504
| ID | 504 |
|---|
| Data | 2011-02-23 |
|---|
| Symbol | 2011/02/23/504 |
|---|
| Instytucja | Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
|---|
| Nazwa | Wniosek ubezpieczonego o wydanie zaświadczenia o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego (ZUS-EWZ) |
|---|
| Czy Aktualny | 0 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2005/64/565 | Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2005 r. Nr 64, poz. 565, z późn. zm.) |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" version="1.0" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2008/05/09/" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2008/05/09/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2008/05/09/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2008/05/09/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2008/05/09/" xmlns:a="http://crd.gov.pl/wzor/2011/02/23/504/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#">
<xsl:template match="/">
<html>
<head>
<title>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:DaneDokumentu/str:Naglowek/str:NazwaDokumentu"/>
</title>
<style type="text/css">
textarea
{
font-family: sans-serif;
height: 100px;
width: 500px;
}
h3
{
padding-top: 20px;
padding-bottom: 20px;
font-size: 16pt;
font-weight: bold;
text-align: center;
}
.oddzial
{
text-align: left;
font-weight: bold;
}
.naglowek
{
text-align: center;
padding-bottom: 5px;
padding-left: 0px;
padding-right: 0px;
background: #e0eaf1;
font-weight: bold;
padding-top: 5px;
}
.sekcja
{
text-align: center;
padding-left: 30px;
padding-right: 30px;
}
.formlabel
{
width: 180px;
float: left;
}
.formlabelLong
{
width: 300px;
float: left;
}
.input input
{
width: 200px;
}
.egz input
{
width: 50px;
}
</style>
<meta http-equiv=" pragma" content="no-cache"/>
</head>
<body leftmargin="0" topmargin="20" marginwidth="0" marginheight="0">
<table style="width: 390pt;" cellpadding="0" cellspacing="0" align="center" border="0">
<tr align="center">
<td align="left" width="50%">
Miejscowość:
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Miejscowosc"/>
</td>
<td align="right" width="50%">
Data:
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:DataZlozenia"/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<div class="naglowek">
Oddział ZUS
</div>
<xsl:if test="string-length(//a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji)>0">
<div style="font-size: 16pt; font-weight: bold; padding-top: 10px; padding-bottom: 5px;">
<xsl:value-of select="//a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/>
</div>
<xsl:if test="string-length(//a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/inst:NazwaInstytucji)=0">
<div>
<xsl:value-of select="concat(//a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica,' ',//a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek,' ',//a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Lokal,', ', //a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy,' ',//a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc,' ',//a:TrescDokumentu/a:SchematExtensions/a:Adresat/a:Kontakt[@typ='email']/a:wartosc)"/>
</div>
</xsl:if>
</xsl:if>
<xsl:if test="string-length(//a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/inst:NazwaInstytucji)>0">
<div style="font-size: 16pt; font-weight: bold; padding-top: 10px; padding-bottom: 5px;">
<xsl:value-of select="//a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/inst:NazwaInstytucji"/>
</div>
<div>
<xsl:value-of select="concat(//a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:Ulica,' ',//a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:Budynek,' ',//a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:Lokal,', ', //a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:KodPocztowy,' ',//a:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:Miejscowosc)"/>
</div>
</xsl:if>
<br/>
<div class="naglowek">
Dane płatnika składek
</div>
<table width="300" cellpadding="0" cellspacing="0" border="0">
<tr>
<td>
<div class="formlabel">
PESEL:
</div>
</td>
<td>
<div class="formlabelLong">
<b>
<xsl:value-of select="//a:TrescDokumentu/a:SchematExtensions/a:Nadawca/a:ID/a:PESEL"/>
</b>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<div class="formlabel">
NIP:
</div>
</td>
<td>
<b>
<div class="formlabelLong">
<xsl:value-of select="//a:TrescDokumentu/a:SchematExtensions/a:Nadawca/a:ID/a:NIP"/>
</div></b>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<div class="formlabel">
REGON:
</div>
</td>
<td>
<b>
<div class="formlabelLong">
<xsl:value-of select="//a:TrescDokumentu/a:SchematExtensions/a:Nadawca/a:ID/a:REGON"/>
</div>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<div class="formlabel">
Dokument tożsamości:
</div>
</td>
<td>
<b>
<xsl:choose>
<xsl:when test="//a:TrescDokumentu/a:DokumentTozsamosci = 1">
<div class="formLabelLong">
Dowód osobisty
</div>
</xsl:when>
<xsl:when test="//a:TrescDokumentu/a:DokumentTozsamosci = 2">
<div class="formLabelLong">
Paszport
</div>
</xsl:when>
<xsl:when test="//a:TrescDokumentu/a:DokumentTozsamosci = 3">
<div class="formLabelLong">
Brak dokumentu
</div>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<div class="formLabelLong">
</div>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</b>
</td>
</tr>
<xsl:if test="//a:TrescDokumentu/a:DokumentTozsamosci != '3'">
<tr>
<td>
<div class="formlabel">
Seria i nr dok. tożsamości:
</div>
</td>
<td>
<b>
<div class="formLabelLong">
<xsl:value-of select="//a:TrescDokumentu/a:NumerDokumentu"/>
</div>
</b>
</td>
</tr>
</xsl:if>
<tr>
<td>
<div class="formlabel">
Nazwisko:
</div>
</td>
<td>
<b>
<div class="formLabelLong">
<xsl:value-of select="//a:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Nazwisko"/>
</div>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<div class="formlabel">
Imię pierwsze:
</div>
</td>
<td>
<b>
<div class="formLabelLong">
<xsl:value-of select="//a:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Imie"/>
</div>
</b>
</td>
</tr>
</table>
<br/>
<div class="naglowek">
Adres siedziby
</div>
<table width="300" cellpadding="0" cellspacing="0" border="0">
<tr>
<td>
<div class="formlabel">
Kod pocztowy:
</div>
</td>
<td>
<b>
<div class="formLabelLong">
<xsl:value-of select="//a:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</div>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<div class="formlabel">
Gmina/Dzielnica:
</div>
</td>
<td>
<b>
<div class="formlabelLong">
<xsl:value-of select="//a:TrescDokumentu/a:Gmina"/>
</div>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<div class="formlabel">
Miejscowość:
</div>
</td>
<td>
<b>
<div class="formLabelLong">
<xsl:value-of select="//a:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</div>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<div class="formlabel">
Ulica:
</div>
</td>
<td>
<b>
<div class="formLabelLong">
<xsl:value-of select="//a:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Ulica"/>
</div>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<div class="formlabel">
Numer domu:
</div>
</td>
<td>
<b>
<div class="formLabelLong">
<xsl:value-of select="//a:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Budynek"/>
</div>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<div class="formlabel">
Numer lokalu:
</div>
</td>
<td>
<b>
<div class="formLabelLong">
<xsl:value-of select="//a:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</div>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<div class="formlabel">
Adres e-mail:
</div>
</td>
<td>
<b>
<div class="formLabelLong">
<xsl:value-of select="//a:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Kontakt[@typ='email']"/>
</div>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<div class="formlabel">
Numer tel. kontaktowego:
</div>
</td>
<td>
<b>
<div class="formLabelLong">
<xsl:value-of select="//a:TrescDokumentu/a:SchematExtensions/a:Nadawca/a:Kontakt[@typ='telefon']"/>
</div>
</b>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr align="center">
<td colspan="2">
<br/>
<br/>
<h3>Wniosek ubezpieczonego o wydanie zaświadczenia o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego ZUS-EWZ</h3>
<br/>
<br/>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" align="left">
<b>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaPlatnikow = '1'">
Jeden płatnik:
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaPlatnikow = '2'">
Dwóch płatników:
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaPlatnikow = '3'">
Trzech płatników:
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaPlatnikow = '4'">
Czterech płatników:
</xsl:if>
</b>
<br/>
<br/>
</td>
</tr>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaPlatnikow > '0'">
<tr>
<td colspan="2">
<table cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" align="center" width="100%">
<tr bgcolor="#AFAFAF" height="20" width="200" align="center">
<td colspan="2" class="naglowek">Dane pierwszego płatnika:</td>
<td/>
</tr>
<tr>
<td>
<br/>
</td>
<td>
<br/>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td width="250" class="formularz_etykieta">PESEL:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[1]/a:DanePlatnika/a:ID/a:PESEL"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">NIP:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[1]/a:DanePlatnika/a:ID/a:NIP"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">REGON:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[1]/a:DanePlatnika/a:ID/a:REGON"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[1]/a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci = '1'">Dowód osobisty:</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[1]/a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci = '2'">Paszport:</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[1]/a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci = '3'">Dokument tożsamości:</xsl:if>
</td>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[1]/a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci != '3'">
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[1]/a:DanePlatnika/a:NumerDokumentu"/>
</b>
</td>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[1]/a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci = '3'">
<td>
<b>
Brak dokumentu
</b>
</td>
</xsl:if>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Nazwa skrócona lub Imię i Nazwisko:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[1]/a:DanePlatnika/a:Nazwa"/>
</b>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr><td><br/></td></tr>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaPlatnikow > '1'">
<tr>
<td colspan="2">
<table cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" align="center" width="100%">
<tr bgcolor="#AFAFAF" height="20" width="200" align="center">
<td colspan="2" class="naglowek">Dane drugiego płatnika:</td>
<td/>
</tr>
<tr>
<td>
<br/>
</td>
<td>
<br/>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td width="250" class="formularz_etykieta">PESEL:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[2]/a:DanePlatnika/a:ID/a:PESEL"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">NIP:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[2]/a:DanePlatnika/a:ID/a:NIP"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">REGON:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[2]/a:DanePlatnika/a:ID/a:REGON"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[2]/a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci = '1'">Dowód osobisty:</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[2]/a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci = '2'">Paszport:</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[2]/a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci = '3'">Dokument tożsamości:</xsl:if>
</td>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[2]/a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci != '3'">
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[2]/a:DanePlatnika/a:NumerDokumentu"/>
</b>
</td>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[2]/a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci = '3'">
<td>
<b>
Brak dokumentu
</b>
</td>
</xsl:if>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Nazwa skrócona lub Imię i Nazwisko:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[2]/a:DanePlatnika/a:Nazwa"/>
</b>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr><td><br/></td></tr>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaPlatnikow > '2'">
<tr>
<td colspan="2">
<table cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" align="center" width="100%">
<tr bgcolor="#AFAFAF" height="20" width="200" align="center">
<td colspan="2" class="naglowek">Dane trzeciego płatnika:</td>
<td/>
</tr>
<tr>
<td>
<br/>
</td>
<td>
<br/>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td width="250" class="formularz_etykieta">PESEL:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[3]/a:DanePlatnika/a:ID/a:PESEL"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">NIP:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[3]/a:DanePlatnika/a:ID/a:NIP"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">REGON:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[3]/a:DanePlatnika/a:ID/a:REGON"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[3]/a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci = '1'">Dowód osobisty:</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[3]/a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci = '2'">Paszport:</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[3]/a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci = '3'">Dokument tożsamości:</xsl:if>
</td>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[3]/a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci != '3'">
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[3]/a:DanePlatnika/a:NumerDokumentu"/>
</b>
</td>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[3]/a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci = '3'">
<td>
<b>
Brak dokumentu
</b>
</td>
</xsl:if>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Nazwa skrócona lub Imię i Nazwisko:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[3]/a:DanePlatnika/a:Nazwa"/>
</b>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr><td><br/></td></tr>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaPlatnikow > '3'">
<tr>
<td colspan="2">
<table cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" align="center" width="100%">
<tr bgcolor="#AFAFAF" height="20" width="200" align="center">
<td colspan="2" class="naglowek">Dane czwartego płatnika:</td>
<td/>
</tr>
<tr>
<td>
<br/>
</td>
<td>
<br/>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td width="250" class="formularz_etykieta">PESEL:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[4]/a:DanePlatnika/a:ID/a:PESEL"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">NIP:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[4]/a:DanePlatnika/a:ID/a:NIP"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">REGON:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[4]/a:DanePlatnika/a:ID/a:REGON"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[4]/a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci = '1'">Dowód osobisty:</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[4]/a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci = '2'">Paszport:</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[4]/a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci = '3'">Dokument tożsamości:</xsl:if>
</td>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[4]/a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci != '3'">
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[4]/a:DanePlatnika/a:NumerDokumentu"/>
</b>
</td>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[4]/a:DanePlatnika/a:DokumentTozsamosci = '3'">
<td>
<b>
Brak dokumentu
</b>
</td>
</xsl:if>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Nazwa skrócona lub Imię i Nazwisko:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Platnik[4]/a:DanePlatnika/a:Nazwa"/>
</b>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr><td><br/></td></tr>
</xsl:if>
<tr>
<td colspan="2">
Proszę wydać zaświadczenie
<b>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Odbiorcy = '1'">
tylko dla mnie.
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Odbiorcy = '2'">
tylko dla uprawnionych członków rodziny.
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Odbiorcy = '3'">
dla mnie i dla uprawnionych członków rodziny.
</xsl:if>
</b>
</td>
</tr>
<tr><td><br/></td></tr>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Odbiorcy != '1'">
<tr>
<td>
<b>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaCzlonkow = '1'">
Jeden członek:
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaCzlonkow = '2'">
Dwóch członków:
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaCzlonkow = '3'">
Trzech członków:
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaCzlonkow = '4'">
Czterech członków:
</xsl:if>
</b>
<br/><br/>
</td>
</tr>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaCzlonkow > '0'">
<tr>
<td colspan="2">
<table cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" align="center" width="100%">
<tr bgcolor="#AFAFAF" height="20" width="200" align="center">
<td colspan="2" class="naglowek">Dane pierwszego członka:</td>
<td/>
</tr>
<tr>
<td>
<br/>
</td>
<td>
<br/>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td width="250" class="formularz_etykieta">PESEL:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:ID/a:PESEL"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">NIP:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:ID/a:NIP"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:DokumentTozsamosci = '1'">Dowód osobisty:</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:DokumentTozsamosci = '2'">Paszport:</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:DokumentTozsamosci = '3'">Dokument tożsamości:</xsl:if>
</td>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:DokumentTozsamosci != '3'">
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:NumerDokumentu"/>
</b>
</td>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:DokumentTozsamosci = '3'">
<td>
<b>
Brak dokumentu
</b>
</td>
</xsl:if>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Nazwisko:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:Nazwisko1"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Imię:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:Imie1"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Pokrewieństwo:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:Pokrewienstwo"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Data urodzenia:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek1/a:DataUrodzenia"/>
</b>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr><td><br/></td></tr>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaCzlonkow > '1'">
<tr>
<td colspan="2">
<table cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" align="center" width="100%">
<tr bgcolor="#AFAFAF" height="20" width="200" align="center">
<td colspan="2" class="naglowek">Dane drugiego członka:</td>
<td/>
</tr>
<tr>
<td>
<br/>
</td>
<td>
<br/>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td width="250" class="formularz_etykieta">PESEL:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:ID/a:PESEL"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">NIP:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:ID/a:NIP"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:DokumentTozsamosci = '1'">Dowód osobisty:</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:DokumentTozsamosci = '2'">Paszport:</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:DokumentTozsamosci = '3'">Dokument tożsamości:</xsl:if>
</td>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:DokumentTozsamosci != '3'">
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:NumerDokumentu"/>
</b>
</td>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:DokumentTozsamosci = '3'">
<td>
<b>
Brak dokumentu
</b>
</td>
</xsl:if>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Nazwisko:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:Nazwisko1"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Imię:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:Imie1"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Pokrewieństwo:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:Pokrewienstwo"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Data urodzenia:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek2/a:DataUrodzenia"/>
</b>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr><td><br/></td></tr>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaCzlonkow > '2'">
<tr>
<td colspan="2">
<table cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" align="center" width="100%">
<tr bgcolor="#AFAFAF" height="20" width="200" align="center">
<td colspan="2" class="naglowek">Dane trzeciego członka:</td>
<td/>
</tr>
<tr>
<td>
<br/>
</td>
<td>
<br/>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td width="250" class="formularz_etykieta">PESEL:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:ID/a:PESEL"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">NIP:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:ID/a:NIP"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:DokumentTozsamosci = '1'">Dowód osobisty:</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:DokumentTozsamosci = '2'">Paszport:</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:DokumentTozsamosci = '3'">Dokument tożsamości:</xsl:if>
</td>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:DokumentTozsamosci != '3'">
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:NumerDokumentu"/>
</b>
</td>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:DokumentTozsamosci = '3'">
<td>
<b>
Brak dokumentu
</b>
</td>
</xsl:if>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Nazwisko:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:Nazwisko1"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Imię:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:Imie1"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Pokrewieństwo:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:Pokrewienstwo"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Data urodzenia:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek3/a:DataUrodzenia"/>
</b>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr><td><br/></td></tr>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaCzlonkow > '3'">
<tr>
<td colspan="2">
<table cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" align="center" width="100%">
<tr bgcolor="#AFAFAF" height="20" width="200" align="center">
<td colspan="2" class="naglowek">Dane czwartego członka:</td>
<td/>
</tr>
<tr>
<td>
<br/>
</td>
<td>
<br/>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td width="250" class="formularz_etykieta">PESEL:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:ID/a:PESEL"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">NIP:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:ID/a:NIP"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:DokumentTozsamosci = '1'">Dowód osobisty:</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:DokumentTozsamosci = '2'">Paszport:</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:DokumentTozsamosci = '3'">Dokument tożsamości:</xsl:if>
</td>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:DokumentTozsamosci != '3'">
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:NumerDokumentu"/>
</b>
</td>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:DokumentTozsamosci = '3'">
<td>
<b>
Brak dokumentu
</b>
</td>
</xsl:if>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Nazwisko:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:Nazwisko1"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Imię:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:Imie1"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Pokrewieństwo:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:Pokrewienstwo"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Data urodzenia:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Czlonkowie/a:Czlonek4/a:DataUrodzenia"/>
</b>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr><td><br/></td></tr>
</xsl:if>
</xsl:if>
<tr>
<td colspan="2">
Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, za
<b>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaOkresow = '1'">
jeden okres.
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaOkresow = '2'">
dwa okresy.
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaOkresow = '3'">
trzy okresy.
</xsl:if>
</b>
</td>
</tr>
<tr><td><br/></td></tr>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaOkresow > '0'">
<tr>
<td colspan="2">
<table cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" align="center" width="100%">
<tr bgcolor="#AFAFAF" height="20" width="200" align="center">
<td colspan="2" class="naglowek">Pierwszy okres:</td>
<td/>
</tr>
<tr><td><br/></td></tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td width="250" class="formularz_etykieta" align="center">Od : <xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Okresy/a:OkresOd1"/></td>
<td align="center">Do : <xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Okresy/a:OkresDo1"/></td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr><td><br/></td></tr>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaOkresow > '1'">
<tr>
<td colspan="2">
<table cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" align="center" width="100%">
<tr bgcolor="#AFAFAF" height="20" width="200" align="center">
<td colspan="2" class="naglowek">Drugi okres:</td>
<td/>
</tr>
<tr><td><br/></td></tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td width="250" class="formularz_etykieta" align="center">Od : <xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Okresy/a:OkresOd2"/></td>
<td align="center">Do : <xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Okresy/a:OkresDo2"/></td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr><td><br/></td></tr>
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:LiczbaOkresow > '2'">
<tr>
<td colspan="2">
<table cellspacing="0" cellpadding="0" border="0" align="center" width="100%">
<tr bgcolor="#AFAFAF" height="20" width="200" align="center">
<td colspan="2" class="naglowek">Trzeci okres:</td>
<td/>
</tr>
<tr><td><br/></td></tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td width="250" class="formularz_etykieta" align="center">Od : <xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Okresy/a:OkresOd3"/></td>
<td align="center">Do : <xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Okresy/a:OkresDo3"/></td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr><td><br/></td></tr>
</xsl:if>
<tr>
<td>
Zaświadczenie jest mi niezbędne w celu :
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Cel"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr><td><br/></td></tr>
<tr>
<td colspan="2">
Wydane zaświadczenie
<b>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:OdbiorZaswiadczenia = '1'">
odbiorę osobiście
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:OdbiorZaswiadczenia = '2'">
proszę przesłać pocztą na adres zamieszkania
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:OdbiorZaswiadczenia = '3'">
proszę przesłać pocztą na adres :
</xsl:if>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:OdbiorZaswiadczenia = '4'">
proszę przesłać w formie elektronicznej
</xsl:if>
</b>
</td>
</tr>
<xsl:if test="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:OdbiorZaswiadczenia = '3'">
<tr><td><br/></td></tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Kod pocztowy:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Adres/a:Kod"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Gmina/Dzielnica:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Adres/a:Gmina"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Miejscowość:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Adres/a:Miejscowosc"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Ulica:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Adres/a:Ulica"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr bgcolor="#f4f4f4">
<td class="formularz_etykieta">Numer domu:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Adres/a:Budynek"/>
</b>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="formularz_etykieta">Numer lokalu:</td>
<td>
<b>
<xsl:value-of select="//a:Dokument/a:TrescDokumentu/a:Adres/a:Lokal"/>
</b>
</td>
</tr>
</xsl:if>
</table>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template name="break">
<xsl:param name="text" select="."/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains($text, ' ')">
<xsl:value-of select="substring-before($text, ' ')"/>
<br/>
<xsl:call-template name="break">
<xsl:with-param name="text" select="substring-after($text,' ')"/>
</xsl:call-template>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$text"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</xsl:template>
<xsl:variable name="hexDigits" select="'0123456789ABCDEF'"/>
<xsl:template name="toHex">
<xsl:param name="decimalNumber"/>
<xsl:if test="$decimalNumber >= 16">
<xsl:call-template name="toHex">
<xsl:with-param name="decimalNumber" select="floor($decimalNumber div 16)"/>
</xsl:call-template>
</xsl:if>
<xsl:value-of select="substring($hexDigits, ($decimalNumber mod 16) + 1, 1)"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>