| ID | 3162 |
|---|---|
| Data | 2016-02-12 |
| Symbol | 2016/02/12/3162 |
| Instytucja | Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego |
| Nazwa | Wniosek o przyjęcie i wydanie skierowania do Interwencyjnego Ośrodka Preadopcyjnego dla dziecka polskiego |
| Czy Aktualny | 1 |
| Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t. j. z 2014r. poz. 1114) |
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2016/02/12/3162/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head><title>Wniosek o przyjęcie i wydanie skierowania do Interwencyjnego Ośrodka Preadopcyjnego dla dziecka polskiego</title><meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"/></head>
<body>
<table align="center" border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width: 751px;">
<tbody>
<tr>
<td align="right">
Miejscowość
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
Data
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/>
</xsl:if>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table align="center" border="0" style="width: 654px;">
<tbody>
<tr>
<td/>
</tr>
<tr>
<td/>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-size: medium;">
<em>
<strong>Wnioskodawca</strong><sup>*</sup>
</em>
</span>
<br/>
<span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/@typPodmiotu) = normalize-space(' 1 ')">
<span>
[
<b>X</b>
]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Osoba fizyczna</span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/@typPodmiotu) = normalize-space(' 2 ')">
<span>
[
<b>X</b>
]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Osoba prawna/instytucja</span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
<table border="0">
<tbody>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba">
<xsl:if test="contains(../@typPodmiotu,'1')">
<table border="0" cellspacing="0">
<tbody>
<tr>
<td>
<span>Imię</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="oso:Imie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>
Drugie imię
<br/>
</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="oso:ImieDrugie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>Nazwisko</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>PESEL</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="oso:IdOsoby/oso:PESEL"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<span style="font-size: 8pt;"/>
<table border="0" cellspacing="0" frame="void">
<tbody>
<tr>
<td>
<em>
<strong>Adres zamieszkania</strong>
</em>
<table border="0" cellspacing="0">
<tbody>
<tr>
<td>
<span>
Województwo
<br/>
</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Wojewodztwo"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>Powiat</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Powiat"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>Gmina</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Gmina"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>Miejscowość</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>Ulica</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>Nr domu</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>Nr lokalu</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>Kod pocztowy</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>Poczta</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Poczta"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja">
<xsl:if test="contains(../@typPodmiotu,'2')">
<table border="0" cellspacing="0">
<tbody>
<tr>
<td>
<span>Nazwa</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>NIP</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="inst:IdInstytucji/inst:NIP"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>
REGON
<br/>
</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="inst:IdInstytucji/inst:REGON"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>KRS</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="inst:IdInstytucji/inst:KRS"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<span style="font-size: 8pt;"/>
<table border="0" cellspacing="0" frame="void">
<tbody>
<tr>
<td>
<em>
<strong>Adres siedziby</strong>
</em>
<table border="0" cellspacing="0">
<tbody>
<tr>
<td>
<span>
Województwo
<br/>
</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Wojewodztwo"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>Powiat</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Powiat"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>Gmina</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Gmina"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>Miejscowość</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>Ulica</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>Nr domu</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>Nr lokalu</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>Kod pocztowy</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span>Poczta</span>
</td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Poczta"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table align="center" border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width: 751px;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 60%;"/>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja">
<xsl:if test="true()">
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
**
</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td/>
</tr>
</tbody>
</table>
<table align="center" style="width: 751px; clear: both;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center; height: 30px;">
<span style="font-size: small;">
<strong>
WNIOSEK
<br/>
</strong>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table align="center" border="0" style="width: 751px;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: justify;">
Na podstawie
<strong>§ 3</strong>
rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie instytucjonalnej pieczy zastępczej (Dz. U. z 2011 r. Nr 292, poz. 1720), prosimy o przyjęcie i wydanie skierowania do interwencyjnego Ośrodka Preadopcyjnego dla dziecka:
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ImieNazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
ur.
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataUrodzenia"/>
</xsl:if>
w
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejsceUrodzenia"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p/>
<p style="text-align: justify;">
Zgodnie z
<strong>§ 8 ust. 1</strong>
<sup>1</sup>
rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie instytucjonalnej pieczy zastępczej (Dz. U. z 2011 r. Nr 292, poz. 1720) przekazujemy dokumentację dziecka:
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table align="center" border="0" style="width: 751px;">
<tbody>
<tr>
<td>- odpis aktu urodzenia dziecka, a w przypadku sierot lub półsierot również odpis aktu zgonu zmarłego rodzica,</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Dokumenty/wnio:Zal1/str:Zalaczniki/str:Zalacznik">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
Opis załącznika
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td align="center">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: justify;"/>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: justify;">- orzeczenie sądu o umieszczeniu dziecka w interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym albo wniosek rodziców dziecka lub osoby trzeciej o umieszczenie dziecka,</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Dokumenty/wnio:Zal2/str:Zalaczniki/str:Zalacznik">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
Opis załącznika
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td align="center">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: justify;">- dokumentacja o stanie zdrowia dziecka, w tym karta szczepień,</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Dokumenty/wnio:Zal3/str:Zalaczniki/str:Zalacznik">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
Opis załącznika
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td align="center">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: justify;">- informacja o prowadzonej pracy z rodziną dziecka i jej rezultatach,</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Dokumenty/wnio:Zal4/str:Zalaczniki/str:Zalacznik">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
Opis załącznika
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td align="center">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
</tr>
<tr>
<td>- inne:</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Dokumenty/wnio:Inne/str:Zalaczniki/str:Zalacznik">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
Opis załącznika
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td align="center">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
</tr>
<tr>
<td/>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<em>* nazwa powiatu właściwego do ponoszenia wydatków za dziecko w ośrodku.</em>
</p>
<p>
<em>
** na podstawie upoważnień: uchwała Nr 730/151/12 Zarządu Województwa Mazowieckiego z dnia 17 kwietnia 2012 r. oraz:
<br/>
uchwała Nr 504/240/13 Zarządu Województwa Mazowieckiego z dnia 19 marca 2013 r.
</em>
</p>
<p>
<em>_________________</em>
</p>
<p>
<em>
<sup>1</sup>
Wydanie Skierowania możliwe jedynie po przedłożeniu wymaganych dokumentów
</em>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
</tr>
</tbody>
</table>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>