2232
| ID | 2232 |
|---|
| Data | 2015-05-12 |
|---|
| Symbol | 2015/05/12/2232 |
|---|
| Instytucja | Narodowy Fundusz Zdrowia |
|---|
| Nazwa | Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dla osób wskazanych w art. 2 ust. 1, pkt 2-4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych |
|---|
| Czy Aktualny | 1 |
|---|
Ustawy (1)
| URI://Dziennik_Ustaw/2014/1114/16b/1 | Art. 16b ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t. j. z 2014r. poz. 1114) |
|---|
Pliki
Styl
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?><xsl:stylesheet xmlns:xsl="http://www.w3.org/1999/XSL/Transform" xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/" xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#" xmlns:inst="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/" xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/" xmlns:oso="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/" xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:a="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/" xmlns:wnio="http://crd.gov.pl/wzor/2015/05/12/2232/" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema" version="1.0">
<xsl:template match="wnio:Dokument">
<html>
<head>
<title>Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego</title>
<style>
body, table {
font-family: Times New Roman;
font-size: 13px;
}
.center {
margin-left:auto;
margin-right:auto;
}
div.checkbox {
width: 12px;
height: 11px;
margin-top:1px;
margin-right:3px;
line-height: 11px;
display:inline-block;
border: 1.1pt solid #555555;
text-align: center;
vertical-align: text-top;
font-style:normal;
}
.nowrap { white-space:nowrap; }
ul { margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; }
sup { vertical-align: top; font-size: 9px; }
.label0
{
padding-top:1px;
padding-bottom:3px;
padding-right:5px;
display:inline-block;
}
.value0
{
padding-top:3px;
padding-bottom:0px;
display:inline-block;
text-transform:uppercase;
}
.label1
{
padding-top:1px;
padding-bottom:3px;
display:block;
}
.value1
{
display: block;
padding-top:0px;
padding-bottom:2px;
text-transform:uppercase;
}
table.noborderbottom, table.allborders
{
width: 90%;
margin-left:auto;
margin-right:auto;
border-collapse: collapse;
}
table.noborderbottom tr td, table.noborderbottom tr th
{
vertical-align:top;
border-top:1.1pt solid black;
border-left:1.1pt solid black;
border-right:1.1pt solid black;
border-bottom:none;
}
table.noborderbottom tr td
{
padding: 2px 5px 2px 5px;
}
table.noborderbottom tr th
{
text-align:left;
font-weight:bold;
background-color: #E6E6E6;
padding: 4px 5px 3px 10px;
}
table.allborders tr td
{
border:1.1pt solid black;
padding: 2px 5px 2px 5px;
}
table.noborder, table.noborder tr td, table.noborder tr th { border: none; padding: 0px 5px 0px 0px; }
</style>
</head>
<body>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" style="margin-left:auto;margin-right:auto;margin-bottom:2px;width:90%;">
<tr>
<td valign="top">
<img alt="" src="data:image/gif;base64,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"/>
</td>
<td align="center" width="90%">
</td>
<td colspan="2">
<span class="nowrap">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/inst:NazwaInstytucji"/>
</span>
<br/>
<span class="nowrap">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Ulica"/>
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Budynek"/>
<xsl:if test="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Lokal!=''">
lok. <xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</xsl:if>
</span>
<br/>
<span class="nowrap">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Adresaci/meta:Podmiot/inst:Instytucja/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
</td>
<td colspan="2" style="text-align: center;font-weight:bold;">
<br/>
WNIOSEK O WYDANIE EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO<br/>
dla osób wskazanych w art. 2 ust. 1, pkt 2-4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (<i style="font-weight:normal">Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz.1027 z późn. zm</i>)
</td>
<td width="10%">
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
1. DANE OSOBY WYJEŻDŻAJĄCEJ:
</th>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td width="40%" style="padding-bottom:0px;">
<span class="label1">1.1 PESEL:</span>
<table cellpadding="0" cellspacing="0" border="0" class="noborderbottom center" width="90%">
<tr>
<xsl:variable name="pstr1" select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:IdOsoby/oso:PESEL"/>
<xsl:for-each select="(//*)[position() <= string-length($pstr1)]">
<td align="center" valign="middle" style="padding:2px;">
<xsl:value-of select="substring($pstr1,position(),1)"/>
</td>
</xsl:for-each>
</tr>
</table>
</td>
<td width="15%">
<span class="label1">1.2 Data urodzenia:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneOsobyWyjezdzajacej/wnio:DataUrodzenia"/>
</span>
</td>
<td width="45%">
<span class="label1">1.3 Imię (imiona):</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Imie"/>
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:ImieDrugie"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td>
<span class="label1">1.4 Nazwisko:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/oso:Nazwisko"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td>
<span class="label1">1.5 Adres zamieszkania:</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td width="40%">
<span class="label1">1.5.1 Ulica:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Ulica"/>
</span>
</td>
<td>
<span class="label1">1.5.2 Nr domu:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Budynek"/>
</span>
</td>
<td>
<span class="label1">1.5.3 Nr lokalu:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td width="30%">
<span class="label1">1.5.4 Gmina:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Gmina"/>
</span>
</td>
<td width="30%">
<span class="label1">1.5.5 Kod pocztowy:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
</span>
</td>
<td>
<span class="label1">1.5.6 Miejscowość / Poczta:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:DaneDokumentu/str:Nadawcy/meta:Podmiot/oso:Osoba/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td width="30%">
<span class="label1">1.5.7 Państwo:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneOsobyWyjezdzajacej/wnio:NazwaKraju"/>
</span>
</td>
<td width="30%">
<span class="label1">1.5.8 Ewentualny telefon kontaktowy:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneOsobyWyjezdzajacej/wnio:Telefon"/>
</span>
</td>
<td>
<span class="label1">1.5.9 E-mail:</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DaneOsobyWyjezdzajacej/wnio:Email"/>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
2. TYTUŁ DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA:
</th>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td>
<table class="noborder" width="100%">
<tr>
<td width="1%" valign="top">
2.1.
</td>
<td>
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulDoUbezpieczeniaZdrowotnego='OsobyObjeteDecyzja'">X</xsl:if>
</div>
<b>Art. 2 ust. 1 pkt 2</b> <i>ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej</i> - <b>osoby objęte decyzją wójta</b> (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzającą to prawo.
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td width="50%">
<table class="noborder" width="100%">
<tr>
<td width="1%" valign="top">
2.2
</td>
<td>
<b>Art. 2 ust. 1 pkt 3 lit. a i b</b> <i>ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej</i>:
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborder" width="100%">
<tr>
<td width="1%" valign="top" style="padding-right:3px">2.2.1</td>
<td>
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulDoUbezpieczeniaZdrowotnego='Nieubezpieczone1'">X</xsl:if>
</div>
Nieubezpieczone osoby które nie ukończyły 18 roku życia i posiadają polskie obywatelstwo (lit. a),
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" style="padding-right:3px">2.2.2</td>
<td>
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulDoUbezpieczeniaZdrowotnego='Nieubezpieczone2'">X</xsl:if>
</div>
Nieubezpieczone osoby które nie ukończyły 18 roku życia, posiadają miejsce zamieszkania na terytorium RP które uzyskały status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy (lit. b)
</td>
</tr>
</table>
</td>
<td width="50%">
<table class="noborder" width="100%">
<tr>
<td width="1%" valign="top">
2.3
</td>
<td>
<b>Art. 2 ust. 1 pkt. 4 lit. a i b</b> <i>ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej</i>:
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborder" width="100%">
<tr>
<td width="1%" valign="top" style="padding-right:3px">2.3.1</td>
<td>
Nieubezpieczone kobiety posiadające obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP w okresie:
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborder" width="100%">
<tr>
<td align="center" width="50%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulDoUbezpieczeniaZdrowotnego='Nieubezpieczone3'">X</xsl:if>
</div>
ciąży i porodu
</td>
<td align="center" width="50%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulDoUbezpieczeniaZdrowotnego='Nieubezpieczone4'">X</xsl:if>
</div>
połogu
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborder" width="100%">
<tr>
<td width="1%" valign="top" style="padding-right:3px">2.3.2</td>
<td>
Nieubezpieczone kobiety posiadające status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy oraz miejsce zamieszkania na terytorium RP w okresie:
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborder" width="100%">
<tr>
<td align="center" width="50%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulDoUbezpieczeniaZdrowotnego='Nieubezpieczone5'">X</xsl:if>
</div>
ciąży i porodu
</td>
<td align="center" width="50%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:TytulDoUbezpieczeniaZdrowotnego='Nieubezpieczone6'">X</xsl:if>
</div>
połogu
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
3. CEL WYJAZDU:
</th>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td>
<table class="noborder" width="100%">
<tr>
<td width="1%">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelWyjazdu/wnio:Cel='PobytCzasowy'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>Pobyt czasowy w innym państwie UE/EFTA (wyjazd turystyczny);</td>
</tr>
<tr>
<td>
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelWyjazdu/wnio:Cel='SzkolaInnePanstwo'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>Uczęszczanie do szkoły podstawowej, gimnazjum lub szkoły średniej w innym państwie UE/EFTA;</td>
</tr>
<tr>
<td>
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelWyjazdu/wnio:Cel='Inne'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>
Inne: <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:CelWyjazdu/wnio:Inne"/>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
4. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYJAZDU:
</th>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td width="40%">
<span class="label0">4.1 Państwo /(-a): </span>
<span class="value0">
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InformacjeOWyjezdzie/wnio:Panstwa/wnio:Panstwo[wnio:Wybrane = 'Tak']">
<span style="white-space:nowrap">
<xsl:value-of select="wnio:Nazwa"/>
</span>
<xsl:if test="position() != last()">, </xsl:if>
</xsl:for-each>
</span>
</td>
<td>
<span class="label0">
4.2 Wnioskowany okres na jaki ma być wydana karta:
<span class="nowrap">
od <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InformacjeOWyjezdzie/wnio:DataOd"/>
</span>
<span class="nowrap">
do <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:InformacjeOWyjezdzie/wnio:DataDo"/>.
</span>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
5. SPOSÓB ODBIORU EKUZ:
</th>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td colspan="2" width="70%">
<span class="label0">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:TypOdbioru='Osobiscie'">
5.1 Osobiście / <s>Za pośrednictwem osoby upoważnionej (należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ze zdjęciem):</s>
</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:TypOdbioru='Posrednictwo'">
5.1 <s>Osobiście</s> / Za pośrednictwem osoby upoważnionej (należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ze zdjęciem):
</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:TypOdbioru='Poczta'">
5.1 <s>Osobiście / Za pośrednictwem osoby upoważnionej (należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ze zdjęciem):</s>
</xsl:if>
</span>
</td>
<td rowspan="2" width="30%" valign="top">
<table class="noborder" width="100%">
<tr>
<td width="1%" valign="top">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:TypOdbioru='Poczta'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>
Pocztą na adres <sup>1)</sup>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:TypOdbioru='Poczta'">
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:Osoba/oso:Imie"/>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:Osoba/oso:ImieDrugie"/>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:Osoba/oso:Nazwisko"/>
</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:Osoba/adr:Adres/adr:Ulica"/>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:Osoba/adr:Adres/adr:Budynek"/>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:Osoba/adr:Adres/adr:Lokal!=''">
lok. <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:Osoba/adr:Adres/adr:Lokal"/>
</xsl:if>
</span>
<span class="value1">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:Osoba/adr:Adres/adr:KodPocztowy"/>
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:Osoba/adr:Adres/adr:Miejscowosc"/>
</span>
</xsl:if>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<table class="noborder" width="100%">
<tr>
<td width="1%" valign="top">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:TypOdbioru='Osobiscie'">X</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:TypOdbioru='Posrednictwo'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:TypOdbioru='Osobiscie'">
w <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:OddzialNfz"/>
</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:TypOdbioru='Posrednictwo'">
w <xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:OddzialNfz"/>
</xsl:if>
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:TypOdbioru='Poczta'">
w .................... Oddziale Wojewódzkim NFZ
</xsl:if>
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
6. ZAŁĄCZNIKI:
</th>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<td>
<table class="noborder">
<xsl:if test="count(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/*[local-name()='Zalaczniki']/*)=0">
<tr>
<td>
</td>
</tr>
</xsl:if>
<xsl:variable name="upPlik" select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:ZalaczonePliki/wnio:Upowaznienie"/>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/*[local-name()='Zalaczniki']/*[@nazwaPliku=$upPlik]">
<tr>
<td width="2%">
1.
</td>
<td>
Upoważnienie:
<xsl:value-of select="@nazwaPliku"/> (<xsl:value-of select="ceiling(string-length(str:DaneZalacznika)*3 div 4096)"/>kB)
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
<xsl:for-each select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/*[local-name()='Zalaczniki']/*[@nazwaPliku!=$upPlik]">
<tr>
<td width="2%">
<xsl:if test="$upPlik!=''">
<xsl:value-of select="position()+1"/>.
</xsl:if>
<xsl:if test="$upPlik=''">
<xsl:value-of select="position()"/>.
</xsl:if>
</td>
<td>
<xsl:value-of select="@nazwaPliku"/> (<xsl:value-of select="ceiling(string-length(str:DaneZalacznika)*3 div 4096)"/>kB)
</td>
</tr>
</xsl:for-each>
</table>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborderbottom">
<tr>
<th>
7. INFORMACJE O PODPISIE:
</th>
</tr>
</table>
<table class="allborders">
<tr>
<td>
<span>
<xsl:if test="ds:Signature/ds:SignatureValue and ds:Signature/ds:Object/*[local-name()='QualifyingProperties']/*[local-name()='SignedProperties']/*[local-name()='SignedSignatureProperties']/*[local-name()='SigningTime']">
Dokument został podpisany elektronicznie, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu.
Data złożenia podpisu: <xsl:value-of select="ds:Signature/ds:Object/*[local-name()='QualifyingProperties']/*[local-name()='SignedProperties']/*[local-name()='SignedSignatureProperties']/*[local-name()='SigningTime']"/>
</xsl:if>
<xsl:if test="not(ds:Signature/ds:SignatureValue) or not(ds:Signature/ds:Object/*[local-name()='QualifyingProperties']/*[local-name()='SignedProperties']/*[local-name()='SignedSignatureProperties']/*[local-name()='SigningTime'])">
<span style="color:red">Dokument nie został podpisany elektronicznie.</span>
</xsl:if>
</span>
</td>
</tr>
</table>
<table class="noborder center" width="90%" style="font-style:italic">
<tr>
<td>Proszę o załączenie informacji dotyczącej systemu opieki zdrowotnej w państwie mojego pobytu:</td>
<td align="right">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:ProsbaOZalaczenieInformacjiSystemuOpiekiZdrowotnej='Tak'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td align="left">Tak</td>
<td align="right">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:SposobOdbioruEkuz/wnio:ProsbaOZalaczenieInformacjiSystemuOpiekiZdrowotnej='Nie'">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td align="left">Nie</td>
</tr>
</table>
<table class="noborder center" width="90%" style="font-style:italic">
<tr>
<td colspan="2">
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
Oświadczam, iż zostałem poinformowany / zapoznałem się (załącznik nr 1) z zasadami w sprawie utraty uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej dla posiadacza Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego oraz o odpowiedzialności finansowej wynikającej z nieuprawnionego posługiwania się EKUZ zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027 z późn. zm.)
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Zostałem uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego.
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">Oświadczam iż nie podlegam ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym państwie UE/EFTA. </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left" width="25%">
<table width="50%" style="font-style:italic">
<tr>
<td align="center" style="white-space:nowrap">
<xsl:value-of select="wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/wnio:DataWypelnieniaWniosku"/>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" style="border-top:1px dotted black">
Data
</td>
</tr>
</table>
</td>
<td align="right">
<table width="60%" style="font-style:italic">
<tr>
<td align="center">
Wysłano przez ePUAP
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center" style="border-top:1px dotted black;white-space:nowrap">
Podpis osoby wnioskującej lub opiekuna prawnego
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<sup>1) </sup>EKUZ może być wysłana na wskazany adres tylko w przypadku, gdy złożony wniosek zawiera podpis oraz wszelkie dane pozwalające na identyfikację osoby.
</td>
</tr>
</table>
<br/>
<br/>
<div class="noborder center" style="width:90%;page-break-before: always">
<table class="noborder center" width="100%" style="font-weight:bold">
<tr>
<td align="left">EKUZ odebrałem/łam w dniu</td>
<td align="right">Podpis </td>
</tr>
</table>
<br/>
<p style="text-align:center; font-size:14px">
<b>DODATKOWE INFORMACJE:</b>
</p>
<p style="text-align:justify;font-size:14px">
<b>Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinien być złożony w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia właściwym ze względu na zadeklarowany we wniosku adres zamieszkania osoby wnioskującej.</b>
</p>
<p style="text-align:justify;font-size:14px">
<b>Jeśli osoba wnioskująca wyjeżdża na pobyt czasowy do innego państwa UE/EFTA (np. wyjazd turystyczny, wizyta u rodziny), wnioskodawca zobowiązany jest okazać przy wniosku następujące dokumenty potwierdzające prawo danej osoby do uzyskania EKUZ:</b>
</p>
<p style="text-align:justify;">
<ol>
<li style="text-align:justify;">
<b>osoby objęte decyzją wójta (burmistrza, prezydenta)</b> gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy (pkt. 2.1) – zobowiązane są przedłożyć ww. decyzję;
</li>
<li style="text-align:justify;">
<b>nieubezpieczone kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu</b> posiadające obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP (pkt. 2.3.1) – zobowiązane są przedłożyć:
<ul>
<li style="text-align:justify;">
dokument stwierdzający tożsamość i zamieszkanie na terytorium RP;
</li>
<li style="text-align:justify;">
zaświadczenie lekarza (z datą nie wcześniejszą niż 30 dni przed złożeniem wniosku) i/lub kartę przebiegu ciąży - w trakcie ciąży lub skrócony odpis aktu urodzenia dziecka w trakcie połogu;
</li>
</ul>
</li>
<li style="text-align:justify;">
<b>nieubezpieczone kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu</b> posiadające status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy oraz miejsce zamieszkania na terytorium RP (pkt. 2.3.2) – zobowiązane są przedłożyć:
<ul>
<li style="text-align:justify;">
dokument potwierdzający uprawnienie oraz zamieszkanie na terytorium RP;
</li>
<li style="text-align:justify;">
zaświadczenie lekarza (z datą nie wcześniejszą niż 30 dni przed złożeniem wniosku) i/lub kartę przebiegu ciąży - w trakcie ciąży lub skrócony odpis aktu urodzenia dziecka w trakcie połogu;
</li>
</ul>
</li>
<li style="text-align:justify;">
<b>nieubezpieczone osoby, które nie ukończyły 18 roku życia i posiadają obywatelstwo polskie</b> (pkt. 2.2.1) – zobowiązane są przedłożyć:
<ul>
<li style="text-align:justify;">
dokument potwierdzający tożsamość i posiadanie obywatelstwa polskiego;
</li>
</ul>
</li>
<li style="text-align:justify;">
<b>nieubezpieczone osoby, które nie ukończyły 18 roku życia</b>, posiadają miejsce zamieszkania na terytorium RP oraz status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy oraz miejsce zamieszkania na terytorium RP (pkt. 2.2.2) – zobowiązane są przedłożyć:
<ul>
<li style="text-align:justify;">
dokument potwierdzający uprawnienie oraz zamieszkanie na terytorium RP.
</li>
</ul>
</li>
</ol>
</p>
<p style="text-align:justify;">
EKUZ dla osób wskazanych w pkt. 2-5 może być wydana wyłącznie w przypadku, gdy osoby te nie mogą być zgłoszone do ubezpieczenia jako członek rodziny, przez uprawnione do tego osoby posiadające ubezpieczenie zdrowotne w NFZ.
</p>
<p style="text-align:center; font-size:14px;">
<b>UWAGA</b>
</p>
<p style="text-align:justify;">
<b>
Podjęcie pracy w innym państwie UE/EFTA co do zasady skutkuje utratą prawa do korzystania z EKUZ wydanej przez NFZ. NFZ nie będzie pokrywał kosztów leczenia związanego z wypadkiem przy pracy w przypadku, gdy za cel wyjazdu posiadacz karty wskazał wyjazd turystyczny.
<br/>
<br/>
NFZ uprawniony jest do dochodzenia zwrotu wszelkich kosztów poniesionych świadczeń rzeczowych od osób, które posługiwały się EKUZ pomimo utraty tytułu do ubezpieczenia w NFZ.
</b>
</p>
<br/>
<br/>
<br/>
<br/>
<div style="text-align:center;">
<i>Adnotacje Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia</i>
</div>
<br/>
<br/>
<br/>
Do wniosku
<br/>
<br/>
<table class="noborder center" width="100%">
<tr>
<td align="right" width="5%" valign="top">
<div class="checkbox">
<xsl:if test="count(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/*[local-name()='Zalaczniki']/*) > 0">X</xsl:if>
</div>
</td>
<td valign="top" class="nowrap">
załączono ilość załączników:
<span style="border-bottom: 1px dotted black; padding:0px 10px;">
<xsl:value-of select="count(wnio:TrescDokumentu/wnio:Wartosc/*[local-name()='Zalaczniki']/*)"/>
</span>
</td>
<td align="right" width="25%" valign="top">
<div class="checkbox">
</div>
</td>
<td width="35%" valign="top">okazano dokumenty potrzebne do wydania EKUZ</td>
</tr>
<tr>
<td>
</td>
<td> </td>
<td>
</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="right" width="5%" valign="top">
<div class="checkbox">
</div>
</td>
<td valign="top">Potwierdzam przyjęcie kompletu wymaganych dokumentów</td>
<td align="right" width="25%" valign="top">
<div class="checkbox">
</div>
</td>
<td width="35%" valign="top">Stwierdzam brak następujących dokumentów :</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
</td>
<td style="border-bottom: 1px dotted #000000"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
</td>
<td style="border-bottom: 1px dotted #000000"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
</td>
<td style="border-bottom: 1px dotted #000000"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
</td>
<td style="border-bottom: 1px dotted #000000"> </td>
</tr>
<tr>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
</td>
<td>(podpis pracownika OW NFZ);</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
</tr>
</table>
</div>
<div class="noborder center" style="width:90%;page-break-before: always">
<p style="text-align:right">
<b>Załącznik nr 1 do wniosku EKUZ</b>
</p>
<p style="text-align:center;font-size:14px">
<b>
INFORMACJA W SPRAWIE UTRATY UPRAWNIEŃ DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ<br/> DLA POSIADACZY EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
</b>
</p>
<br/>
<p style="text-indent:5%; text-align:justify;">
<b>Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ), potwierdza prawo</b> do korzystania na koszt NFZ z niezbędnych świadczeń zdrowotnych w czasie pobytu na terenie innego państwa UE/EFTA (z wyjątkiem tzw. kosztów własnych pacjenta, o ile zostały przewidziane w ustawodawstwie państwa pobytu). Zgodnie z przepisami z zakresu koordynacji systemów ochrony zdrowia w poszczególnych państwach UE/EFTA (rozporządzenie nr 883/2004 i 987/09), EKUZ może zostać wydana wyłącznie tym osobom, które posiadają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z ustawodawstwem jednego z państw UE/EFTA. Ważność tego dokumentu wygasa zawsze z chwilą utraty tego uprawnienia.
</p>
<p style="text-indent:5%; text-align:justify;">
W odniesieniu do Polski oznacza to, że EKUZ może być wydana osobom ubezpieczonym w Narodowym Funduszu Zdrowia lub też osobom wskazanym w art. 2 ust. 1, pkt. 2-3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 164 poz.1027 z późn. zm.) i <b>zachowuje ważność do momentu określonego w niej</b>, jako data końcowa ważności karty, <b>chyba, że w czasie, w którym była ważna dana osoba utraciła prawo do świadczeń na koszt NFZ.</b> W takiej sytuacji EKUZ traci ważność w tym samym dniu, co utrata tego prawa.
</p>
<p style="text-align:justify;">
<b>W związku z tym, Narodowy Fundusz Zdrowia podejmie wszelkie przewidziane prawem kroki w celu odzyskania poniesionych nienależnie kosztów leczenia od osoby, która skorzystała z opieki zdrowotnej na podstawie EKUZ, po utracie statusu osoby ubezpieczonej.</b>
</p>
<p style="text-align:justify;">
<b>Ponadto, od momentu podjęcia pracy lub działalności w innym państwie UE/EFTA przestaje Pan/ Pani podlegać ustawodawstwu polskiemu i podlega ustawodawstwu państwa wykonywania pracy.</b>
</p>
<p style="text-align:justify;">
<b>Prawo do rzeczowych świadczeń zdrowotnych na koszt NFZ osób</b> wskazanych w art. 2 ust. 1, pkt. 2-4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 164 poz.1027 z późn. zm.) <b>wygasa</b>:
<ol>
<li style="text-align:justify;">
z dniem wskazanym w decyzji wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy;
</li>
<li style="text-align:justify;">
z dniem zakończenia okresu połogu;
</li>
<li style="text-align:justify;">
w przypadku, gdy wnioskodawca nie spełnia wymogów niezbędnych do wydania karty dla „nieubezpieczonych kobiet w ciąży..”
</li>
<li style="text-align:justify;">
z dniem ukończenia 18 roku życia.
</li>
</ol>
</p>
</div>
</body>
</html>
</xsl:template>
</xsl:stylesheet>