5286
| ID | 5286 |
|---|
| Data | 2018-04-16 |
|---|
| Symbol | 2018/04/16/5286 |
|---|
| Instytucja | POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MIELCU |
|---|
| Nazwa | Wniosek o udostępnienie sprzętu |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2018/04/16/5286/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<table align="center" border="0" cellpadding="3" cellspacing="0" style="width: 660px;">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2">
<p style="text-align: center;">
<span style="color: #888888;">„<span style="font-size: small;">
<em>
<strong>Wypożyczalnia Sprzętu Rehabilitacyjnego w Mielcu – Nie Jesteś Sam”</strong>
</em>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td>
<p align="left" style="text-align: right;"> </p>
<p align="left" style="text-align: left; padding-left: 90px;">
</p>
<p align="left" style="text-align: right;"> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center;">
<span style="font-size: medium;">
<strong> WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPRZĘTU</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: right;">
<p> </p>
<p> </p>
<p align="right"> </p>
</td>
<td style="text-align: right; width: 50%;">
<p style="text-align: left; padding-left: 150px;">Miejscowość <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p style="text-align: left; padding-left: 150px;">Data <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Data"/>
</xsl:if>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td>
<p>
<span style="font-size: medium;">
<span style="font-size: medium;">
<strong>
<span style="text-decoration-line: underline;">
<br/>
</span>
</strong>
</span>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-size: medium;">
<span style="font-size: medium;">
<strong>
<span style="text-decoration-line: underline;">POWIATOWE CENTRUM POMOCY<br/> RODZINIE<br/>W MIELCU</span>
</strong>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td style="padding-left: 30px;"> <strong>
<span style="text-decoration: underline;">Wniosek należy składać w siedzibie Wypożyczalni: Mielec, ul. Kościuszki 7 (Budynek Medycznej Szkoły Policealnej)</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p> 1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieNazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span> </p>
<p> 2. PESEL <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Pesel"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> 3. Adres zamieszkania lub pobytu <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresZamieszkania"/>
</span>
</xsl:if>
</span> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> 4. Seria i numer dowodu osobistego <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SeriaINrDowodu"/>
</span>
</xsl:if>
</span> wydany przez <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DowodWydanyPrzez"/>
</span>
</xsl:if>
</span> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> 5. Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego / opiekuna prawnego<em><span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieNazwiskoPrzedstawicielaOpiekuna"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</em> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> 6. Nr telefonu kontaktowego <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TelefonKontaktowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> 7. Nazwa sprzętu rehabilitacyjnego do wypożyczenia <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NazwaSprzetu"/>
</span>
</xsl:if>
</span> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> 8. Wnioskowany czas wypożyczenia wskazanego sprzętu <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzasWypozyczenia"/>
</span>
</xsl:if>
</span> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p> 9. Czy istnieje konieczność dowiezienia sprzętu do miejsca zamieszkania</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzyDowiezienie) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Nie </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CzyDowiezienie) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Tak </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:UzasadnienieDowozu"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p> 10. Korzystanie ze środków finansowych PFRON na zakup sprzętu rehabilitacyjnego lub urządzeń pomocniczych</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:KorzystanieZeSrodkowPefronNaZakupSprzetu) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Nie </span>
</label>
</span>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:KorzystanieZeSrodkowPefronNaZakupSprzetu) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Tak </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>w przypadku korzystania wcześniej ze środków PFRON proszę podać informacje :</p>
<p>1) przyznana kwota<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzyznanaKwota"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>2) numer zawartej umowy <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:NrZawartejUmowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>3) cel <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelPrzyznaniaDofinansowania"/>
</span>
</xsl:if>
</span> </p>
<p>data przyznania dofinansowania <xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataPrzyznaniaDofinansowania"/>
</xsl:if>
</p>
<p>4) stan rozliczenia <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:StanRozliczenia"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p> 11. Dane Poręczyciela <em>
<span style="text-decoration: underline;">(w przypadku ubiegania się o wypożyczenie sprzętu o wartości przekraczającej wartość minimalnego wynagrodzenia za pracę)</span>
</em>:</p>
<p>Imię i nazwisko<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieNazwiskoPoreczyciela"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>Adres <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:AdresPoreczyciela"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>Seria i numer dowodu osobistego <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SeriaNrDowoduPoreczyciela"/>
</span>
</xsl:if>
</span> wydany przez<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DowodPoreczycielaWydanyPrzez"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> <strong>Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3-ch oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.</strong> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpis"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis">
<div align="right" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table align="center" border="0" cellpadding="3" cellspacing="0" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; width: 660px;">
<tr>
<td style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; width: 50%;" valign="top">
</td>
<td align="center" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; width: 50%;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="font-family: Tahoma; font-family:Tahoma; clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>