>
</tr>
<tr>
<td> Informacje dotyczące sposobu poruszania się dziecka: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobPoruszaniaSieDziecka) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>porusza się samodzielnie </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobPoruszaniaSieDziecka) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>porusza się przy pomocy kul </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobPoruszaniaSieDziecka) = normalize-space(' 3 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>balkonika </span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobPoruszaniaSieDziecka) = normalize-space(' 4 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>wózka </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> <strong>Oświadczenie wnioskodawcy</strong>:<br/>
<em>Oświadczam, że</em>
<em>świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego<br/> (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) -</em> „Kto składając zeznania mające służyć za dowód<br/> w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”</td>
</tr>
<tr>
<td> Uzasadnienie<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Uzasadnienie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> <span>b) wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe</span>
<br/>
<span>Wyrażam zgodę na udostępnianie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych dziecka</span>
<span>z</span>
<span>godnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych<br/> (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)</span>
<span>w celach związanych z organizacją dowozu uczniów do szkół i przedszkoli</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span>Załączniki:<span> </span>
</span>
</p>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/str:Zalaczniki">
<xsl:if test="true()">
<span>
<span>1.<span> </span>
</span>
</span>
<span>Orzeczenie o niepełnosprawności dziecka</span> <br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpis"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis">
<div align="right" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table align="center" border="0" cellpadding="3" cellspacing="0" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; width: 660px;">
<tr>
<td style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; width: 50%;" valign="top">
</td>
<td align="center" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; width: 50%;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>