| ID | 2835 |
|---|---|
| Data | 2015-10-30 |
| Symbol | 2015/10/30/2835 |
| Instytucja | Urząd Gminy Wapno |
| Nazwa | Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót nie związanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego |
| Czy Aktualny | 0 |
| Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t. j. z 2014r. poz. 1114) |
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl//wzor/2015/10/30/2835/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<p style="text-align: right;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span>Miejscowość</span>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
, dnia
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1"/>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p style="text-align: left;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Wnioskodawca</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">(imię i nazwisko lub
nazwa firmy)
</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Adres (tel.
kontaktowy)
</span>
</p>
<table align="right" border="0" style="width: 50%; height: 103px;">
<tbody>
<tr>
<td>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"/>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"/>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"/>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"/>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"/>
</p>
<p align="center">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"/>
</p>
<p align="center">
<strong>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">WNIOSEK
<br/>
</span>
</strong>
</p>
<p align="center">
<strong>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">o wydanie
zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
</span>
</strong>
</p>
<p align="center">
<strong>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">w celu prowadzenia
robót nie związanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego:
</span>
</strong>
</p>
<p align="center">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<br/>
</span>
</p>
<p align="center" style="text-align: left; padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">ulicy (lub na odcinku
ulic):
</span>
</p>
<p align="center" style="text-align: left; padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p align="center" style="text-align: left; padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">w celu wykonania:
</span>
</p>
<p align="center" style="text-align: left; padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"/>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">1. Powierzchnia pasa
drogowego zajęta w celu wykonania robót:
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">- jezdnia:
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
m<sup>2</sup>,
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">- chodnik:
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
m<sup>2</sup>,
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">- pobocze (w tym
zieleniec):
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
m<sup>2</sup>,
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">- inne elementy pasa:
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
m<sup>2</sup>.
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"/>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">2. Planowany termin
zajęcia pasa drogowego:
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">od dnia
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15"/>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">do dnia
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16"/>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Za okres końcowy
zajęcia pasa drogowego uważa się dzień przywrócenia terenu
</span>
<br/>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">do stanu poprzedniego i
przekazania go protokółem odbioru podpisanym przez przedstawicieli Urzędu Gminy Wapno
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"/>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">3. Inwestorem zgodnie z
pozwoleniem na budowę (lub zgłoszeniem) nr:
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
z dnia
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18"/>
</xsl:if>
, jest
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"/>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">4. Generalnym wykonawcą
robót jest :
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;"/>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">5. Kierownikiem budowy
(robót) – odpowiedzialnym za wykonanie robót i za zabezpieczenie i oznakowanie miejsca robót
jest:
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Pan/i:
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
, Nr uprawnień bud.:
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">zam. ul.
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">kod pocztowy
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
, miejscowość:
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">telefon kontaktowy:
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"/>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<strong>
<em>Załączniki:</em>
</strong>
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">a. projekt budowlany
wraz z uzgodnieniami projektowymi z Urzędem Gminy Wapno– do wglądu,
</span>
</p>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID27">
<xsl:if test="true()">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">b. decyzja o pozwoleniu
na budowę lub zgłoszenie (na podstawie art. 29 Prawa budowlanego ) zamiaru wykonania robót
budowlanych z potwierdzeniem przyjęcia go przez właściwy organ administracji
architektoniczno-budowlanej,
</span>
</p>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29">
<xsl:if test="true()">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID30/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">c. zgoda na realizację
infrastruktury technicznej w pasie drogowym – wydana przez Urząd Gminy Wapno,
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID31/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">d. zatwierdzony projekt
organizacji ruchu zastępczego na czas prowadzenia robót,
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID32/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">e. informacja o
sposobie zabezpieczenia robót jeśli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu,
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID33/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Wyrażam zgodę na
przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Gminy
Wapno (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.97r o Ochronie Danych Osobowych, j.t. Dz. U. z 2002r.
Nr 101, poz. 926 z późn. zm).
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<strong>
<em>Odpowiedź na wniosek</em>
</strong>
:
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID34) = normalize-space(' 1 ')">
<span>[<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Proszę o przesłanie decyzji pocztą na w. wym. adres</span>
</label>
</span>
<br/>
<span>
<xsl:choose>
<xsl:when test="normalize-space(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID34) = normalize-space(' 2 ')">
<span>[<b>X</b>]
</span>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<span>[ ]</span>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<label>
<span>Decyzję odbiorę osobiście w Urzędzie Gminy Wapno.</span>
</label>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;"/>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<strong>
<em>Uwaga:</em>
</strong>
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">1. Wniosek na zajęcie
pasa drogowego należy złożyć co najmniej z miesięcznym wyprzedzeniem przed planowanym
terminem jego zajęcia.
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">2. Teren zajęty
obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkład urobku, składowanie materiałów,
powierzchnie zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe za
wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg.
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">Za zajęcie pasa
drogowego pobiera się opłaty – na podstawie art. 40 ustawy z dnia 21 marca 1985 roku
</span>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">o drogach publicznych (
t.j. Dz. Nr 204 poz. 2076 z 2004 roku z póź. zm.).
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">W przypadku
pozostawienia infrastruktury technicznej w pasie drogowym należy jednocześnie złożyć wniosek
o pozostawienie urządzenia technicznego nie związanego z potrzebami zarządzania drogami lub
potrzebami ruchu drogowego.
</span>
</p>
<p style="padding-left: 30px;"/>
<p style="padding-left: 30px;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"/>
</p>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpis"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis">
<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>