| ID | 2307 |
|---|---|
| Data | 2015-06-09 |
| Symbol | 2015/06/09/2307 |
| Instytucja | Urząd Miasta Chełmży |
| Nazwa | Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót |
| Czy Aktualny | 1 |
| Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t. j. z 2014r. poz. 1114) |
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2015/06/09/2307/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" version="1.0">
<xsl:template match="/">
<xsl:for-each select="wnio:Dokument">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head/>
<body>
<p style="text-align: right;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span>Miejscowość</span>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID0"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID1"/>
</xsl:if>
</span>
</p>
<p style="text-align: right;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"/>
</p>
<table align="right" border="0" style="width: 50%;">
<tbody>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID2"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p style="text-align: right;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"/>
</p>
<p style="text-align: right;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"/>
</p>
<p style="text-align: right;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"/>
</p>
<table align="center" border="0" cellpadding="4" style="width: 95%;">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<strong>W N I O S E K</strong>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<p style="text-align: center;">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<strong>Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie odcinka pasa drogowego w celu
prowadzenie robót w pasie drogi gminnej
</strong>
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;"/>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">1.Nazwa i
adres jednostki wnioskującej
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID3"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">2. Cel
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID4"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">3.
Lokalizacja
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID5"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">4.
Powierzchnia zajęcia pasa drogowego / jezdni,ciągu pieszego
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID6"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">5.
Powierzchnia zajęcia pasa drogowego / pozostałe elementy
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID7"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">6.
Szerokość zajęcia jezdni określona % w stosunku do całej jej szerokości
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID8"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">7. Termin
zajęcia pasa drogowego
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID9"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">8.
Inwestor:
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">a/ nazwa
jednostki
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID10"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">b/ adres
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID11"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">c/ telefon
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID12"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">9.
Wykonawca zakresu rzeczowego:
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">a/ nazwa
jednostki
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID13"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">b/ adres
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID14"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">c/ telefon
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID15"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">10.
Wykonawca projektu organizacji ruchu:
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">a/ nazwa
jednostki
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID16"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">b/ adres
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID17"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">c/ telefon
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID18"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">11.
Wykonawca robót drogowych
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">a/ nazwa
jednostki
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID19"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">b/ adres
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID20"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">c/ telefon
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID21"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">12. Osoba
odpowiedzialna za teren
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">a/ nazwisko
i imię
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID24"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">b/ urodzony
dnia
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID25"/>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">c/ telefon
służbowy
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID22"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
prywatny
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID23"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">d/ numer
dowodu osobistego
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID26"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">13. Osoba
odpowiedzialna za prawidłowe oznakowanie i zabezpieczenie terenu budowy:
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">a/ nazwisko
i imię
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID30"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">b/ urodzony
dnia
<xsl:if test="true()">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID31"/>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">c/
zamieszkały
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID32"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">d/ telefon
służbowy
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID27"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
prywatny
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID28"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">e/ numer
dowodu osobistego
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:if test="true()">
<span type="text">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID29"/>
</span>
</xsl:if>
</span>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
</tr>
<tr>
<td>
<p>
<span style="text-decoration: underline; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
Załączniki :
</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">1.
Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1 : 500, z zaznaczeniem
granic i poda -niem wymiarów planowanej powierzchni zajęcie pasa drogowego
</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">2.
Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa
na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje
wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych.
</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
3.Ogólny plan orientacyjny w skali 1: 10.000 lub 1: 25.000 z zaznaczeniem
zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informacje o sposobie zabezpieczenia
robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu.
</span>
</p>
<p>
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
4.Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu
umieszczanego w pasie drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych
robót właściwemu organowi administracji architektoniczno – budowlanej.
</span>
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID33">
<xsl:if test="true()">
<span style="font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: small;">
<span>
<label>
<span/>
</label>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ID34/../@nazwaPliku"/>
</span>
</span>
</xsl:if>
</xsl:for-each>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p/>
</body>
</html>
</xsl:for-each>
<xsl:call-template name="Podpis"/>
</xsl:template>
<xsl:template name="Podpis">
<div align="right" style="text-align: right;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<table style="float: right;">
<tr>
<td style="width: 340px;">
<h2 class="acc">Podpisy elektroniczne</h2>
<p align="center" style="text-align: center;font-size: 10px;font-family: Verdana;line-height: 20px;">
<xsl:choose>
<xsl:when test="string-length(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:SignatureValue) > 0">
<xsl:text>Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu</xsl:text>
<xsl:choose>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) > 1">
<br/>
<xsl:text>Daty złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']) = 1">
<br/>
<xsl:text>Data złożenia podpisu: </xsl:text>
<xsl:for-each select="//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime']">
<xsl:value-of select="."/>
</xsl:for-each>
</xsl:when>
<xsl:when test="0 >= count(//wnio:Dokument/ds:Signature/ds:Object/descendant::*[local-name() = 'SigningTime'])">
</xsl:when>
</xsl:choose>
</xsl:when>
<xsl:otherwise>
<xsl:text>Dokument nie zawiera podpisu</xsl:text>
</xsl:otherwise>
</xsl:choose>
<br/>
<span style="font-size: 7pt;font-weight: bold;">
Podpis elektroniczny
</span>
</p>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div style="clear: both;"/>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>