| ID | 2767 |
|---|---|
| Data | 2015-10-16 |
| Symbol | 2015/10/16/2767 |
| Instytucja | Ministerstwo Spraw Wewnętrznych |
| Nazwa | Zgłoszenie wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej |
| Czy Aktualny | 1 |
| Ustawa z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności |
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2015/10/16/2767/" version="1.0">
<xsl:template match="/wnio:Dokument">
<html>
<head>
<style type="text/css">
body * {
font-family: Arial, Verdana;
font-size: 14px;
}
.center {
text-align: center;
}
.right {
text-align: right;
}
.upper {
text-transform: uppercase;
}
.lower {
text-transform: lowercase !important;
}
.transform-none {
text-transform: none !important;
}
.wstep h3 {
font-size: 16px;
line-height: 1.2;
margin: 16px 0;
}
table.dane {
width: 100%;
border-collapse: collapse;
}
table.dane td {
padding: 1px 2px 2px;
border: none;
text-transform: uppercase;
vertical-align: top;
}
table.dane td.obramowanie div {
border: 1px solid #000;
padding: 2px 4px 4px;
}
table.dane tr.label td {
font-weight: bold;
}
table.dane tr.label td div {
margin-top: 10px;
}
</style>
</head>
<body>
<div class="center wstep">
<h3 class="upper">
ZGŁOSZENIE WYJAZDU POZA GRANICE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ/
<br/>
NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND
</h3>
</div>
<table class="dane">
<colgroup>
<col width="20"/>
<col width="160"/>
<col width="100"/>
<col width="600"/>
</colgroup>
<tr class="label">
<td>
<div>1.</div>
</td>
<td colspan="3">
<div>Numer PESEL (o ile został nadany)/PESEL number (if it was issued)</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="2" class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:IdOsoby/oso:PESEL"/></div>
</td>
<td/>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div>2.</div>
</td>
<td colspan="3">
<div>Nazwisko/Surname</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="3" class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Nazwisko"/></div>
</td>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div>3.</div>
</td>
<td colspan="3">
<div>Imię (imiona)/Name (names)</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="3" class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Imie"/></div>
</td>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div>4.</div>
</td>
<td colspan="3">
<div>Data urodzenia<span class="lower">(dd/mm/rrrr)</span>/Date of birth
<span class="lower">(dd/mm/yyyy)</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td class="obramowanie">
<div>
<xsl:if test="string-length(wnio:TrescDokumentu/wnio:DataUrodzenia)>0">
<xsl:value-of select="substring(wnio:TrescDokumentu/wnio:DataUrodzenia, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(wnio:TrescDokumentu/wnio:DataUrodzenia, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(wnio:TrescDokumentu/wnio:DataUrodzenia, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</td>
<td colspan="2"/>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div>5.</div>
</td>
<td colspan="3">
<div>Miejsce urodzenia/Place of birth</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="3" class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:MiejsceUrodzenia"/></div>
</td>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div>6.</div>
</td>
<td colspan="3">
<div>Kraj urodzenia/Country of birth</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="3" class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:KrajUrodzenia/@pelnaNazwa2"/></div>
</td>
</tr>
</table>
<table class="dane">
<colgroup>
<col width="20"/>
<col width="100"/>
<col width="80"/>
<col width="120"/>
<col width="100"/>
<col width="120"/>
<col width="260"/>
</colgroup>
<tr class="label">
<td>
<div>7.</div>
</td>
<td colspan="6">
<div>Adres miejsca pobytu stałego*/Address of the place of permanent residence*</div>
</td>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div> </div>
</td>
<td colspan="6">
<div>Kod pocztowy/Postal code</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></div>
</td>
<td colspan="5"/>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div> </div>
</td>
<td colspan="6">
<div>Miejscowość - Dzielnica/City - City district</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="6" class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></div>
</td>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div> </div>
</td>
<td colspan="3">
<div>Gmina/Commune</div>
</td>
<td>
<div> </div>
</td>
<td colspan="2">
<div>Województwo/Voivodeship</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="3" class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Gmina"/></div>
</td>
<td/>
<td colspan="2" class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Wojewodztwo"/></div>
</td>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div> </div>
</td>
<td colspan="6">
<div>Ulica/Street</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="6" class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Ulica"/></div>
</td>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div> </div>
</td>
<td colspan="4">
<div>Numer domu/House number</div>
</td>
<td>
<div> </div>
</td>
<td>
<div>Numer lokalu/Flat number</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="2" class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Budynek"/></div>
</td>
<td colspan="3"/>
<td class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Lokal"/></div>
</td>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div>8.</div>
</td>
<td colspan="6">
<div>Adres miejsca pobytu czasowego*/Address of the place of temporary residence*</div>
</td>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div> </div>
</td>
<td colspan="6">
<div>Kod pocztowy/Postal code</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresTymczasowy/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/></div>
</td>
<td colspan="5"/>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div> </div>
</td>
<td colspan="6">
<div>Miejscowość - Dzielnica/City - City district</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="6" class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresTymczasowy/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/></div>
</td>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div> </div>
</td>
<td colspan="3">
<div>Gmina/Commune</div>
</td>
<td>
<div> </div>
</td>
<td colspan="2">
<div>Województwo/Voivodeship</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="3" class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresTymczasowy/adr:Adres/adr:Gmina"/></div>
</td>
<td/>
<td colspan="2" class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresTymczasowy/adr:Adres/adr:Wojewodztwo"/></div>
</td>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div> </div>
</td>
<td colspan="6">
<div>Ulica/Street</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="6" class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresTymczasowy/adr:Adres/adr:Ulica"/></div>
</td>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div> </div>
</td>
<td colspan="4">
<div>Numer domu/House number</div>
</td>
<td>
<div> </div>
</td>
<td>
<div>Numer lokalu/Flat number</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="2" class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresTymczasowy/adr:Adres/adr:Budynek"/></div>
</td>
<td colspan="3"/>
<td class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:AdresTymczasowy/adr:Adres/adr:Lokal"/></div>
</td>
</tr>
</table>
<table class="dane">
<colgroup>
<col width="20"/>
<col width="250"/>
<col width="180"/>
<col width="40"/>
<col width="240"/>
<col width="40"/>
</colgroup>
<tr class="label">
<td>
<div>9.</div>
</td>
<td>
<div>Rodzaj wyjazdu**/
<br/>
Purpose of journey**
</div>
</td>
<td>
<div>Na okres dłuższy niż
<br/>
6 miesięcy/For more than
<br/>
6 months
</div>
</td>
<td class="center">
<div class="label">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajWyjazdu='6MIESIECY'">
[X]
</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajWyjazdu!='6MIESIECY'">
[ ]
</xsl:if>
</div>
</td>
<td>
<div class="right" style="margin-right: 6px;">Na pobyt stały/
<br/>
To stay permanently
</div>
</td>
<td class="center">
<div class="label">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajWyjazdu='STALY'">
[X]
</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:RodzajWyjazdu!='STALY'">
[ ]
</xsl:if>
</div>
</td>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div> </div>
</td>
<td colspan="5">
<div>
<div class="center">Uwaga!!!</div>
Zgłoszenie wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej z zamiarem pobytu stałego skutkuje wymeldowaniem z miejsca pobytu stałego i czasowego
</div>
</td>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div> </div>
</td>
<td colspan="5">
<div>
<div class="center">Note!!!</div>
Notification of leaving the territory of the Republic of Poland with a purpose of permanent stay results in the deletion of permanent and temporary
residence
</div>
</td>
</tr>
</table>
<table class="dane">
<colgroup>
<col width="20"/>
<col width="160"/>
<col width="160"/>
<col width="100"/>
<col width="320"/>
</colgroup>
<tr class="label">
<td>
<div>10.</div>
</td>
<td colspan="4">
<div>Przewidywany okres pobytu poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej***/Expected period of stay outside the Republic of Poland***</div>
</td>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div> </div>
</td>
<td colspan="2">
<div>Od/From</div>
</td>
<td>
<div> </div>
</td>
<td>
<div>Do/To</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="2" class="obramowanie">
<div>
<xsl:if test="string-length(wnio:TrescDokumentu/wnio:DataOd)>0">
<xsl:value-of select="substring(wnio:TrescDokumentu/wnio:DataOd, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(wnio:TrescDokumentu/wnio:DataOd, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(wnio:TrescDokumentu/wnio:DataOd, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</td>
<td/>
<td class="obramowanie">
<div>
<xsl:if test="string-length(wnio:TrescDokumentu/wnio:DataDo)>0">
<xsl:value-of select="substring(wnio:TrescDokumentu/wnio:DataDo, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(wnio:TrescDokumentu/wnio:DataDo, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(wnio:TrescDokumentu/wnio:DataDo, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</td>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div>11.</div>
</td>
<td colspan="4">
<div>Kraj wyjazdu/Country of destination</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="4" class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:KrajWyjazdu/@pelnaNazwa"/></div>
</td>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div>12.</div>
</td>
<td colspan="4">
<div>Data wyjazdu<span class="lower">(dd/mm/rrrr)</span>/Date of departure
<span class="lower">(dd/mm/yyyy)</span>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td class="obramowanie">
<div>
<xsl:if test="string-length(wnio:TrescDokumentu/wnio:DataWyjazdu)>0">
<xsl:value-of select="substring(wnio:TrescDokumentu/wnio:DataWyjazdu, 9, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(wnio:TrescDokumentu/wnio:DataWyjazdu, 6, 2)"/>/<xsl:value-of select="substring(wnio:TrescDokumentu/wnio:DataWyjazdu, 1, 4)"/>
</xsl:if>
</div>
</td>
<td colspan="3"/>
</tr>
<tr class="label">
<td>
<div>13.</div>
</td>
<td colspan="4">
<div>Adres poczty elektronicznej/E-mail Address</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="4" class="obramowanie">
<div> <xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Kontakt/adr:Email"/></div>
</td>
</tr>
<tr class="label">
<td><div/></td>
<td colspan="4"><div class="center">Pouczenie/Instruction</div></td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="4"><div class="transform-none"><strong>Zgłoszenie należy wypełnić w języku polskim, drukowanymi literami./Complete the form in Polish using capital letters.</strong></div></td>
</tr>
<tr><td colspan="5" style="height:10px;"/></tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="4"><div class="transform-none">* W przypadku braku miejsca pobytu pozostawia się puste pole./If there is no previous place of stay, leave the box blank.</div></td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="4"><div class="transform-none">** Właściwe zaznaczyć znakiem X./Mark the applicable answer with X.</div></td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="4"><div class="transform-none">*** Wypełnić w przypadku zgłoszenia wyjazdu na pobyt czasowy./Complete in the case of a notification of leaving the country for temporary stay.</div></td>
</tr>
<tr><td colspan="5" style="height:10px;"/></tr>
</table>
</body>
</html>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>