| ID | 2988 |
|---|---|
| Data | 2015-12-15 |
| Symbol | 2015/12/15/2988 |
| Instytucja | Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi |
| Nazwa | Wniosek o zmianę wpisu zakładu do ewidencji zakładów leczniczych dla zwierząt |
| Czy Aktualny | 1 |
| Ustawa z dnia 18 grudnia 2003 r. o zakładach leczniczych dla zwierząt (Dz.U. z 2015 r. poz. 1047, z późn. zm.) |
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2015/12/15/2988/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
</head>
<body>
<table border="1" style="border-color: #000000; border-width: 1px; border-style: solid none none; width: 100%; height: 1918px;">
<tbody>
<tr align="center">
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 100%;">
<p> <span style="font-size: small;">
<strong>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;">
<br/>WNIOSEK O ZMIANĘ<br/> WPISU ZAKŁADU DO EWIDENCJI ZAKŁADÓW LECZNICZYCH DLA ZWIERZĄT</span>
</strong>
</span>
<span style="font-size: small;">
<strong>
<br/>
</strong>
</span>
</p>
<p> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p style="text-align: center;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<strong>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/>
</span>
</xsl:if>
</span> <br/> Okręgowa Rada Lekarsko-Weterynaryjna</strong>
</span>
</p>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%; text-align: center;" valign="top"> <span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:MiejscowoscDokumentu"/>
</span>
</xsl:if>
</span> </span> <span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;">
<em>
<span style="font-size: xx-small;">
<br/>
</span>
</em>
</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%; text-align: center;" valign="top">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<br/>
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/meta:Data/meta:Czas"/>
</xsl:if>
</span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="false()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/meta:Data/@typDaty"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" colspan="2" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;" valign="top">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">nazwa okręgowej rady lekarsko-weterynaryjnej,<br/> do której jest kierowany wniosek</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%; text-align: center;" valign="top">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;">
<span style="font-size: xx-small;">
<span style="font-size: small;">miejscowość</span>
</span>
</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%; text-align: center;" valign="top">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;">
<span style="font-size: xx-small;">
<span style="font-size: small;">data</span>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none none solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<strong>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">1. Treść wniosku</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px 0px 38px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<br/>Wnoszę o zmianę wpisu zakładu do ewidencji zakładów leczniczych dla zwierząt zgodnie z treścią niniejszego wniosku.<br/>
</span> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none none solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<strong>2. Nazwa i adres zakładu leczniczego dla zwierząt<br/>
</strong>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<em>(jeżeli zmiana wpisu następuje w związku ze zmianą nazwy lub adresu zakładu leczniczego dla zwierząt, w tej części należy podać dotychczasowe nazwę i adres zakładu leczniczego dla zwierząt)</em>
<br/>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">nazwa zakładu leczniczego</span>
</p>
</td>
<td colspan="3" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;"> <span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">miejscowość<br/></span>
</p>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">kod pocztowy</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">ulica</span>
</p>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">numer budynku <br/></span> <span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">numer lokalu <br/></span> <span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"> powiat</span>
</p>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Powiat"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">gmina/dzielnica</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Gmina"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none none solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<strong>3. Aktualne dane dotyczące zakładu leczniczego dla zwierząt<br/>
</strong>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<em>(proszę wypełnić tylko pola zawierające dane, które uległy zmianie)</em>
<br/>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<strong>Podmiot prowadzący zakład leczniczy</strong>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">imię (imiona) i nazwisko<br/> albo nazwa<br/>
</span>
</p>
</td>
<td colspan="3" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;" valign="top"> <span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/inst:NazwaInstytucji"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="2" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-size: small;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;">adres</span> <span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;">miejsca zamieszkania<br/> albo siedziby</span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif;">
<br/>
</span>
</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">miejscowość<br/><span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">kod pocztowy<br/>
</span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">ulica<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">numer budynku<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">numer lokalu<br/>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">numer w Krajowym Rejestrze Sądowym</span>
<em>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<br/>(jeżeli podmiot podlega wpisowi do tego rejestru)</span>
</em>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;"> <span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:IdInstytucji/inst:KRS"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">numer NIP</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;"> <span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:IdInstytucji/inst:NIP"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none none solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<strong>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Nazwa zakładu leczniczego<br/>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<div style="text-align: center;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/inst:Jednostka/inst:NazwaInstytucji"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<br/>
</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none none solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<strong>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Adres i dane kontaktowe zakładu leczniczego<br/>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">miejscowość</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"> kod pocztowy</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">ulica</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"> numer budynku</span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">numer lokalu</span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">powiat</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:Powiat"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">gmina/dzielnica</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/inst:Jednostka/adr:Adres/adr:Gmina"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">telefon</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">faks</span>
<br/>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<em>(pole nieobowiązkowe)</em>
</span>
</td>
<td colspan="2" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">adres elektroniczny</span>
<br/>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<em>(pole nieobowiązkowe)</em>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/adr:Kontakt/adr:Telefon"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/adr:Kontakt/adr:Faks"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td colspan="2" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/adr:Kontakt/adr:Email"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none none solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<strong>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Pracownicy zatrudnieni w zakładzie leczniczym dla zwierząt</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="2" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<strong>Kierownik zakładu leczniczego</strong>
<br/>
</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"> imię (imiona)</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"> </span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">nazwisko</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">numer prawa<br/> wykonywania zawodu<br/>
<em>(pole nieobowiązkowe)</em>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/inst:Pracownik/oso:Imie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/inst:Pracownik/oso:Nazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/inst:Pracownik/oso:IdOsoby/oso:InnyIdentyfikator/oso:WartoscIdentyfikatora"/>
</span>
</xsl:if>
</span> </span> <span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:Jednostka/inst:Pracownik/oso:IdOsoby/oso:InnyIdentyfikator/oso:TypIdentyfikatora"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="2" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<strong>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Liczba</span>
</strong>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<strong> pracowników<br/> w zakładzie leczniczym</strong>
<br/>
</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">łączna liczba pracowników</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">liczba lekarzy weterynarii</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">liczba</span> <span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">personelu pomocniczego</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Razem"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:LiczbaLekarzy"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid none; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"> </span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:LiczbaPersonelu"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none none solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<strong>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">4. Oświadczenie</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center;" valign="top">
<p style="text-align: left;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Oswiadczenia/wnio:Zgoda3)),' '), ' 1 ' )">
<span>☒</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>☐</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span> </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</td>
<td style="text-align: center;" valign="top">
<p style="text-align: left;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<strong>OŚWIADCZAM,</strong>
</span>
<span style="font-size: small; font-family: arial,helvetica,sans-serif;">
<span style="font-size: small; font-family: arial,helvetica,sans-serif;"> że dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne z prawdą.</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center;" valign="top"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none none solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<strong>5. Doręczenie zaświadczenia w formie dokumentu elektronicznego</strong>
</span>
<br/>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">(część nieobowiązkowa; proszę zaznaczyć właściwe kwadraty oraz, w przypadku zaznaczenia odpowiedniego kwadratu, wpisać adres elektroniczny)<br/>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Oswiadczenia">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td valign="top">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zgoda2)),' '), ' 1 ' )">
<span>☒</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>☐</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span> </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td colspan="2">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:PodstawaPrawnaOswiadczenie2"/>
</span>
</xsl:if>
</span>, żądam wydania zaświadczenia o zmianie wpisu zakładu do ewidencji zakładów leczniczych dla zwierząt w formie dokumentu elektronicznego, opatrzonego bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu, oraz doręczenia tego zaświadczenia w następujący sposób:</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td style="width: 20px;" valign="top">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zgoda21)),' '), ' 1 ' )">
<span>☒</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>☐</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span> </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td> <span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">przesłanie na następujący adres elektroniczny: <span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:Oswiadczenie2Email"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="contains(concat(concat(' ', normalize-space(wnio:Zgoda22)),' '), ' 1 ' )">
<span>☒</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>☐</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span> </span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td> <span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">doręczenie na informatycznym nośniku danych (np. płyta CD, DVD, pamięć USB).</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none none solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<strong>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">6. Imiona, nazwiska i funkcje osób składających wniosek<br/>
</span>
</strong>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" style="border-width: 1pt; border-style: none solid solid; border-color: #000000; padding: 0px 8px; width: 25%;">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OsobyUprawnione">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 15%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"> imię (imiona)</span>
</td>
<td style="width: 35%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="oso:Imie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td style="width: 15%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"> nazwisko</span>
</td>
<td style="width: 35%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 15%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"> funkcja</span>
</td>
<td style="width: 35%;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="inst:Funkcja"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
<td style="width: 15%;"> </td>
<td style="width: 35%;"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p>Załącznik do wniosku</p>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/str:Zalaczniki/str:Zalacznik">
<xsl:if test="true()">
<table border="0" style="width: 100%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<em>(opis pliku)<br/>
</em>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="str:DaneZalacznika/../@nazwaPliku"/>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
<p> </p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: x-small;">
<strong>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DodatkoweInformacje"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</strong>
</span>
</p>
<p>
<strong>UWAGA:</strong>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: x-small;">
<strong>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PodstawaPrawnaOswiadczenieDol1"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</strong>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: x-small;">
<strong>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PodstawaPrawnaOswiadczenieDol2"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</strong>
</span>
</p>
<p> </p>
<p>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="false()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/@format"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="false()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/@kodowanie"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</p>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpis_v23.99"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis_v23.99">
<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<h5 class="acc" align="center">Podpisy elektroniczne</h5>
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span name="info_v99.23" style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div name="clear_v23.23" style="clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>