2238
| ID | 2238 |
|---|
| Data | 2015-05-13 |
|---|
| Symbol | 2015/05/13/2238 |
|---|
| Instytucja | Narodowy Fundusz Zdrowia |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie certyfikatu tymczasowo zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego dla pracownika (EKUZ) |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2014/1114/16b/1 | Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t. j. z 2014r. poz. 1114) |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:a="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2015/05/13/2238/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" version="1.0">
<xsl:template match="wnio:Dokument">
<html>
<head>
<title>Wniosek o wydanie certyfikatu tymczasowo zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego</title>
<style>
body, table {
font-family: Times New Roman;
font-size: 13px;
}
.center {
margin-left:auto;
margin-right:auto;
}
div.checkbox {
width: 12px;
height: 11px;
margin-top:1px;
margin-right:3px;
line-height: 11px;
display:inline-block;
border: 1.1pt solid #555555;
text-align: center;
vertical-align: text-top;
font-style:normal;
}
.nowrap { white-space:nowrap; }
ul { margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; }
sup { vertical-align: top; font-size: 9px; }
.label0
{
padding-top:1px;
padding-bottom:3px;
padding-right:5px;
display:inline-block;
}
.value0
{
padding-top:3px;
padding-bottom:0px;
display:inline-block;
text-transform:uppercase;
}
.label1
{
padding-top:1px;
padding-bottom:3px;
display:block;
}
.value1
{
display: block;
padding-top:0px;
padding-bottom:2px;
text-transform:uppercase;
}
table.noborderbottom, table.allborders
{
width: 90%;
margin-left:auto;
margin-right:auto;
border-collapse: collapse;
}
table.noborderbottom tr td, table.noborderbottom tr th
{
vertical-align:top;
border-top:1.1pt solid black;
border-left:1.1pt solid black;
border-right:1.1pt solid black;
border-bottom:none;
}
table.noborderbottom tr td
{
padding: 2px 5px 2px 5px;
}
table.noborderbottom tr th
{
text-align:left;
font-weight:bold;
background-color: #E6E6E6;
padding: 4px 5px 3px 10px;
}
table.allborders tr td
{
border:1.1pt solid black;
padding: 2px 5px 2px 5px;
}
table.noborder, table.noborder tr td, table.noborder tr th { border: none; padding: 0px 5px 0px 0px; }
</style>
</head>
<body>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" style="margin-left:auto;margin-right:auto;margin-bottom:2px;width:90%;">
<tr>
<td valign="top">
<img alt="" src="data:image/gif;base64,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"/>
</td>
<td width="90%">
</td>
<td colspan="2" valign="top" align="left">
<span class="nowrap">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/>
</span>
<br/>
<span class="nowrap">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/>
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/>
<xsl:if test="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Lokal!=''">
lok. <xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</xsl:if>
</span>
<br/>
<span class="nowrap">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td/>
<td colspan="2" style="text-align: center;font-weight:bold; vertical-align:bottom;">
<b>
WNIOSEK<br/> o wydanie Certyfikatu tymczasowo zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) ze względu na uzyskanie rzeczowych świadczeń zdrowotnych w okresie poprzedzającym złożenie wniosku
</b>
</td>
<td width="10%">
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
1. Dane osoby, której ma być wydany certyfikat:
</th>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td width="35%" style="padding-bottom:0px;">
<span class="label1">1.1 PESEL:</span>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" class="noborderbottom center" width="90%">
<tr>
<xsl:variable name="pstr1" select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:IdOsoby/oso:PESEL"/>
<xsl:for-each select="(//*)[position() <= string-length($pstr1)]">
<td align="center" valign="middle" style="padding:2px">
<xsl:value-of select="substring($pstr1,position(),1)"/>
</td>
</xsl:for-each>
</tr>
</table>
</td>
<td width="17%">
<span class="label1">1.2 Data urodzenia:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DanePodmiotu/wnio:DataUrodzenia"/>
</span>
</td>
<td width="48%">
<span class="label1">1.3 Imię (imiona):</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Imie"/>
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:ImieDrugie"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td>
<span class="label1">1.4 Nazwisko:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Nazwisko"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td>
<span class="label1">1.5 Adres zamieszkania (podać adres zamieszkania zgodny z adresem podanym w zgłoszeniu do ubezpieczenia do NFZ):</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td width="64%">
<span class="label1">1.5.1 Ulica:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</td>
<td width="17%">
<span class="label1">1.5.2 Nr domu:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
</td>
<td width="17%">
<span class="label1">1.5.3 Nr lokalu:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td width="25%">
<span class="label1">1.5.4 Kod pocztowy:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</td>
<td width="30%">
<span class="label1">1.5.5 Miejscowość / Poczta:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</td>
<td width="25%">
<span class="label1">1.5.7 Gmina:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Gmina"/>
</span>
</td>
<td width="20%">
<span class="label1">1.5.8 Państwo:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DanePodmiotu/wnio:NazwaKraju"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td width="40%">
<span class="label1">1.6 Telefon kontaktowy:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DanePodmiotu/wnio:Telefon"/>
</span>
</td>
<td>
<span class="label1">1.7 E-mail:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DanePodmiotu/wnio:Email"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
2. Status ubezpieczenia w Polsce w okresie ważności wnioskowanego Certyfikatu:
</th>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td>
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:StatusUbezpieczenia='OsobaUbezpieczona'">X</xsl:if>
</div>
osoba ubezpieczona<sup>1</sup>
</td>
<td>
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:StatusUbezpieczenia='CzlonekRodzinyOsobyUbezpieczonej'">X</xsl:if>
</div>
członek rodziny osoby ubezpieczonej
</td>
<td>
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:StatusUbezpieczenia='OsobaNieubezpieczona'">X</xsl:if>
</div>
osoba nieubezpieczona posiadająca prawo do świadczeń<sup>2</sup>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
3. Cel pobytu w państwie w którym udzielone zostały świadczenia:
</th>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td>
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelPobytu/wnio:Cel='Turystyczny'">X</xsl:if>
</div>
turystyczny
</td>
<td>
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelPobytu/wnio:Cel='Zarobkowy'">X</xsl:if>
</div>
zarobkowy<sup>3</sup>
</td>
<td>
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelPobytu/wnio:Cel='StudiaNauka'">X</xsl:if>
</div>
studia / nauka
</td>
<td>
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelPobytu/wnio:Cel='UzyskanieLeczenia'">X</xsl:if>
</div>
uzyskanie leczenia
</td>
<td>
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelPobytu/wnio:Cel='Inny'">X</xsl:if>
</div>
inny (np. zmiana miejsca zamieszkania)
<span class="value1">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelPobytu/wnio:Cel='Inny'">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelPobytu/wnio:Inny"/>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th width="50%">
4. Państwo UE/EFTA w którym udzielono świadczeń:
</th>
<td>
<span class="value0">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:PanstwoUdzieleniaSwiadczen/wnio:Panstwo[wnio:Wybrane = 'Tak']">
<span style="white-space:nowrap">
<xsl:value-of select="wnio:Nazwa"/>
</span>
<xsl:if test="position() != last()">, </xsl:if>
</xsl:for-each>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th width="70%">
5. Okres na który Certyfikat ma zostać wydany (tożsamy z okresem udzielonych świadczeń):
</th>
<td>
<span class="label1">
5.1 Od:
<span class="nowrap">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OkresWydaniaCertyfikatu/wnio:Od"/>
</span>
</span>
</td>
<td>
<span class="label1">
5.2 Do:
<span class="nowrap">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:OkresWydaniaCertyfikatu/wnio:Do"/>
</span>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
6. Sposób odbioru Certyfikatu:
</th>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td colspan="2" width="70%">
<span class="label0">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:TypOdbioru='Osobiscie'">
6.1 Osobiście / <s>Za pośrednictwem osoby upoważnionej (należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ze zdjęciem):</s>
</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:TypOdbioru='Posrednictwo'">
6.1 <s>Osobiście</s> / Za pośrednictwem osoby upoważnionej (należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ze zdjęciem):
</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:TypOdbioru='Poczta'">
6.1 <s>Osobiście / Za pośrednictwem osoby upoważnionej (należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ze zdjęciem):</s>
</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:TypOdbioru='Faks'">
6.1 <s>Osobiście / Za pośrednictwem osoby upoważnionej (należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ze zdjęciem):</s>
</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:TypOdbioru='Email'">
6.1 <s>Osobiście / Za pośrednictwem osoby upoważnionej (należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ze zdjęciem):</s>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td rowspan="3" width="30%" valign="top">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:TypOdbioru='Poczta'">X</xsl:if>
</div>
proszę przesłać pocztą na wskazany adres:
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:TypOdbioru='Poczta'">
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:Adresat/oso:Imie"/>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:Adresat/oso:ImieDrugie"/>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:Adresat/oso:Nazwisko"/>
</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:Adresat/adr:Adres/adr:Ulica"/>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:Adresat/adr:Adres/adr:Budynek"/>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:Adresat/adr:Adres/adr:Lokal!=''">
lok. <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:Adresat/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</xsl:if>
</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:Adresat/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:Adresat/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:TypOdbioru='Osobiscie'">X</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:TypOdbioru='Posrednictwo'">X</xsl:if>
</div>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:TypOdbioru='Osobiscie'">
w <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:OddzialNfz"/>
</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:TypOdbioru='Posrednictwo'">
w <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:OddzialNfz"/>
</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:TypOdbioru='Poczta'">
w .................... Oddziale Wojewódzkim NFZ
</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:TypOdbioru='Faks'">
w .................... Oddziale Wojewódzkim NFZ
</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:TypOdbioru='Email'">
w .................... Oddziale Wojewódzkim NFZ
</xsl:if>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="35%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:TypOdbioru='Faks'">X</xsl:if>
</div>
proszę przesłać faksem na nr:
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:TypOdbioru='Faks'">
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:NumerFaksu"/>
</span>
</xsl:if>
</td>
<td>
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:TypOdbioru='Email'">X</xsl:if>
</div>
odesłać mailem:
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:TypOdbioru='Email'">
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruCertyfikatu/wnio:Email"/>
</span>
</xsl:if>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
7. Dodatkowe informacje:
</th>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td style="height:60px;padding-left:5px;vertical-align:top">
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DodatkoweInformacje"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
8. Załączniki:
</th>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td>
<table class="noborder">
<xsl:if test="count(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/*[local-name()='Zalaczniki']/*)=0">
<tr>
<td>
</td>
</tr>
</xsl:if>
<xsl:variable name="upPlik" select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZalaczonePliki/wnio:Upowaznienie"/>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/*[local-name()='Zalaczniki']/*[@nazwaPliku=$upPlik]">
<tr>
<td width="2%">
1.
</td>
<td>
Upoważnienie:
<xsl:value-of select="@nazwaPliku"/> (<xsl:value-of select="ceiling(string-length(str:DaneZalacznika)*3 div 4096)"/>kB)
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/*[local-name()='Zalaczniki']/*[@nazwaPliku!=$upPlik]">
<tr>
<td width="2%">
<xsl:if test="$upPlik!=''">
<xsl:value-of select="position()+1"/>.
</xsl:if>
<xsl:if test="$upPlik=''">
<xsl:value-of select="position()"/>.
</xsl:if>
</td>
<td>
<xsl:value-of select="@nazwaPliku"/> (<xsl:value-of select="ceiling(string-length(str:DaneZalacznika)*3 div 4096)"/>kB)
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
9. Informacje o podpisie:
</th>
</tr>
</table>
<table class="allborders">
<tr>
<td>
<span>
<xsl:if test="ds:Signature/ds:SignatureValue and ds:Signature/ds:Object/*[local-name()='QualifyingProperties']/*[local-name()='SignedProperties']/*[local-name()='SignedSignatureProperties']/*[local-name()='SigningTime']">
Dokument został podpisany elektronicznie, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu.
Data złożenia podpisu: <xsl:value-of select="ds:Signature/ds:Object/*[local-name()='QualifyingProperties']/*[local-name()='SignedProperties']/*[local-name()='SignedSignatureProperties']/*[local-name()='SigningTime']"/>
</xsl:if>
<xsl:if test="not(ds:Signature/ds:SignatureValue) or not(ds:Signature/ds:Object/*[local-name()='QualifyingProperties']/*[local-name()='SignedProperties']/*[local-name()='SignedSignatureProperties']/*[local-name()='SigningTime'])">
<span style="color:red">Dokument nie został podpisany elektronicznie.</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<div class="center" style="width:90%;page-break-before: always">
<i>
<br/>
<br/>
<b>
Oświadczam, że:
</b>
<ul>
<li>
jestem świadomy odpowiedzialności finansowej wynikającej z nieuprawnionego posługiwania się Certyfikatem tymczasowo zastępującym EKUZ zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027 z późn. zm.)
</li>
<li>
jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego.
</li>
<li>
wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
</li>
<li>
w okresie na jaki ma zostać wystawiony Certyfikat nie jestem / nie byłem objęty ubezpieczeniem zdrowotnym w innym niż Polska państwie członkowskim UE/EFTA.
</li>
</ul>
<p>
wyrażam zgodę na przesłanie Certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ za pośrednictwem faksu lub maila (w przypadku wyboru takiej opcji).
</p>
<p style="text-align:right">
<table style="font-style:italic;display: inline;">
<tr>
<td align="center" style="white-space:nowrap">
Wysłano przez ePUAP, <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataWypelnieniaWniosku"/>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" style="border-top:1px dotted black;white-space:nowrap">
Podpis i data
</td>
</tr>
</table>
</p>
<br/>
<p>
<b>Odebrałem</b> (podpis) <b>dnia</b> - wypełnić wyłącznie w przypadku osobistego odbioru w OW NFZ
</p>
<div style="font-size:11px">
<sup>1</sup> Osoba objęta obowiązkowym lub dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ, np. pracownik, emeryt, osoba bezrobotna, osoba prowadząca działalność gospodarczą, rolnik itd.
<br/>
<sup>2</sup> Osoba, o której mowa w art. 2 ust. 1 pkt. 2-4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027 z późn. zm.)
<br/>
<sup>3</sup> W przypadku, gdy cel wyjazdu miał charakter zarobkowy, wnioskodawca musi mieć potwierdzoną właściwość polskiego ustawodawstwa przez ZUS na druku A1 (E101)
<br/>
<sup>4</sup> W przypadku, gdy wniosek składa osoba upoważniona, niezbędne jest załączenie upoważnienia.
<br/>
<sup>5</sup> Certyfikat może zostać wysłany na adres zamieszkania lub pobytu wyłącznie w przypadku, gdy wniosek został podpisany czytelnym podpisem i zawiera wszelkie dane pozwalające na identyfikację wnioskodawcy. W pozostałych przypadkach możliwy jest wyłącznie odbiór osobisty.
</div>
</i>
</div>
</body>
</html>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>