5027

ID5027
Data2018-02-02
Symbol2018/02/02/5027
InstytucjaMinisterstwo Cyfryzacji
NazwaWniosek do Ministra Cyfryzacji o wydanie certyfikatu dla systemu teleinformatycznego służącego zapewnieniu bezpieczeństwa wymiany informacji z ePUAP
Czy Aktualny1

Ustawy (1)

  • URI://Dziennik_Ustaw/2017/570/16b/1
  • Ustawa z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne

    Pliki

    Styl

    <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2018/02/02/5027/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" version="1.0">
    	<xsl:template match="wnio:Dokument">
    		<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
    			<head>
    				<title>WNIOSEK</title>
    				<style>
    		body {
    		font-family: "Times New Roman", Arial;
    		width:99%;
    		}
    
    		p.tytul {
    		font-size: 13pt;
    		font-weight: bold;
    		text-align: center;
    		}
    		p.przypis {
    		font-size: 8pt;
    		}
    
    		table.pod{
    		font-size: 10pt;
    		}
    
    		table.pole {
    		height: 20px;
    		font-style: italic;
    		font-weight: normal;
    		text-align:left;
    		border-bottom: 1.5pt black;
    		}
    
    		table.pole tr td {
    		padding-left:0pt;
    		}
    
    		table.opis{
    		font-style:normal;
    		}
    
    		table.linia{
    		width:100%;
    		}
    
    		span.pola{
    		height: 20px;
    		font-style: italic;
    		font-weight: normal;
    		text-align:left;
    		border-bottom: 1.5pt black;
    		}
    
    		div.pola{
    		height: 20px;
    		font-style: italic;
    		font-weight: normal;
    		text-align:left;
    		border-bottom: 1.5pt black;
    		}
    		
    		div.checkbox {
    		width: 12px;
    		height: 11px;
    		margin-top: 5px;
    		line-height: 11px;
    		display: inline-block;
    		border: 1.1pt solid #555555;
    		text-align: center; 
    		vertical-align: text-top;
    		font-style: normal;
    		float: right;
    		font-family: Calibri, Arial}
    		
    		.acc {position: absolute;
    		left: -9999px;}
    
    				</style>
    			</head>
    			<body>
    				<p class="tytul">WNIOSEK<br/>do Ministra Cyfryzacji<br/>o wydanie certyfikatu dla systemu teleinformatycznego<sup>1</sup>
    					<br/>służącego zapewnieniu bezpieczeństwa wymiany informacji z ePUAP</p>
    
    				<p style="padding-top:0pt"/>
    				<b>I. DANE WNIOSKODAWCY</b>
    				<p/>
    				<table class="linia">
    					<tr>
    						<td width="145">
    							<table class="opis">
    								<tr>
    									<td>Podmiot publiczny<sup>2</sup>
    									</td>
    								</tr>
    							</table>
    						</td>
    						<td>
    							<span class="pola">
    								<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:NazwaPodmiotuPublicznego"/>
    							</span>
    						</td>
    					</tr>
    				</table>
    				<table align="center" class="pod">
    					<tr>
    						<td>(nazwa podmiotu publicznego)</td>
    					</tr>
    				</table>
    				<table class="linia">
    					<tr>
    						<td width="80">
    							<table class="opis">z siedzibą</table>
    						</td>
    						<td>
    							<div class="pola">
    								<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:DaneKontaktowePodmiotu/wnio:WojewodztwoTekst"/>, 
    								<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:DaneKontaktowePodmiotu/wnio:PowiatTekst"/>, 
    								<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:DaneKontaktowePodmiotu/wnio:GminaTekst"/>, 
    								<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:DaneKontaktowePodmiotu/wnio:Adres/adr:KodPocztowy"/> 
    								<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:DaneKontaktowePodmiotu/wnio:Adres/adr:Poczta"/>, 
    								<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:DaneKontaktowePodmiotu/wnio:Adres/adr:Ulica=''">
    									<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:DaneKontaktowePodmiotu/wnio:Miejscowosc"/>
    									<span> </span>
    								</xsl:if>
    								<xsl:if test="not(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:DaneKontaktowePodmiotu/wnio:Adres/adr:Ulica='')">
    									<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:DaneKontaktowePodmiotu/wnio:MiejscowoscTekst"/>,
    									<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:DaneKontaktowePodmiotu/wnio:Adres/adr:Ulica"/>
    									<span> </span>
    								</xsl:if>
    								<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:DaneKontaktowePodmiotu/wnio:Adres/adr:Lokal">
    									<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:DaneKontaktowePodmiotu/wnio:Adres/adr:Budynek"/>
    									<xsl:text>, lok. </xsl:text>
    									<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:DaneKontaktowePodmiotu/wnio:Adres/adr:Lokal"/>
    								</xsl:if>
    								<xsl:if test="not(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:DaneKontaktowePodmiotu/wnio:Adres/adr:Lokal)">
    									<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:DaneKontaktowePodmiotu/wnio:Adres/adr:Budynek"/>
    								</xsl:if>
    							</div>
    						</td>
    					</tr>
    				</table>
    				<table align="center" class="pod">
    					<tr>
    						<td>(adres podmiotu publicznego)<sup>3</sup>
    						</td>
    					</tr>
    				</table>
    
    				<table class="linia">
    					<tr>
    						<td width="150">
    							<table class="opis">
    						    reprezentowany przez
    							</table>
    						</td>
    						<td>
    							<div class="pola">
    								<table style="border-spacing:0pt">
    									<td style="font-style:italic">
    										<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:OsobaReprezentujaca/wnio:FunkcjaStanowisko"/>,
    										<span> </span>
    										<span> </span>
    										<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:OsobaReprezentujaca/wnio:Imie"/>
    										<span> </span>
    										<span> </span>
    										<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:OsobaReprezentujaca/wnio:Nazwisko"/>
    									</td>
    								</table>
    							</div>
    						</td>
    					</tr>
    				</table>
    				<table align="center" class="pod">
    					<tr>
    						<td>(funkcja lub stanowisko oraz imię i nazwisko)<sup>4</sup>
    						</td>
    					</tr>
    				</table>
    				<table class="linia">
    					<tr>
    					 	<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:OsobaReprezentujaca/wnio:PrzepisUpowaznienie/wnio:PrzepisyUprawniajace">
    									przepisy upoważniające do reprezentowania podmiotu:
    									<td>
    										<div class="pola">
    											<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:OsobaReprezentujaca/wnio:PrzepisUpowaznienie/wnio:PrzepisyUprawniajace"/>
    										</div>
    									</td>								
    						</xsl:if>	
    							<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:OsobaReprezentujaca/wnio:PrzepisUpowaznienie/wnio:Upowaznienie">
    									nazwa pliku dołączonego upoważnienia:
    									<td>
    										<div class="pola">
    											<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:OsobaReprezentujaca/wnio:PrzepisUpowaznienie/wnio:Upowaznienie/str:Zalaczniki/str:Zalacznik/@nazwaPliku"/>
    										</div>
    									</td>								
    						</xsl:if>	
    					</tr>		
    				</table>
    			
    				<table>
    					<tr>
    						<td>osobą upoważnioną<sup>5</sup> do odbioru nośników kluczy kryptograficznych jest:</td>
    					</tr>
    				</table>
    				<table align="left" style="width:100%; border:none;">
    					<tr>
    						<td style="font-style:italic; width:30%; text-align:center; border-bottom: 2px #000000">
    							<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:OsobaUpowaznionaDoOdbioruKluczy/wnio:Imie"/> 
    							<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:OsobaUpowaznionaDoOdbioruKluczy/wnio:Nazwisko"/> 
    							
    						</td>
    						<td style="width:10%;">
    
    						</td>
    						<td style="font-style:italic; width:30%; text-align:center; border-bottom: 2px #000000">
    							<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:OsobaUpowaznionaDoOdbioruKluczy/wnio:Email"/> 
    						</td>
    						<td style="width:10%;">
    
    						</td>
    						<td style="font-style:italic; width:30%; text-align:center; border-bottom: 2px #000000">
    							<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:OsobaUpowaznionaDoOdbioruKluczy/wnio:Telefon"/> 
    						</td>
    					</tr>
    				</table>
    				<table style="width:100%; border-spacing:65pt 0pt; font-size:10pt">
    					<tr>
    						<td style="text-align:center; width:30%;">(imię i nazwisko)</td>
    						<td style="text-align:center; width:10%;"/>
    						<td style="text-align:center; width:30%;">(email)</td>
    						<td style="text-align:center; width:10%;"/>
    						<td style="text-align:center; width:30%;">(telefon)</td>
    					</tr>
    				</table>
    				<p/>
    				<table class="linia">
    					<tr>
    						<td width="370">
    							  posiadający/a identyfikator użytkownika (login)<sup>6</sup> ePUAP:
    						</td>
    						<td>
    							<div class="pola">
    								<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:OsobaUpowaznionaDoOdbioruKluczy/wnio:LoginEPUAP"/>
    							</div>
    						</td>
    					</tr>
    				</table>
    				<table class="linia">
    					<tr>
    						<td width="300">a identyfikatorem podmiotu publicznego<sup>7</sup> jest:</td>
    						<td>
    							<div class="pola">
    								<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:IdentyfikatorUzytkownikaEPUAP"/>
    							</div>
    						</td>
    					</tr>
    				</table>
    				<p>
    
    					<b>II.</b>							
    							Na podstawie § 11 ust. 3 rozporządzenia Ministra Cyfryzacji z dnia
    							5 października 2016 r. <i> w sprawie zakresu i warunków korzystania z elektronicznej platformy usług
    							administracji publicznej</i> (Dz. U. z 2016 r., poz. 1626) wnioskuję o:</p>
    				<table>
    					<tr>
    						<td width="2%">1. </td>
    						<td width="3%">
    							<div class="checkbox">
    								<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='WydanieCertyfikatuDlaSystemuWnioskodawcy']">X</xsl:if>
    							</div>
    						</td>
    						<td width="95%">
    							<b>wydanie certyfikatu dla systemu teleinformatycznego<sup>1</sup> WNIOSKODAWCY:</b>
    						</td>
    					</tr>
    					<tr>
    						<td>2. </td>
    						<td>
    							<div class="checkbox">
    								<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='WydanieCertyfikatuDlaSystemuPodmiotu']">X</xsl:if>
    							</div>
    						</td>
    						<td>
    							<b>wydanie certyfikatu dla systemu teleinformatycznego<sup>1</sup> podmiotu, któremu WNIOSKODAWCA powierzył lub zlecił realizację zadania publicznego do dnia<sup>8</sup>: </b>
    							<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='WydanieCertyfikatuDlaSystemuPodmiotu']">
    								<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:OkresUpowaznieniaDoDnia"/>
    							</xsl:if>
    						</td>
    					</tr>
    					<tr>
    						<td width="2%">3. </td>
    						<td width="3%">
    							<div class="checkbox">
    								<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='UniewaznienieCertyfikatu']">X</xsl:if>
    							</div>
    						</td>
    						<td width="95%">
    							<b>unieważnienie certyfikatu z powodu: </b>
    							<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='UniewaznienieCertyfikatu']">
    								<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:PowodUniewaznienia"/> 
    							</xsl:if>
    						</td>
    					</tr>
    				</table>
    				<xsl:if test="not(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:NumerDecyzjiNadajacejUprawnieniaPP='')">
    				<table class="opis">
    						<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='WydanieCertyfikatuDlaSystemuPodmiotu']">	
    								<td>Numer decyzji nadającej funkcjonalność PP:</td>
    						</xsl:if>
    						<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='WydanieCertyfikatuDlaSystemuWnioskodawcy']">
    								<td>Numer decyzji nadającej funkcjonalność PP podmiotowi, który powierzył lub zlecił realizację zadania publicznego:</td>
    						</xsl:if>
    				</table>
    				<table class="linia">
    					<td width="1%"/>
    					<td width="99%">
    						<div class="pola">
    							<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='WydanieCertyfikatuDlaSystemuPodmiotu']">	
    									<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:NumerDecyzjiNadajacejUprawnieniaPP"/>	
    							</xsl:if>
    							<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='WydanieCertyfikatuDlaSystemuWnioskodawcy']">
    									<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:NumerDecyzjiNadajacejUprawnieniaPP"/>
    							</xsl:if>
    						</div>
    					</td>
    				</table>
    				</xsl:if>			
    				<p/>
    				<table class="opis">
    					<td>Podstawa prawna powierzenia lub zlecenia realizacji zadania publicznego<sup>9</sup>:</td>
    				</table>
    				<table class="linia">
    					<td/>
    					<td>
    						<span class="pola">
    							<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='WydanieCertyfikatuDlaSystemuPodmiotu']">
    								<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:DokumentZleceniaRealizacji"/>
    							</xsl:if>
    							<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='WydanieCertyfikatuDlaSystemuWnioskodawcy']">
    							   Nie dotyczy
    							</xsl:if>
    							<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='UniewaznienieCertyfikatu']">
    							   Nie dotyczy
    							</xsl:if>
    						</span>
    					</td>
    				</table>
    				<table>
    					<tr>
    						<td>Dane podmiotu, któremu Wnioskodawca powierzył lub zlecił realizację zadania publicznego:</td>
    					</tr>
    				</table>
    				<table class="linia">
    					<td/>
    					<td>
    						<span class="pola">
    							<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='WydanieCertyfikatuDlaSystemuPodmiotu']">
    								<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:DanePodmiotuRealizujacegoZlecenie/wnio:PelnaNazwaPodmiotu"/>
    							</xsl:if>
    							<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='WydanieCertyfikatuDlaSystemuWnioskodawcy']">
    							     Nie dotyczy
    							</xsl:if>
    							<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='UniewaznienieCertyfikatu']">
    								 Nie dotyczy
    							</xsl:if>
    						</span>
    					</td>
    				</table>
    				<table width="100%" class="pod" style="text-align:center">
    					<tr>
    						<td>(pełna nazwa podmiotu)</td>
    					</tr>
    				</table>
    				<table class="linia">
    					<tr>
    						<td width="80">z siedzibą:</td>
    						<td>
    							<div class="pola">
    								<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='WydanieCertyfikatuDlaSystemuPodmiotu']">
    									<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:DanePodmiotuRealizujacegoZlecenie/wnio:DaneKontaktowe/wnio:Adres/adr:AdresGrupa/adr:KodPocztowy"/>,
    									<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:DanePodmiotuRealizujacegoZlecenie/wnio:DaneKontaktowe/wnio:MiejscowoscTekst"/>, 
    									<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:DanePodmiotuRealizujacegoZlecenie/wnio:DaneKontaktowe/wnio:Adres/adr:AdresGrupa/adr:Ulica"/>
    									<span> </span>
    									<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:DanePodmiotuRealizujacegoZlecenie/wnio:DaneKontaktowe/wnio:Adres/adr:AdresGrupa/adr:Budynek"/>
    								</xsl:if>
    								<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='WydanieCertyfikatuDlaSystemuWnioskodawcy']">
    								      Nie dotyczy
    								</xsl:if>
    							<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='UniewaznienieCertyfikatu']">
    									 Nie dotyczy
    							</xsl:if>
    							</div>
    						</td>
    					</tr>
    				</table>
    				<table width="100%" class="pod" style="text-align:center">
    					<tr>
    						<td>(adres podmiotu)<sup>10</sup>
    						</td>
    					</tr>
    				</table>
    				<table class="linia">
    					<td width="1%"/>
    					<td width="99%">
    						<div class="pola">
    							<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='WydanieCertyfikatuDlaSystemuPodmiotu']">
    								tel.:<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:DanePodmiotuRealizujacegoZlecenie/wnio:DaneKontaktowe/wnio:Telefon"/>, 
    							    e-mail: <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:DanePodmiotuRealizujacegoZlecenie/wnio:DaneKontaktowe/wnio:Email"/>
    							</xsl:if>
    							<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='WydanieCertyfikatuDlaSystemuWnioskodawcy']">
    								Nie dotyczy
    							</xsl:if>
    							<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PrzedmiotWniosku/wnio:CelWydania[@cel='UniewaznienieCertyfikatu']">
    									 Nie dotyczy
    							</xsl:if>
    						</div>
    					</td>
    				</table>
    				<table width="100%" class="pod" style="text-align:center">
    					<tr>
    						<td>(tel., e-mail)</td>
    					</tr>
    				</table>
    				<p/>
    				<b>III. DANE SYSTEMU TELEINFORMATYCZNEGO<sup>1</sup>:</b>
    				<p/>
    				<table class="linia">
    					<td width="250">Nazwa systemu teleinformatycznego:</td>
    					<td>
    						<div class="pola">
    							<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneSystemuTeleinformatycznego/wnio:PelnaNazwaSystemu"/>
    						</div>
    					</td>
    				</table>
    				<table class="linia">
    					<td width="580">
    						Adres domeny lub stały numer IP systemu, który będzie uzyskiwał dostęp do ePUAP
    						<sup>11</sup>:
    					</td>
    					<td>
    						<div class="pola">
    							<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneSystemuTeleinformatycznego/wnio:DostepowyAdresIP"/>
    						</div>
    					</td>
    				</table>
    				<table class="linia">
    					<td width="700">Alternatywne nazwy domen lub stałe numery IP systemu, który będzie uzyskiwał dostęp do ePUAP<sup>11, 12</sup>:</td>
    					<td>
    						<div class="pola" style="height: initial">
    							<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneSystemuTeleinformatycznego/wnio:AlternatywnyDostepowyAdresIP1"/>,
    							<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneSystemuTeleinformatycznego/wnio:AlternatywnyDostepowyAdresIP2"/>,
    							<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneSystemuTeleinformatycznego/wnio:AlternatywnyDostepowyAdresIP3"/> 
    						</div>
    					</td>
    				</table>
    				<table class="linia">
    					<td width="700">Żądanie certyfikatu na podstawie którego zostanie wystawiony certyfikat:</td>
    					<td>
    						<div class="pola" style="height: initial">
    							<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneSystemuTeleinformatycznego/wnio:ZadanieCertyfikatu"/>
    
    						</div>
    					</td>
    				</table>
    				
    				<hr width="80%" align="left"/>
    				<p>
    					<b>Oświadczenie:</b>
    					<br/>
    					<i>
    						Oświadczam, że certyfikat zostanie wykorzystany zgodnie z jego przeznaczeniem, określonym w § 11 ust. 1 rozporządzenia Ministra Cyfryzacji z dnia 5 października 2016 r. w sprawie zakresu i warunków korzystania z elektronicznej platformy usług administracji publicznej (Dz. U. z 2016 r., poz.1626).
    					
    					</i>
    				</p>
    				<table class="pole" align="center" style="border-spacing:75pt 0pt; border-bottom: none;">
    					<tr>
    
    						<td style="text-align:center; border-bottom: 1.5pt black;">
    							<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:OsobaReprezentujaca/wnio:Imie"/>
    							<span> </span>
    							<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Wnioskodawca/wnio:OsobaReprezentujaca/wnio:Nazwisko"/>
    						</td>
    					</tr>
    					<tr>
    	
    						<td style="text-align:center;">(imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy)</td>
    					</tr>
    					<tr>
    						<td/>
    						<td style="text-align:center;"><xsl:call-template name="Podpis"/></td>
    					</tr>
    				</table>
    				<hr width="10%" align="left" hight="1pt"/>
    				<p class="przypis">
    					<sup>1</sup> W rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. <em>o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne</em>
    										<br/> (Dz.U. 2017 poz. 570)
    					<sup>2</sup> Identyfikator podmiotu publicznego w rozumieniu § 2 pkt 2 rozporządzenia Ministra Cyfryzacji z dnia 5 października 2016 r. <em>w sprawie zakresu i warunków korzystania z elektronicznej platformy usług administracji publicznej</em> (Dz. U. z 2016 r., poz. 1626)
    					<sup>3</sup> Dane osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu publicznego i podpisującej wniosek<br/>
    					<sup>4</sup> Należy dołączyć do wniosku upoważnienie do reprezentowania podmiotu lub wskazać przepisy
    					<sup>5</sup> Osoba upoważniona do pełnienia funkcji administratora na ePUAP<br/>
    					<sup>6</sup> Identyfikator użytkownika w rozumieniu § 2 pkt 3 rozporządzenia Ministra Cyfryzacji z dnia 5 października 2016 r. <i>w sprawie zakresu i warunków korzystania z elektronicznej platformy usług administracji publicznej</i> (Dz. U. z 2016 r. poz. 1626)<br/>
    					<sup>7</sup> Ważność certyfikatu zakończy się z dniem zakończenia realizacji powierzonego zadania lub w ciągu 2 lat w zależności co wystąpi pierwsze<br/>
    					<sup>8</sup> Akt prawny, umowa lub porozumienie<br/>
    					<sup>9</sup> Dane teleadresowe powinny zawierać: kod pocztowy, nazwę miejscowości, ulicę, numer budynku, tel., e-mail
    					<sup>10</sup> Należy wskazać dokładny adres z uwzględnieniem subdomen, jeśli takie będą występować<br/>
    					<sup>11</sup> Do trzech adresów. Nadmiarowe nie będą brane pod uwagę<br/>
    				</p>
    			</body>
    		</html>
    	</xsl:template>
    	<xsl:template name="Podpis">
    	<br/>
    		<div align="center" style="text-align: center; font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
    			<table style="float: center;">
    				<tr>
    					<td style="width: 340px;">
    						<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
    						<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
    							<xsl:choose>
    								<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) &gt; 0">
    									<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
    									<xsl:choose>
    										<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) &gt; 1">
    											<br/>
    											<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
    											<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
    												<xsl:value-of select="."/>
    											</xsl:for-each>
    										</xsl:when>
    										<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
    											<br/>
    											<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
    											<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
    												<xsl:value-of select="."/>
    											</xsl:for-each>
    										</xsl:when>
    										<xsl:when test="0 &gt;= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
                        </xsl:when>
    									</xsl:choose>
    								</xsl:when>
    								<xsl:otherwise>
    									<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
    								</xsl:otherwise>
    							</xsl:choose>
    							<br/>
    							<span style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
                    Podpis elektroniczny
                  </span>
    						</p>
    					</td>
    				</tr>
    			</table>
    		</div>
    		<div style="clear: both;"/>
    	</xsl:template>
    </xsl:stylesheet>