| ID | 2915 |
|---|---|
| Data | 2015-12-03 |
| Symbol | 2015/12/03/2915 |
| Instytucja | Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju |
| Nazwa | Wniosek o wpis na listę podmiotów uprawnionych do przeprowadzania badań lekarskich i psychologicznych oraz orzekania w celu sprawdzenia spełnienia wymagań zdrowotnych, fizycznych i psychicznych, niezbędnych do uzyskania licencji maszynisty oraz świad... |
| Czy Aktualny | 1 |
| Ustawa z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym |
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2015/12/03/2915/" xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" version="1.0" xsi:schemaLocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/ ">
<xsl:template match="wnio:Dokument">
<xsl:param name="nadawca" select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot"/>
<xsl:param name="tresc" select="wnio:TrescDokumentu"/>
<html>
<head>
<style type="text/css">
/* clear for div reset */
.clear { clear: both !important; height: 0 !important; min-height: 0 !important; line-height: 0
!important; border: 0 !important; width: 100% !important; margin: 0 !important; }
/* reset for all */
html, body, div, span, applet, object, iframe,
h1, h2, h3, h4, h5, h6, p, blockquote, pre,
a, abbr, acronym, address, big, cite, code,
del, dfn, em, img, ins, kbd, q, s, samp,
small, strike, strong, sub, sup, tt, var,
b, u, i, center,
dl, dt, dd, ol, ul, li,
fieldset, form, label, legend,
table, caption, tbody, tfoot, thead, tr, th, td,
article, aside, canvas, details, embed,
figure, figcaption, footer, header, hgroup,
menu, nav, output, ruby, section, summary,
time, mark, audio, video {
margin: 0;
padding: 0;
border: 0;
font-size: 100%;
font: inherit;
vertical-align: baseline;
}
/* HTML5 display-role reset for older browsers */
article, aside, details, figcaption, figure,
footer, header, hgroup, menu, nav, section {
display: block;
}
body {
line-height: 1;
}
ol, ul {
margin-top: 10px;
margin-bottom: 10px;
padding-left: 20px;
}
blockquote, q {
quotes: none;
}
blockquote:before, blockquote:after,
q:before, q:after {
content: '';
content: none;
}
table {
border-collapse: collapse;
border-spacing: 0;
}
/* -------------------- end of css reset -------------------- */
body {
font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;
background-color: #fff !important;
font-size: 12px;
color: #000;
margin: 8px;
}
.tabela-glowna {
width: 100%;
font-family: verdana, arial, helvetica, sans-serif;
font-size: 12px;
}
.tabela-glowna td {
padding: 3px;
}
.tabela-glowna .naglowek-wniosku {
background: #15508C;
height: 25px;
text-align: center;
font-weight: bold;
color:#F8F9FB;
font-size: 10pt;
line-height: 1.5;
padding: 5px 10px;
}
.tabela-glowna .naglowek-sekcji {
background: #DCDCDC;
border: 1px solid #BCBCBC;
height: 35px;
text-align: left;
padding-left: 20px;
padding-right: 20px;
font-weight: bold;
font-size: 11pt;
vertical-align: middle;
}
.tabela-glowna .komorka-glowna {
background: #fff;
border: 1px solid #BCBCBC;
border-top-width: 0px;
padding: 5px 20px;
font-size: 12px;
}
.tabela-glowna .h10 {
height: 10px;
}
.tabela-glowna .h6 {
height: 6px;
}
.pod-tabela {
}
.pod-tabela .naglowek {
font-weight: bold;
}
.pod-tabela .label {
font-weight: bold;
text-align: right;
padding-right: 20px;
width: 30%;
line-height: 1.4;
}
.tabela-obramowana {
}
.tabela-obramowana th {
font-weight: bold;
}
.tabela-obramowana th,
.tabela-obramowana td {
padding: 6px 12px;
vertical-align: middle;
text-align: left;
border: 1px solid #BCBCBC;
line-height: 1.4;
}
.tabela-obramowana {
}
.break-word {
-ms-word-break: break-all;
word-break: break-all;
}
</style>
</head>
<body style="color: #101010;background: #F3F6FB">
<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="0" class="tabela-glowna">
<tbody>
<tr>
<td class="naglowek-wniosku">
WNIOSEK O WPIS NA LISTĘ PODMIOTÓW UPRAWNIONYCH DO PRZEPROWADZANIA BADAŃ LEKARSKICH I PSYCHOLOGICZNYCH ORAZ ORZEKANIA W CELU SPRAWDZENIA SPEŁNIENIA WYMAGAŃ ZDROWOTNYCH, FIZYCZNYCH I PSYCHICZNYCH NIEZBĘDNYCH DO UZYSKANIA LICENCJI MASZYNISTY ORAZ ŚWIADECTWA MASZYNISTY, A TAKŻE ZACHOWANIA ICH WAŻNOŚCI
</td>
</tr>
<tr>
<td class="h10"/>
</tr>
<tr>
<td class="naglowek-sekcji">ADRESAT</td>
</tr>
<tr>
<td class="komorka-glowna">
Prezes Urzędu Transportu Kolejowego
</td>
</tr>
<tr>
<td class="h10"/>
</tr>
<!-- sekcja start -->
<tr>
<td class="naglowek-sekcji">TREŚĆ WNIOSKU</td>
</tr>
<tr>
<td class="komorka-glowna">
<table border="0" cellpadding="3" cellspacing="0" class="pod-tabela">
<tbody>
<tr>
<td class="label">Miejscowość</td>
<td class="break-word">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length($tresc//wnio:MiejsceSporzadzenia) = 0">
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tresc//wnio:MiejsceSporzadzenia"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="label">Data</td>
<td class="break-word">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length($tresc//wnio:DataSporzadzenia) = 0">
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tresc//wnio:DataSporzadzenia"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p style="padding-bottom: 20px">Wnoszę o wpis na listę podmiotów uprawnionych do przeprowadzania badań lekarskich i psychologicznych oraz orzekania w celu sprawdzenia spełnienia wymagań zdrowotnych, fizycznych i psychicznych niezbędnych do uzyskania licencji maszynisty oraz świadectwa maszynisty, a także zachowania ich ważności:
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="label">Nazwa podmiotu</td>
<td class="break-word">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length($tresc//wnio:Nazwa) = 0">
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tresc//wnio:Nazwa"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="h6" colspan="2"/>
</tr>
<tr>
<td class="naglowek label"><p style="font-size:1.2em">Siedziba i adres podmiotu</p></td>
<td/>
</tr>
<tr>
<td class="label">Kraj</td>
<td>
<xsl:value-of select="$tresc/wnio:WnioskodawcaTeryt/wnio:Kraj"/>
</td>
</tr>
<xsl:if test="$tresc//adr:Kraj = 'PL'">
<tr>
<td class="label">Województwo</td>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length($tresc//adr:Wojewodztwo) = 0">
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tresc//adr:Wojewodztwo"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="label">Powiat</td>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length($tresc//adr:Powiat) = 0">
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tresc//adr:Powiat"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="label">Gmina</td>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length($tresc//adr:Gmina) = 0">
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tresc//adr:Gmina"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
</xsl:if>
<tr>
<td class="label">Miejscowość</td>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length($tresc//adr:Miejscowosc) = 0">
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tresc//adr:Miejscowosc"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="label">Ulica</td>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length($tresc//adr:Ulica) = 0">
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tresc//adr:Ulica"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="label">Nr domu</td>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length($tresc//adr:Budynek) = 0">
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tresc//adr:Budynek"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="label">Nr lokalu</td>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length($tresc//adr:Lokal) = 0">
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tresc//adr:Lokal"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="label">Poczta</td>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length($tresc//adr:Poczta) = 0">
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tresc//adr:Poczta"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="label">Kod pocztowy</td>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length($tresc//adr:KodPocztowy) = 0">
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tresc//adr:KodPocztowy"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="label">Telefon</td>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length($tresc//wnio:Telefon) = 0">
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tresc//wnio:Telefon"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="label">FAX</td>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length($tresc//wnio:Fax) = 0">
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tresc//wnio:Fax"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="label">Adres strony www (o ile podmiot posiada)</td>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length($tresc//wnio:WWW) = 0">
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tresc//wnio:WWW"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="label">Adres email (o ile podmiot posiada)</td>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length($tresc//wnio:Email) = 0">
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tresc//wnio:Email"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="label">
<b>Numer podmiotu w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą</b>
</td>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length($tresc//wnio:NrWRejestrzePrzedsiebiorstw) = 0">
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tresc//wnio:NrWRejestrzePrzedsiebiorstw"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="label">
<b>Numer Identyfikacji Podatkowej, o ile podmiot taki posiada</b>
</td>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length($tresc//wnio:Nip) = 0">
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$tresc//wnio:Nip"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p style="padding-top: 20px">
Jednocześnie informuję, że wyżej wymieniony podmiot może rozpocząć wykonywanie zadań podmiotu uprawnionego
do przeprowadzania badań w celu sprawdzenia spełnienia wymagań zdrowotnych, fizycznych i psychicznych,
niezbędnych do uzyskania licencji oraz świadectwa maszynisty, a także zachowania ich ważności
<br/><br/>
z dniem <xsl:value-of select="$tresc//wnio:date"/>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="h6" colspan="2"/>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="h10"/>
</tr>
<tr>
<td class="naglowek-sekcji">Oświadczenia</td>
</tr>
<tr>
<td class="komorka-glowna">
<table border="0" cellpadding="3" cellspacing="0" class="pod-tabela">
<tbody>
<tr>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="$tresc//wnio:Pierwsze = 'checked'">
<input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<input type="checkbox" disabled="disabled"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
<td>
Oświadczam, że zatrudniam co najmniej dwóch lekarzy spełniających wymagania, o których mowa w § 7 ust. 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332, z późn.zm.).
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="$tresc//wnio:Drugie = 'checked'">
<input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<input type="checkbox" disabled="disabled"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
<td>
Oświadczam, że zatrudniam lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie:
<ul>
<li>otorynolaryngologii</li>
<li>okulistyki</li>
<li>neurologii</li>
</ul>
lub współpracy z takimi lekarzami na podstawie umów cywilnoprawnych.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="$tresc//wnio:Trzecie = 'checked'">
<input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<input type="checkbox" disabled="disabled"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
<td>
Oświadczam, że zatrudniam psychologa, który odbył szkolenie w jednostce prowadzącej szkolenia w zakresie psychologii kolejowej, lub współpracy z takim psychologiem na podstawie umowy cywilnoprawnej.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="$tresc//wnio:Czwarte = 'checked'">
<input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<input type="checkbox" disabled="disabled"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
<td>
Oświadczam, że zapewniam nieodpłatne wykonywanie badań ponownych.
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="$tresc//wnio:Piate = 'checked'">
<input type="checkbox" checked="checked" disabled="disabled"/>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<input type="checkbox" disabled="disabled"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
<td>
Oświadczam, że posiadam uprawnienia do wykonywania badań w służbie medycyny pracy oraz, że zajmuję się zadaniami medycyny kolejowej.
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<xsl:call-template name="Podpis"/>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis">
<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])"> </xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span style="font-size: 7pt;font-weight: bold;"> Podpis elektroniczny </span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>