2702
| ID | 2702 |
|---|
| Data | 2015-10-02 |
|---|
| Symbol | 2015/10/02/2702 |
|---|
| Instytucja | Urząd Miejski w Szubinie |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie robót i umieszczenie urządzeń/obiektu w pasie drogowym |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2014/1114/16b/1 | Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t. j. z 2014r. poz. 1114) |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2015/10/02/2702/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:xhtml="http://www.w3.org/1999/xhtml" xmlns:xs="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<style type="text/css">
body { background-color: #FFFFFF; margin: 0px 0px 0px 0px;
font-family: Verdana, Helvetica, sans-serif; font-size : 12px; }
table .title { background-color: #FFFFFF; width:100%; border: 0px; }
p { margin-top: 1em; margin-bottom: 1em; }
h1 { font-size: 24px; margin-top: 0; background-color: #dde; font-weight: bold; font-size: 14px; text-align: left; padding-left: 1em; padding-right: 1em; padding-top: .2em; padding-bottom: .2em; margin-top: 0; margin-bottom: 0; border-bottom: solid 1px #99c; line-height: 180%;}
h2 {color: #336; background-color: #dde; font-size: 9pt; font-weight: bold; padding-left: 1em; padding-right: 1em; padding-top: .2em; padding-bottom: .2em; margin-top: 2em; margin-bottom: 1em; border-bottom: solid 1px #336; clear: right;}
h3 { font-size: 14px; margin-top: 2em; color: #0A2D4C; }
h4 { font-size: 12px; margin-top: 2em; color: #4A6D8C; }
b { color: #4A6D8C; }
li { line-height: 1.2em; }
h1, h2 { text-align:center !important; }
h1 { margin-bottom:15px !important; }
h3, h4 { margin-top:8px ; margin-bottom:8px; }
table { border-collapse: collapse; margin:0; padding:0; width:100%; margin-bottom: 3px; }
td, th { border: 1px solid #CCC; padding:3px; }
th { background-color:#EEE; text-align:left; font-weight:normal; }
textarea { width: 90%; height: 100% }
</style>
</head>
<body>
<div style="max-width: 900px; margin: 0 auto;">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc">
<h1 style="text-align: center;">Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie robót i umieszczenie urządzeń/obiektu w pasie drogowym</h1>
<h2>NAGŁÓWEK</h2>
<table border="1px">
<tr><th>Miejsce składania:</th><th>Urząd Miejski w Szubinie, ul. Kcyńska 12, 89-200 Szubin</th></tr>
</table>
<xsl:for-each select="wnio:Podmiot">
<table>
<xsl:for-each select="wnio:OsobaFizyczna">
<tr><th colspan="6"><h4>Inwestor</h4></th> </tr>
<tr><th style="width:10%">Nazwisko</th><td style="width:25%"><xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/></td><th style="width:10%">Imię</th><td style="width:25%"><xsl:value-of select="oso:Imie"/></td></tr>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:OsobaNiefizyczna">
<tr><th colspan="6"><h4>Inwestor</h4></th> </tr>
<tr><th style="width:10%">Nazwa</th><td colspan="5" style="width:25%"><xsl:value-of select="inst:NazwaInstytucji"/></td></tr>
<tr><th style="width:10%">NIP</th><td style="width:25%"><xsl:value-of select="inst:NIP"/></td><th style="width:10%">REGON</th><td style="width:25%"><xsl:value-of select="inst:REGON"/></td><th style="width:10%">KRS</th><td><xsl:value-of select="inst:KRS"/></td></tr>
</xsl:for-each>
</table>
<xsl:for-each select="wnio:Adres">
<table>
<tr><th colspan="6"><h4>Adres</h4></th> </tr>
<tr><th>Kraj</th><td colspan="5"><xsl:value-of select="adr:Kraj"/></td></tr>
<tr><th>Województwo</th><td><xsl:value-of select="adr:Wojewodztwo"/> </td><th>Powiat</th><td><xsl:value-of select="adr:Powiat"/></td><th>Gmina</th><td><xsl:value-of select="adr:Gmina"/></td></tr>
<tr><th>Miejscowość</th><td><xsl:value-of select="adr:Miejscowosc"/></td><th>Kod pocztowy</th><td><xsl:value-of select="adr:KodPocztowy"/></td><th>Poczta</th> <td><xsl:value-of select="adr:Poczta"/></td> </tr>
<tr><th>Ulica</th> <td> <xsl:value-of select="adr:Ulica"/> </td><th>Nr domu</th> <td><xsl:value-of select="adr:Budynek"/></td><th>Nr lokalu</th> <td> <xsl:value-of select="adr:Lokal"/> </td> </tr>
<tr><th>Telefon</th> <td><xsl:value-of select="adr:Telefon"/> </td><th>E-mail</th> <td colspan="3"><xsl:value-of select="adr:Email"/></td></tr>
</table>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:AdresKorespondencyjny[@wystepuje='tak']">
<table>
<tr>
<th colspan="6">
<h4>Adres koresponencyjny inny niż powyższy <xsl:value-of select="wnio:Adres/@rodzaj"/>
<xsl:value-of select="wnio:AdresKorespondencyjny/@wystepuje"/>
</h4>
</th>
</tr>
<tr>
<th>Kraj</th>
<td colspan="5">
<xsl:value-of select="adr:Kraj"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="width:10%">Województwo</th>
<td style="width:27%">
<xsl:value-of select="adr:Wojewodztwo"/>
</td>
<th style="width:10%">Powiat</th>
<td>
<xsl:value-of select="adr:Powiat"/>
</td>
<th style="width:10%">Gmina</th>
<td>
<xsl:value-of select="adr:Gmina"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Miejscowość</th>
<td>
<xsl:value-of select="adr:Miejscowosc"/>
</td>
<th>Kod pocztowy</th>
<td>
<xsl:value-of select="adr:KodPocztowy"/>
</td>
<th>Poczta</th>
<td>
<xsl:value-of select="adr:Poczta"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Ulica</th>
<td>
<xsl:value-of select="adr:Ulica"/>
</td>
<th>Nr domu</th>
<td>
<xsl:value-of select="adr:Budynek"/>
</td>
<th>Nr lokalu</th>
<td>
<xsl:value-of select="adr:Lokal"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Telefon</th>
<td>
<xsl:value-of select="adr:Telefon"/>
</td>
<th>E-mail</th>
<td colspan="3">
<xsl:value-of select="adr:Email"/>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:Pelnomocnik[@wystepuje='tak']">
<table>
<tr>
<th colspan="6">
<h4>Pełnomocnik <xsl:value-of select="wnio:Pelnomocnik/@wystepuje"/> </h4>
</th>
</tr>
<tr>
<th style="width:10%">Imię</th>
<td style="width:27%;">
<xsl:value-of select="oso:Imie"/>
</td>
<th style="width:10%">Nazwisko</th>
<td>
<xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/>
</td>
<th style="width:10%">PESEL</th>
<td>
<xsl:value-of select="oso:PESEL"/>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
</xsl:for-each>
<h2>TREŚĆ FORMULARZA</h2>
<table>
<tr>
<th colspan="2"><h4>Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie odcinka pasa drogowego drogi gminnej nr <xsl:value-of select="wnio:NrDrogi"/>
</h4></th>
</tr>
<tr>
<td>
Nazwa drogi
</td>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:NazwaDrogi"/>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Cel zajęcia
</td>
<td>
<xsl:value-of select="wnio:WydanieZezwoleniaInput"/>
</td>
</tr>
</table>
<xsl:for-each select="wnio:Lokalizacja">
<table>
<tr>
<th style="width:15%;"><h4>Lokalizacja:</h4></th>
<th>Ulica</th><td><xsl:value-of select="wnio:Ulica"/></td>
<th>Miasto</th><td><xsl:value-of select="wnio:Miasto"/></td>
<th>Odcinek</th><td><xsl:value-of select="wnio:Odcinek"/></td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:Termin">
<table>
<tr>
<th style="width:15%;"><h4>Termin:</h4></th>
<th>Od dnia:</th>
<td><xsl:value-of select="wnio:OdDnia"/></td>
<th>Do dnia:</th>
<td><xsl:value-of select="wnio:DoDnia"/></td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:PowierzchniaZajeta">
<table>
<tr>
<th colspan="2"><h4>Zajmowana powierzchnia będzie wynosić <span style="font-size: x-small">(Teren zajęty obejmuje cały plac budowy, tj. miejsce wykupu, odkładu urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg.)</span></h4></th>
</tr>
<tr>
<th style="width:35%;">poza jezdnią (w chodniku poboczu, pasie zieleni)</th><td><xsl:value-of select="wnio:PozaJezdnia"/> m<sup>2</sup></td>
</tr>
<tr>
<th style="width:35%;">w jezdni przy zajęciu do 50% szer. jezdni</th><td><xsl:value-of select="wnio:JezdniaDo50"/> m<sup>2</sup></td>
</tr>
<tr>
<th style="width:35%;">w jezdni przy zajęciu powyżej 50% szer. jezdni i całkowitym zajęciu jezdni</th><td><xsl:value-of select="wnio:JezdniaPow50"/> m<sup>2</sup></td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:RzutPoziomy">
<table>
<tr>
<th colspan="6"><h4>Rzut poziomy wbudowywanego odcina wynosi</h4></th>
</tr>
<tr>
<th colspan="2" style="width:35%;">w obszarze zabudowanym</th><td colspan="4"><xsl:value-of select="wnio:Zabudowany"/> m<sup>2</sup></td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2" style="width:35%;">poza obszarem zabudowanym</th><td colspan="4"><xsl:value-of select="wnio:PozaZabudowanym"/> m<sup>2</sup></td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2" style="width:35%;">na obiekcie mostowym</th><td colspan="4"><xsl:value-of select="wnio:Most"/> m<sup>2</sup></td>
</tr>
<xsl:for-each select="wnio:Termin">
<tr>
<th colspan="2">Termin zajęcia na umieszczenie urządzenia/obiektu</th>
<th>Od dnia:</th>
<td><xsl:value-of select="wnio:OdDnia"/></td>
<th>Do dnia:</th>
<td><xsl:value-of select="wnio:DoDnia"/></td>
</tr>
</xsl:for-each>
<tr><th colspan="6">UWAGA: opłata uiszczana corocznie na podstawie ustawy z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (tj. Dz. U. z 2013r. poz. 268)</th></tr>
</table>
</xsl:for-each>
<table>
<tr>
<th><h4>Inwestor</h4></th><td><xsl:value-of select="wnio:Inwestor"/></td>
</tr>
<tr>
<th><h4>Wykonawca</h4></th><td><xsl:value-of select="wnio:Wykonawca"/></td>
</tr>
</table>
<xsl:for-each select="wnio:OsobaOdpowiedzialna">
<table>
<tr><th colspan="4"><h4>Osoba odpowiedzialna za teren zajęcia pasa drogowego:</h4></th></tr>
<tr>
<th>Imię:</th>
<td><xsl:value-of select="oso:Imie"/></td>
<th>Nazwisko:</th>
<td><xsl:value-of select="oso:Nazwisko"/></td>
</tr>
<tr>
<th>Adres:</th>
<td colspan="3"><xsl:value-of select="wnio:Adres"/></td>
</tr>
<tr>
<th>PESEL:</th>
<td colspan="3"><xsl:value-of select="oso:PESEL"/></td>
</tr>
<tr>
<th>Telefon:</th>
<td colspan="3"><xsl:value-of select="wnio:Telefon"/></td>
</tr>
<tr>
<th>NIP:</th>
<td colspan="3"><xsl:value-of select="oso:NIP"/></td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="str:Zalaczniki">
<table>
<tr>
<th colspan="2"><h4>Załączniki do wniosku:</h4></th>
</tr>
<tr>
<th>
Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego,
</th>
<td>
<xsl:for-each select="str:Zalacznik[@rodzajZalacznika='standardowy1']">
<xsl:value-of select="@nazwaPliku"/><br/>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych. Projekt organizacji ruchu związany z robotami powinien określać sposób zabezpieczenia tych robót zgodnie z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego</th>
<td>
<xsl:for-each select="str:Zalacznik[@rodzajZalacznika='standardowy2']">
<xsl:value-of select="@nazwaPliku"/><br/>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<th>W przypadku zajęcia pasa drogowego w celu prowadzenia robót do wniosku należy dołączyć dodatkowo:
ogólny plan orientacyjny w skali 1:10000 lub 1:25000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informację o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu,
oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej.
harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym, w przypadku etapowego prowadzenia robót. </th>
<td>
<xsl:for-each select="str:Zalacznik[@rodzajZalacznika='standardowy3']">
<xsl:value-of select="@nazwaPliku"/><br/>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Upoważnienie, pełnomocnictwo inwestora do podejmowania wszelkich czynności proceduralnych wymaganych w toku postępowania przed właściwymi organami administracji w sprawach uzyskania wnioskowanych decyzji, uzgodnień i zezwoleń oraz podpisywania, niezbędnych dla realizacji inwestycji (z dołączonym potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł)</th>
<td>
<xsl:for-each select="str:Zalacznik[@rodzajZalacznika='standardowy4']">
<xsl:value-of select="@nazwaPliku"/><br/>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
<h2>STOPKA</h2>
<xsl:if test="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Podmiot/wnio:Kontakt/@rodzaj!=''">
<table>
<tr>
<th colspan="6">
<h4>Wyrażam zgodę na kontakt: </h4>
</th>
</tr>
<xsl:for-each select="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:Podmiot/wnio:Kontakt">
<tr>
<td style="width:40%">
<xsl:value-of select="@rodzaj"/>
</td>
<td style="width:40%">
<xsl:value-of select="."/>
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
</table>
</xsl:if>
<xsl:for-each select="str:Zalaczniki">
<table>
<tr>
<th colspan="2">
<h4>Załączniki: </h4>
</th>
</tr>
<tr>
<th>Opis</th>
<th>Nazwa pliku</th>
</tr>
<xsl:for-each select="str:Zalacznik[@rodzajZalacznika='inny']">
<tr>
<td style="width:60%">
<xsl:value-of select="str:OpisZalacznika"/>
</td>
<td>
<xsl:value-of select="@nazwaPliku"/>
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
</table>
</xsl:for-each>
<table>
<tr><th><h4>Pouczenie:</h4></th></tr>
<tr><td><i>
Zgodnie z at. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) informuję, iż:
<li>Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Szubin, ul Kcyńska 12, 89-200 Szubin</li>
<li>Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu dopełnienia obowiązków okreśłonych w przepisach prawa,</li>
<li>Pani/Pana dane osobowe będą udostępnione podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa,</li>
<li>Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,</li>
<li>Podanie danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (Dz. U. z 2013r. poz. 267)</li>
</i></td></tr>
</table>
<table>
<tr>
<th colspan="2">
<h4>Dane składającego:</h4>
</th>
</tr>
<tr>
<th>Imię</th>
<td>
<xsl:value-of select="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/oso:Imie"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Nazwisko</th>
<td>
<xsl:value-of select="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/oso:Nazwisko"/>
</td>
</tr>
<tr>
<th>Data wypełnienia deklaracji</th>
<td>
<xsl:value-of select="/wnio:Dokument/wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataWypelnienia"/>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpisy_elektroniczne"/>
</div>
</body>
</html>
</xsl:template>
<xsl:template name="TypPodmiotu">
<xsl:param name="podmiot"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="$podmiot/@typPodmiotu='osoba_fizyczna'">osoba fizyczna</xsl:when>
<xsl:when test="$podmiot/@typPodmiotu='osoba_prawna'">osoba prawna</xsl:when>
<xsl:when test="$podmiot/@typPodmiotu='jednostka_organizacyjna'">jednostka organizacyjna nie mająca osobowiści prawnej</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$podmiot/wnio:Podmiot/@typPodmiotu"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<xsl:text> </xsl:text>
<xsl:value-of select="$podmiot/wnio:Podmiot/@typPodmiotu"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="TypSKladajacy">
<xsl:param name="wartosc"/>
<xsl:choose>
<xsl:when test="$wartosc/@typ=''">
<span style="color:red;">Nie wybrano formy władania</span>
</xsl:when>
<xsl:when test="$wartosc/@typ='1'">własność</xsl:when>
<xsl:when test="$wartosc/@typ='2'">współwłasność</xsl:when>
<xsl:when test="$wartosc/@typ='3'">użytkowanie wieczyste</xsl:when>
<xsl:when test="$wartosc/@typ='4'">współużytkowanie wieczyste</xsl:when>
<xsl:when test="$wartosc/@typ='5'">posiadanie zależne</xsl:when>
<xsl:when test="$wartosc/@typ='6'">współposiadanie zależne</xsl:when>
<xsl:when test="$wartosc/@typ='7'">posiadanie samoistne</xsl:when>
<xsl:when test="$wartosc/@typ='8'">współposiadanie samoistne</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:value-of select="$wartosc/wnio:Skladajacy/@typ"/>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<xsl:text> </xsl:text>
<xsl:value-of select="$wartosc/wnio:Skladajacy/@typ"/>
</xsl:template>
<xsl:template xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml" name="Podpisy_elektroniczne">
<h2>Podpisy elektroniczne</h2>
<table>
<tr>
<td>
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
</td>
</tr>
</table>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>